§ 2. Нерелевантные врачебные ошибки

Согласно наиболее распространенной в доктрине позиции, ошибка, исключающая виновность деяния, может иметь место лишь когда она является «существенной» и имеет «извинительный» характер. «Извинительная» (в терминологии рядя авторов – «добросовестная») ошибка означает, что лицо при самом внимательном и добросовестном отношении к делу не могло избежать этой ошибки и что, следовательно, эта ошибка не может быть поставлена ему в вину.[71]

Существует объективный и субъективный критерий «извинительной» ошибки: она имеет место, если субъект не был обязан или не мог сознавать ошибочности своего представления о свойствах совершаемого деяния. При этом условии ошибка порождает ситуацию субъективного случая и исключает уголовную ответственность субъекта (нет признака виновности – нет преступления). Следовательно, в данном случае ошибка влечет за собой невиновное причинение вреда (специалисты в области медицинского права предпочитают употреблять термин «неблагоприятный исход»[72]) – в дальнейшем такую ошибку мы будем называть нерелевантной.

Итак, по своей юридической природе нерелевантная врачебная ошибка является видом невиновного причинения вреда.

Субъект нерелевантной врачебной ошибки тот же, что и при релевантной, – медицинский работник, однако для признания ошибки нерелевантной должен быть установлен хотя бы один из альтернативных факторов:

1. Отсутствие у медицинского работника реальной возможности оказать надлежащую медицинскую помощь, адекватную фактическим обстоятельствам. По данным опроса медицинских работников, такая ошибка чаще всего связана с недостаточным техническим обеспечением медицинской помощи.

2. Избран апробированный (официально рекомендованный) вариант медицинской помощи, не давший ожидаемого положительного результата в конкретном случае.

Юридическим основанием исключения уголовной ответственности при нерелевантной врачебной ошибке является отсутствие неосторожного (небрежного или легкомысленного) отношения медицинского работника к последствиям в виде причинения вреда жизни или здоровью пациента.

Проиллюстрируем наши рассуждения о нерелевантной врачебной ошибке примером из судебной практики.

С. обратилась в суд, указывая, что 31 марта 2001 г. по предварительной договоренности с Т., врачом травматологического отделения Городской больницы скорой медицинской помощи № 2 г. Омска – ее мужу была проведена операция. В ходе проведения операции и дачи наркоза у больного появились синюшная окраска кожи и слизистых оболочек ввиду кислородного голодания, которое не было своевременно замечено. Врачи оказались не готовыми купировать кислородное голодание, т.к. в операционной отсутствовали приборы для наблюдения за больным, не было систем, ни катетеров, за которыми медсестра должна была пойти в наркозную комнату. Длительное кислородное голодание организма привело к гибели коры полушарий головного мозга. Возникло коматозное состояние, длившееся полтора года, не выходя из которого 2 сентября 2002 г. муж С. скончался.

По заявлению С., 31 октября 2001 г. прокуратурой Октябрьского района г. Омска было возбуждено уголовное дело. В ходе проверки выполнялись первичная, дополнительная и повторная судебно-медицинская экспертиза, результаты которых стали основанием для прекращения уголовного дела, т.к. в действиях врачей отсутствовали признаки преступления, о чем вынесено постановление следователя прокуратуры от 19 мая 2003 г.

Согласно выводам, содержащимся в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы дела № 203 к развитию гипоксической гипоксии привели анатомо-физиологические особенности организма С., не учтенные при выборе вида наркоза. Избранный вид наркоза не предотвратил развитие гипоксии, а примененные во время клинической смерти и в пост реанимационном периоде медицинские мероприятия, способствовали удлинению времени кислородного голодания и не пресекли гибель коры головного мозга. Из данного заключения видно, что и безошибочное оказание медицинской помощи во время клинической смерти полностью не исключало возникновение наступивших последствий.

Таким образом, поскольку гипоксия у С. не явилась следствием ошибок при даче наркоза, а связана с особенностями организма больного, то поэтому она не квалифицируется как причинившая вред здоровью.

