Основные направления терапевтического воздействия на этапах патогенеза коматозных состояний у инфекционных больных

Патогенетические этапы коматозных состояний	Варианты нарушений	Основные направления терапевтического воздействия
Повреждение гемато-энцефалического барьера (ГЭБ) или нарушение его проницаемости	нарушение проницаемости (изменение осмолярности плазмы, нарушение кислотно-основного и водно-электролитного балансов, нарушение венозного оттока, повышение АД)	нормализация осмолярности, кислотно-основного и водно-электролитного балансов, микроциркуляции и артериальной гипертензии, применение пентамина
	повреждение морфологических элементов ГЭБ	активная детоксикация на основе форсированного диуреза, массивная антибактериальная терапия
Энергетический дефицит и нарушение метаболизма нейронов	нарушение глиальной транспортной системы, токсическое воздействие, рассогласованность системы нейрон-невроглия, нарушение водного баланса и “набухание” клеток, внутриклеточный ацидоз	коррекция калиевого баланса, глюкозо-калий-инсулиновая терапия, аминокислотные коктейли, анестезиологическая защита мозга, умеренная дегидратация, активная детоксикация на основе форсированного диуреза, коррекция внутриклеточного ацидоза, гипербарическая оксигенация, краниоцеребральная гипотермия, применение левулезы
Нарушение медиаторного обмена, блокада передачи импульсов в синапсах	аминокислотный дисбаланс, ложные нейротрансмиттеры, нарушение прямого и обратного аксотоков	введение или ингибирование предшественников медиаторов, гемодиализ через полиакрилнитриловые мембраны, L-ДОФА, аминокислотные коктейли, панагин, глутаминовая кислота, лекарственные формы медиаторов

Лечение онгм

Мероприятия	I степень	II степень	III степень
Режим	отделение реанимации и интенсивной терапии
Лечение основного инфекционного заболевания	антибактериальная терапия (антибактериальные препараты в/в)
Дегидратационная терапия	лазикс 0,5-1,0 мг/кг массы тела (повторно – через 8-12 часов) или форсированный диурез (20% маннитол 1,0-1,5 г/кг массы тела в сутки; 10% раствор альбумина 100 мл; лазикс 40-80 мг в/в)	лазикс 0,5-1,0 мг/кг массы тела (повторно – через 8-12 часов) или форсированный диурез (20% маннитол 1,0-1,5 г/кг массы тела в сутки; 10% раствор альбумина 100 мл; лазикс 40-80 мг в/в)	лазикс 0,5-1,0 мг/кг массы тела (повторно – через 8-12 часов) или форсированный диурез (20% маннитол 1,0-1,5 г/кг массы тела в сутки; 10% раствор альбумина 100 мл; лазикс 40-80 мг в/в)
Кортикостероиды (в/в)	дексаметазон 0,2-0,3 мг/кг массы тела в сутки или преднизолон 1-2 мг/кг массы тела в сутки	дексаметазон 0,5 мг/кг массы тела в сутки или преднизолон 3-4 мг/кг массы тела в сутки	дексаметазон 0,5 мг/кг массы тела в сутки или преднизолон 3-4 мг/кг массы тела в сутки
Оксигенотерапия	ингаляционная	ингаляционная, ИВЛ	ИВЛ
Инфузионная терапия
препараты	коллоидные растворы (альбумин, плазма, реополиглюкин), и кристаллоиды (глюкозо-калиевая смесь, “Квартасоль”, раствор Рингера) в отношении 1:3, раствор гидроксиэтилированного крахмала 20 мл/кг массы тела в сутки (вводить в течение 3 часов), индуктол, реформан	коллоидные растворы (альбумин, плазма, реополиглюкин) и кристаллоиды (глюкозо-калиевая смесь, “Квартасоль”, раствор Рингера) в отношении 1:3, раствор гидроксиэтилированного крахмала 20 мл/кг массы тела в сутки (вводить в течение 3 часов), индуктол, реформан	коллоидные растворы (альбумин, плазма, реополиглюкин) и кристаллоиды (глюкозо-калиевая смесь, “Квартасоль”, раствор Рингера) в отношении 1:3, раствор гидроксиэтилированного крахмала 20 мл/кг массы тела в сутки (вводить в течение 3 часов), индуктол, реформан
режим инфузии	изоволемический (гематокрит – N)	изоволемический (гематокрит, ОЦК, ЦВД – N)	изоволемический (ОЦК- и ЦВД-контроль)
общее количество жидкости	детям – 70-100 мл/кг массы тела в сутки, взрослым – 2,0-2,5 л в сутки	детям – 70-100 мл/кг массы тела в сутки, взрослым – 2,5-3,0 л в сутки	детям – 70-100 мл/кг массы тела в сутки, взрослым – 2,0-3,0 л в сутки
путь введения	через рот – 50%, в/в – 50%	через зонд – 50%, в/в – 50%	через зонд – 50%, в/в – 50%
Купирование психомоторного возбуждения	диазепам 0,5%-2,0 в/м; дроперидол 0,25%-2,0-5,0 в/в; ГОМК 20%-10,0-20,0 в 100-150 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в-капельно (медленно!)
Противосудорожная терапия	фенобарбитал, седуксен, ГОМК	фенобарбитал, седуксен, ГОМК; при отсутствии эффекта – гексенал, тиопентал натрия, пропофол	фенобарбитал, седуксен, ГОМК; при отсутствии эффекта – гексенал, тиопентал натрия, пропофол
Люмбальная пункция	при поступлении медленно выводить жидкость	медленно выводить жидкость; при гипотензии – эндолюмбально ввести 2-20 мл физиологического раствора, опустить головной конец после пункции	после проведения реанимационных мероприятий жидкость выводить очень медленно, 2-3 мл
Коррекция КОС и электролитного дисбаланса	“Квартасоль”, поляризующая смесь	“Квартасоль”, поляризующая смесь, 4-5% раствор бикарбоната натрия 50-100 мл или 3,66% раствор трисамина (при массе тела 60 кг – 500 мл/час, только с 14 лет)	“Квартасоль”, поляризующая смесь, 4-5% раствор бикарбоната натрия 100-200 мл или 3,66% раствор трисамина (при массе тела 60 кг – 500 мл/час, только с 14 лет)
Коррекция артериальной гипертензии	эуфиллин 2,4%-10,0 в/в-медленно, энап 1,0 в/в, верапамил 2,0 в/в, пентамин 5%-2,0 в 200-300 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в-капельно (при высоком АД; АД-контроль)	эуфиллин 2,4%-10,0 в/в-медленно, энап 1,0 в/в, верапамил 2,0 в/в, пентамин 5%-2,0 в 200-300 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в-капельно в/в-капельно (при высоком АД; АД-контроль)	-
Купирование гипертермического синдрома	краниоцеребральная гипотермия, холод на область крупных сосудов; медикаментозное подавление центра терморегуляции (реланиум 0,5%-2,0-4,0, дроперидол 0,25%-2,0-4,0 (контроль АД!), аминазин 2,5%-1,0-2,0)
Ингибиторы протеолитических ферментов (по показаниям)	контрикал 10 000-30 000 АтрЕ в 0,9% растворе хлорида натрия в/в-капельно (медленно!)
Нейропротекторная терапия	5% раствор натрия аскорбината в больших дозах, мексидол по схеме в/в-капельно, глиатилин 1,0 г в/в № 10