1.5. Формирование проблемы в процессе проверки страховой документации из филиалов медицинской организации

Необходимо провести анализ проблемного параметра – уменьшение общего времени проверки страховой документации. Для выявления проблемных параметров в этом процессе между филиалами учреждения изучим алгоритм работы сотрудника, который участвует в данном процессе.

Медицинская организация имеет отдельного сотрудника для работы со страховой документацией. Он занимается: сверкой документов с документами страховой, проверкой кодов лекарств и услуг, сверкой их количества. Также он выполняет написание отчетов об ошибках в документации и направляет их на исправление или уточнение. В конце он пишет отчет о проделанной работе и количестве ошибок в страховой документации в филиале организации.

Время этого сотрудника на работу с документацией складывается из таких параметров.

• – время на сбор всех документов из архива филиалов медицинских учреждений;

• – время на проверку с первого по n документа;

• – время на отправку неверных документов обратно в филиал учреждения;

• – время на написание отчета об ошибках с первого по n документ;

• – время на проверку откорректированных документов;

• – время на отчет обо всех ошибках в страховых документах у медицинской организации;

• – время на анализ оказанных услуг и количества ошибок.

Изучив все время процесса работы со страховой документации, рассмотрим процесс сбора и проверки страховых документов из филиалов медицинских учреждений.

Рассмотрим сценарий данного процесса, т.е. работу сотрудника со страховыми документами из медицинских организаций (смотреть на рис 1.5).

Данный сценарий позволяет лучше ориентироваться в процессе работы сотрудника со страховыми документами с филиалами медицинских учреждений.

Рис. 1.5. Сценарий деятельности работы сотрудника со страховыми документами

1.6. Построение математической модели оценки временных затрат на процесс проверки страховой документации

Изучив алгоритм работы сотрудника по работе с документацией, выяснилось, что процесс «сбора и проверки страховой документации» это проблемный параметр, который возможно отнимает много времени. Этот параметр влияет на прибыль предприятия и необходимо рассмотреть параметры, которые составляют данный процесс.

Рис. 1.6. Классификация параметров влияющих на проверку документации

Качественный параметр «Корректность» несет на себе основную нагрузку на сотрудника по проверке документации и косвенно влияет на прибыль организации. Рассмотрим процедуру проверки страхового документа данным сотрудником.

При улучшении корректности заполнения страховой документации - отдел по работе со страховыми документами будет уделять меньше времени на проверку шифров и названий, что напрямую должно увеличить количество документов, которые могут проверить сотрудники медицинской организации по работе с документацией.

Рис. 1.7. Процедура проверки страховых документов

Теперь необходимо рассмотреть количественный параметр «Время проверки», т.к. это основной параметр, который влияет на процесс проверки документации.

В рамках исследуемого объекта необходимо рассмотреть принцип работы данных сотрудников, с точки зрения временных затрат на выполнение работы по сбору, проверке, рассылке страховых документов. Для наглядного представления используем модель теории сетей Петри [7].

Сети Петри – инструмент для исследования систем. В настоящее время сети Петри применяются в основном для моделирования. Обычно исследование проводиться, и изучается не непосредственно, а косвенно – используя модель. Используя созданную модель системы можно получить новые сведенья о ней, безопасно, дешевле, чем проводя эксперименты и анализ над реальной системой. В основном модели используют математическую основу. Моделирование в сетях Петри осуществляется на событийном уровне. В этих сетях определяется то, какие действия будут происходить в системе после выполнения каких-то действий. Благодаря этому в сетях Петри описывается поведение системы.

Рис. 1.8. Сеть Петри отображающая оценку временных затрат на процесс проверки страховой документации

P = {P1,P2,P3,P4,P5,P6,P7}- это множество состояний, описание которых представлено ниже.

• P0 – заполнение и передача документации медицинским сотрудником (Ответственным за этот процесс);

• Р1.1 – приезд сотрудника по страховой документации в 1-ое медицинское учреждение;

• Р2.1 – запрос сотрудника по страховой документации у медицинского сотрудника страховых документов;

• Р1.2 – приезд сотрудника по страховой документации во 2-ое медицинское учреждение;

• …

• Р3 – сбор документов сотрудником по страховой документации по всем филиалам медицинской организации;

• Р4 – проверка документов сотрудником по страховой документации;

• Р5 – рассылка ошибочных страховых документов в филиалы медицинской организации на исправления;

• Р6 – написание отчетов по ошибкам в страховых документах;

• Р7 – анализ выданных лекарств, услуг и количество допустимых ошибок.

Для переходов у нас назначены временные показатели, которые помогают наглядно показать временные затраты на процесс проверки документации.

t общ. = {t1 – 30 мин.; t2 – 5 мин.; t3 – 1 час.; t4 – 2 час.; t5 – 1 часа.; t6 – 2,5 час.; t7 – 45 мин.}

t общ. = 30 мин. +5 мин. +60 мин. +120 мин. +60 мин. +150 мин. +45 мин =470/60 = 7,83 часов

t общ. – примерное время процесса на проверку страховых документов из одного филиала медицинского учреждения.

Рассчитаем время, которое должны тратить сотрудники по страховой документации (6 человек) на проверку всей страховой документации от 4 филиалов.

tа. = (470 мин. * 4)/6 = 314/60 = 5,2 час.

Значит, все организации сотрудники по страховой документации обрабатывают за 5,2 часа.

Улучшив данную процедуру и автоматизировав процесс проверки документации, мы сможем рассчитывать на уменьшение времени на процесс сбора и проверки страховых документов из филиалов медицинского учреждения, что непосредственно повлияет на прибыль организации.