2. Лечение ран (физическая антисептика)

К способам механического воздействия на микробов, попавших в рану относятся:

- удаление из раны инфицированных инородных тел;

- иссечение инфицированных, поврежденных или нежизнеспособных тканей в момент первичной хирургической обработки раны;

- прочие случаи удаления из раны мертвых тканей, являющихся питательной средой для микроорганизмов (некрэктомия);

- вскрытие гнойников, рассечение гнойных затеков при развившемся воспалительном процессе в ране;

- использование механического свойства перекиси водорода (образование пены) для промывания раны;

- обработку раны пульсирующей струей антисептика;

- вакуумная обработка ран.

К относительно новым методам антисептического воздействия на рану, преимущественно механического действия можно отнести обработку раны пульсирующей струей антисептика, при которой легко удаляются некротизированные отторгающиеся ткани, гной и мелкие инородные тела. Данный метод был предложен в середине 80-х годов академиком М.И.Кузиным и проф.Б.М.Костюченком. Его широкое внедрение сдерживается, в основном, отсутствием соответствующей аппаратуры.

Значительно снизить бактериальную загрязненность раны позволяет метод вакуумной обработки ран. С помощью специального аппарата в рану одновременно подается раствор антисептика и его отсасывание со значительным разряжением. Наконечник аппарата перемещается по всей площади раны. Обработка продолжается до появления капиллярного кровотечения из стенок раны.

Физическая антисептика подразумевает использование разнообразных физических факторов либо прямо уничтожающих микробные клетки, но незначительно или на ограниченном участке повреждающих ткани организма (высокая температура, некоторые виды электромагнитного излучения), либо создающих неблагоприятные условия для развития микробов и уменьшающие количество скапливающихся в ране токсинов и продуктов распада тканей.

К методам физической антисептики относятся:

- дренирование ран;

- использование осмотически активных препаратов;

- поверхностная сорбция (вульносорбция);

- электрокоагуляция (диатермия);

- ультрафиолетового облучения (УФО);

- низкочастотный ультразвук;

- лазерный скальпель;

- плазменный скальпель;

- электрофорез антибиотиков;

- УВЧ;

- низкоэнергетический лазер;

- противовоспалительные дозы рентгентерапии;

- экстракорпоральная детоксикация.

Одним из старейших способов физической антисептики является дренирование раны. Устройство для дренирования получило название дренажа. Конструкции их могут быть разнообразны.

Капиллярные дренажи основаны на свойстве жидкости активно подниматься по узкой трубке со смачиваемой стенкой (вспомните курс физики). Простейшим капиллярным дренажем является резиновая полоска, введенная в рану. Между стенкой раны и полоской резины, прилегающей к ней получается капилляр.

Трубчатые дренажи представляют собой эластичные трубки, изготовленные из резины или различных видов медицинских пластмасс. Жидкость течет по трубке подчиняясь закону всемирного тяготения - только сверху вниз, поэтому трубчатый дренаж должен быть установлен в самой нижней (сливной) точке раны. Если это невозможно, то трубка подсоединяется к отсасывающему устройству (аспирационный дренаж, вакуумный дренаж).

В последние 10-15 лет широкое распространение получили промывные (проточные, ирригационно-аспирационные) дренажи, представляющие собой систему из двух или более трубок, введенных в герметичную полость. По одной из них в полость подается раствор антисептика, по другой - раствор оттекает. При использовании этого способа дренирования наряду с физическим, используются также механический (промывание) и химический (воздействие растворенного антисептика) факторы.

Использование осмотически активных препаратов для дренирования ран основано на том, что повязка, пропитанная веществом с высоким осмотическим давлением, активно впитывает в себя раневое отделяемое, осмотическое давление которого примерно равно таковому плазмы крови.

Как вариант дренирования ран можно так же рассматривать поверхностную сорбцию. Это мероприятие, сходное по механизму действия с использованием осмотически активных препаратов, заключается в том, что в рану вводятся материалы, обладающие сорбционными свойствами. Чаще всего используется активированный уголь, который помещается в рану в мешочках из марли.

Одним из старейших методов физической антисептики является применение ультрафиолетового облучения(УФО). Осуществляемое с помощью специальной лампы мощностью 60-100 Вт, направляемой на рану с расстояния 1-1.5 м, УФО вызывает образование в жидких средах перекисей, действующих как окислители, чем и определяется его бактерицидное действие. Кроме того, под действием УФО происходит расширение капилляров, улучшается микроциркуляция, активируются факторы местного иммунитета, что обуславливает непрямое (опосредованное) антисептическое действие.

Среди разнообразных физических факторов антисептического действия наиболее мощным является низкочастотный ультразвук. Создаваемые специальным аппаратом и распространяющиеся в жидкой среде колебания частотой 26-26.5 кГц при мощности 0,5-0,8 Вт/кв.см вызывают явление резонанса оболочек микробных клеток, которые при этом разрушаются. Данный эффект получил название кавитации. Кроме того, под воздействием низкочастотный ультразвука происходит гидролиз с образованием активных радикалов Н+ОН-, что блокирует окислительно-восстановительные реакции в уцелевших микробных клетках. Помимо этого необходимо отметить, что ультразвук способствует проникновению в стенку раны антисептиков, растворенных в звукопроводящей среде (фонофорез).

Выраженным антисептическим действием обладает луч лазерного скальпеля- высокоэнергетического углекислотного лазера. Его бактерицидное действие имеет два компонента: во-первых, при контакте с тканью при мощности 30-100 Вт/кв.см происходит нагрев до 4.000-6.000°С, за счет чего выжигаются и "выпариваются" некротизированные и инфицированные ткани и, естественно, гибнут микробы; во-вторых, излучение углекислотного лазера происходит в ультрафиолетовой части спектра. Антисептическое действие ультрафиолета рассматривалось нами выше.

К способам физической антисептики может так же быть отнесен электрофорез антибиотиков. Большинство антибиотиков в виде лекарственных форм являются солями неорганических и органических кислот. В растворах они образуют ионы, которые могут переноситься гальваническим током. Чаще всего используют прямой электрофорез: на рану накладывают повязку, пропитанную раствором антибиотика, а затем, на влажную повязку - электрод. Реже (по показаниям) используют непрямой электрофорез: антибиотик вводят в полость или инфильтрируют им ткани рядом с воспалительным очагом, а электроды располагают на коже так, чтобы ток проходил сначала через область расположения антибиотика, а затем - через очаг воспаления.

Токи ультравысокой частоты(УВЧ), которые начали использоваться в качестве лечебного фактора в 40-х годах, до сих пор являются одним из наиболее часто применяющихся видов физиотерапевтического воздействия. Под их действием расширяются сосуды микроциркуляторного русла, уменьшаются отеки и воспалительная инфильтрация, уменьшается боль. Прямого бактерицидного действия они не оказывают.