Острый респираторный дистресс-синдром взрослых (ордсв)

Острый респираторный дистресс-синдром взрослых (шоковое легкое, посттравматическая легочная недостаточность) – это клинический синдром, сопровождающийся тяжелой прогрессирующей дыхательной недостаточностью, характеризующийся развитием гипоксии, резистентной к оксигенотерапии, развивающийся при разнообразных угрожающих жизни критических состояниях, включая ИТШ, пневмонию, тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), осложненный грипп, грипп птиц и другие инфекции, а также при сепсисе, панкреатите, аспирации желудочного содержимого, отеке головного мозга, тяжелой травме, жировой эмболии при переломах костей и ожогах.

Диагностические критерии ОРДСВ

(Американо-европейская согласительная конференция по ОРДСВ, 1992 г.)

• острое начало в пределах от 24 до 72 часов после развития одного из выше перечисленных критических состояний;

• одышка, тахипноэ, цианоз;

• тахикардия;

• при аускультации – двухстронние хрипы;

• на рентгенограмме – двухсторонние диффузные легочные инфильтративные затемнения;

• снижение напряжения О₂ в артериальной крови (РаО₂) (не выше 100-60 мм рт. ст. даже при 100%-содержании О₂ во вдыхаемой газовой смеси);

• индекс оксигенации (отношение РаО₂ к фракции кислорода во вдыхаемом воздухе (FiО₂) (РаО₂/FiО₂)) ниже 200 мм рт. ст., невзирая на уровень положительного давления в конце выдоха (ПДКВ);

• давление заклинивания в легочной артерии менее 18 мм рт. ст.;

• метаболический ацидоз, прогрессирующий дефицит оснований (ВЕ);

• отсутствие кардиогенного легочного отека;

• наличие полиорганной недостаточности (сердечной, почечной, печеночной).

Патогенез ордсв

Классификация и клинические проявления ордсв

Признаки	Стадия 1 (первичный интерстициальный отек легких)	Стадия 2 (болезнь гиалиновых мембран)	Стадия 3 (отечно-геморрагический синдром)	Стадия 4 (критическая)
Состояние	средней степени тяжести	тяжелое	крайне тяжелое	крайне тяжелое
Сознание	ясное, иногда эйфория	оглушение, приступы возбуждения	оглушение, приступы возбуждения	сопор, кома
Кожные покровы	бледные	бледные, цианоз языка	похолодание, бледный цианоз, особенно дистальных участков	выраженный диффузный цианоз
Одышка	тахипноэ, инспираторная одышка	Нарастающая инспираторная одышка, крылья носа участвуют в акте дыхания	тахипноэ 40 и более в минуту, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры	выраженное тахипное, одышка
Перкуторный звук	легочной звук с умеренно выраженным притуплением в нижнезадних отделах	очаги притупления	большие очаги притупления	коробочный звук, от середины лопатки и книзу – притупление перкуторного звука
Аускультация	жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы в небольшом количестве	ослабление дыхания в зонах притупления, в нижних отделах – влажные хрипы и жесткое дыхание, а в остальных отделах – сухие хрипы	бронхиальное дыхание в зонах притупления, в нижних отделах – влажные хрипы и жесткое дыхание, а в остальных отделах – сухие хрипы	дыхание резко ослаблено, множество сухих и влажных хрипов
Сердечно-сосудистая система	тахикардия, АД обычно в норме или повышено	тахикардия, АД чаще повышено	тахикардия, АД может быть повышено или снижено, возможно повышение ЦВД	выраженная тахикардия, артериальная гипотензия
Рентгенография	малоинтенсивные мелкие пятнистые затемнения с нечеткими контурами по периферии легочного поля, умеренное снижение прозрачности легочной ткани и увеличение плотности корней легких	множественные пятнистые затемнения по периферии легочного поля, снижение прозрачности легочной ткани, корни легких малоструктурны	множественные среднеочаговые тени по всему легочному полю, снижение прозрачности легочной ткани, корни легких малоструктурны	значительное затемнение легочного поля, картина “снежной бури”
РаО2	норма	снижение	ниже 55 мм рт. ст., несмотря на высокую концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси	ниже 55 мм рт. ст., несмотря на высокую концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси
ЖЕЛ	55% от нормы	25-30% от нормы	10-15% от нормы	10-15% и менее от нормы

Схема интенсивной терапии при ОРДСВ

Группы препаратов/мероприятия	Стадия 1	Стадия 2	Стадии 3-4
Лечение основного заболевания	+	+	+
Антибиотикотерапия	+	+	+
Витаминотерапия, антиоксиданты	+	+	±
Ограничение инфузионной терапии		+	+
Коррекция КОС		±	+
Постуральный дренаж, аспирация мокроты, массаж грудной клетки	+	+	+
Частые изменения положения тела, возвышенное положение головы и грудной клетки	+	+	+
Оксигенотерапия*	ингаляционно	ингаляционно, ПДКВ	ИВЛ, ПДКВ
Ингаляции газа оксида азота (II) и сурфактанта “Биосурт”**	±	+	+
ГКС		±	+
Ингибиторы протеаз	±	+	+
Петлевые диуретики		±	+
Инотропные стимуляторы		±	±
Профилактика микроэмболизации легких и ДВС-синдрома	±	±	+
Плазмаферез, гемосорбция	по показаниям	по показаниям	по показаниям

Примечания:

* Оксигенотерапия ингаляционно применяется для поддержания насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (показатель SaO₂, как правило, поддерживают выше 90%). Для снижения риска токсического действия кислорода следует поддерживать его фракционную концентрацию во вдыхаемом воздухе (FiO₂) не выше 60%. Если FiO₂ невозможно снизить ниже 60%, то используют положительное давление в конце выдоха (ПДКВ). Показания для назначения ИВЛ и ПДКВ – 3 и 4 стадии ОРДСВ. ПДКВ используют не для лечения ОРДСВ, а в качестве метода, снижающего FiO₂. ПДКВ не уменьшает отек легких, поэтому его не следует назначать на ранних стадиях ОРДСВ и для его профилактики. ПДКВ может привести к пневмотораксу.

** Ингаляции газа оксида азота (II) приводят к снижению давления в малом круге кровообращения и уменьшению проницаемости легочных капилляров.