Из п. 12 заключения повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 21 от 28 апреля 2003 г. видно, что наиболее вероятной причиной остановки сердца, при наркозе является индивидуальная чувствительность больного к фторотану, приведшая к депрессии миокарда (сердечной мышцы) и остановке сердца. На это указывает факт развития гипоксии у С. в начальной стадии наркоза. Западение языка наступает при глубоком наркозе фторотаном, когда происходит расслабление мускулатуры. Поэтому нет оснований полагать, что в конкретном случае имело место западение языка.

Из п. 14 вышеназванного заключения эксперта видно, что после глубокой постгипоксической энцефалопатии (5-10 минут отсутствия сердечной деятельности), приведшей к гибели клеток коры головного мозга, в постреанимационном периоде обследования и лечения больного С. проводилось на современном уровне, по общепринятым положениям, адекватно характеру и тяжести патологического процесса.

Оценив представленные доказательства, суд пришел к выводу, что смерть С. не явилась прямым следствием ошибок врачей при даче наркоза, а связана с особенностями организма больного и не квалифицируется как причинившая вред. При этом суд учел, что С. дал свое согласие на проведение операции, предупреждался о возможных негативных последствий применения наркоза, о чем свидетельствует заполненная форма «согласие пациента» т.е. его согласие на оперативное вмешательство.[73]

В судебной практике встречаются случаи, когда причиной совершения медиком нерелевантной медицинской ошибки становится поведение самого пациента. Наиболее часто это происходит ввиду того, что пациент скрывает от врача те сведения, которые необходимы для избрания правильного метода и способа оказания медицинской помощи из-за боязни отказа в госпитализации, проведения операции и т.п. естественно, что подобного рода поведение пациента (в последствии – потерпевшего) «извиняет» медицинского работника только в том случае, когда на нем не лежит правовой обязанности поверить сведения, сообщаемые ему пациентом.

Например, хирург городской больницы М. был осужден за неосторожное причинение смерти пациентке в результате оперативного вмешательства. Пострадавшая имела индивидуальную непереносимость к антибиотикам, но, боясь, что врач откажется делать операцию, скрыла этот факт, удалив с титульного листа амбулаторной карты отметку об указанной особенности своего организма. Принимая во внимание заявление больной, что она хорошо переносит все лекарства, врач при операции ввел ей антибиотики, отчего та скончалась на операционном столе. По заключению прокуратуры приговор был отменен кассационной инстанцией, и дело прекращено за отсутствием в действиях М. состава преступления.[74]

Подчеркнем – данное решение вынесено судом около двадцати лет назад. В настоящее время «вера на слово» пациенту вряд ли является достаточным основанием для признания ошибки медработника нерелевантной. Как известно, «доверяй – но проверяй», тем более, что средства диагностики и оказания медицинской помощи за прошедший период шагнули далеко вперед. Поэтому сейчас ссылка врача на утверждение пациента не может считаться сама по себе достаточным основанием для исключения уголовной ответственности[75] по причине нерелевантности допущенной ошибки.

Однако, исходя из фактических обстоятельств, иногда невозможно проверить слова нуждающегося (в силу разного рода экстремальных обстоятельств и т.п.) – в данном случае у врача отсутствуют основания не доверять пациенту, и введение последним медработника в добросовестное заблуждение является фактическим основанием признания ошибки нерелевантной и, соответственно, исключения признака виновности в причинении врачом вреда жизни и здоровью пациента.

* * *

Содержание и юридическая природа двух видов невиновного причинения вреда, определенных в ч. 1 и ч. 2 ст. 28 УК РФ, различна. По сути дела законодатель в части первой определяет субъективно невиновное причинение вреда, а в части второй – объективно невиновное.

Полагаем, что врач может допустить нерелевантную ошибку в силу своего особого психофизиологического состояния – когда, в силу экстремальной ситуации или нервно-психических перегрузок, он ставит неправильный диагноз, избирает ошибочный метод лечения и пр.

В отличии от положений ч. 1 ст. 28 УК РФ, в ч. 2 ст. 28 УК РФ причинение вреда признается невиновным не из-за отсутствия интеллектуального или волевого момента вины, а вследствие объективной невозможности предотвратить наступление общественно опасных последствий, возможность наступления которых лицом безусловно осознается (мы говорим о безусловном осознании возможности, исходя из буквального понимания текста ч. 2 ст. 28 УК РФ). Определяющим критерием невиновного причинения вреда по психофизиологическому основанию, предусмотренному ч. 2 ст. 28 УК РФ, является объективный критерий, критерий, характерный только для данного правового явления, - обязательное наличие экстремальных условий или нервно-психических перегрузок. Без экстремальных условий или нервно-психических перегрузок особенности психофизиологических качеств вменяемого лица в конкретной ситуации не имеют, по сути дела, никакого значения. И экстремальные условия, и нервно-психические перегрузки должны быть реальными и объективными.[76]

В литературе последнего времени предложено несколько определений экстремальной ситуации и нервно-психических перегрузок как основания невиновного причинения вреда по смыслу ч. 2 ст. 28 УК РФ.

В целом экстремальные условия понимаются как неожиданно возникшая или изменившаяся ситуация, к которой лицо не готово и по своим психофизиологическим качествам неспособно принять адекватное решение и найти способ предотвращения вредных последствий; условия, которые выходят за рамки обычных, либо такое усложнение обстановки, которое требует особого внимания и немедленного реагирования. В свою очередь, под нервно-психическими перегрузками прелагается считать особое состояние организма человека (например, при переутомлении, стрессовом состоянии, вызванном полученным известием, острой реакции, подавляющей интеллект и волю, на поведение других лиц и т.д.)[77]

Полагаем, что виновность медицинского работника в наступлении неблагоприятных последствий при допущенной нерелевантной ошибке в данном случае должна исключаться по следующим соображениям. Медицинский работник, совершая ошибку, предвидит возможность наступления общественно опасных последствий своих действий. Однако ошибочное действие совершается в условиях, созданных помимо его воли, и субъект не может предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям ситуации.

Примерами возможных нерелевантных ошибок, основанных на несоответствии психофизиологических качеств медработника условиям экстремальной ситуации или нервно-психической перегрузки, могут быть диагностические и лечебные ошибки, совершенные в обстановке вооруженного конфликта, при оказании медицинской помощи на поле боя или в условиях полевого госпиталя, а также в обстановке стихийного бедствия. Действительно, вряд ли кто может гарантировать даже первоклассному медику стопроцентный успех в подобного рода случаях, когда число нуждающихся в неотложной помощи может исчисляться сотнями на одного врача. Прибавим к этому и психофизиологического состояние самого медицинского работника.

За примерами таких возможных ошибок далеко ходить не надо – достаточно вспомнить деятельность медиков в районах вооруженных конфликтов на Северном Кавказе, когда от совершения ошибки не застрахован никто – и именно в силу экстремального характера окружающей ситуации (обстановка боевых действий).

Следует отметить еще одно обстоятельство. В сферу действия ч. 2 ст. 28 УК РФ должны попадать ситуации, признаваемые экспертами-психологами сложными, в которых характеристики психофизиологических качеств медицинского работника оказались недостаточными для предотвращения последствий ошибки.

Итак, нерелевантный характер врачебной ошибки, имеющей в своей основе невиновное причинение вреда по психофизиологическому основанию, наличествует при совокупности трех составляющих:

1) ситуация является экстремальными условиями, или в данной ситуации лицо испытывает нервно-психические перегрузки;

2) ситуация создана другими лицами или силами природы;

3) психофизиологические качества лица (их количественные или качественные показатели) не соответствуют требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам.

Сказанное еще раз свидетельствует о желательности заимствования зарубежного опыта квалификации врачебных ошибок, связанного с первоочередным учетом обстоятельств, связанных с личностью и качествами, физическим и психическим состоянием самого медицинского работника.