5. Характеристики больных неврозами,

не имеющие прогностического значения

для эффективности групповой психотерапии

Проведенное исследование выявило следующие клинико-биологические переменные, которые не имеют прогностического значения для эффективно­сти групповой психотерапии: пол, возраст, семейный статус больных, форма невроза, длительность заболевания, возраст, в котором впервые проявилось невротическое состояние, степень остроты начала заболевания, патогенная ситуация и ее длительность.

Из перечисленных переменных обращает на себя внимание такая, каза­лось бы, важная клиническая характеристика, как форма невроза. То, что форма невроза не имеет прогностического значения, связано, по-видимому, с явлением клинического патоморфоза и возрастанием числа малодифферен-цированных форм неврозов. На изменение клинической картины истерии указывают многие авторы. В настоящее время стали редкостью пациенты с выразительно-демонстративными драматическими картинами истерии: они уступают место вегетативно-висцеральным расстройствам, которые, сочета­ясь со склонностью больных к задержке внешних выражений эмоциональ­ных реакций, проявляются нередко в виде интимного страдания (Б. Д. Карвасарский, 1990). Структура невроза навязчивых состояний в послед­ние годы все более изменяется в сторону усиления его полиморфизма, происходит сближение этой формы с другими невротическими расстрой­ствами (Н. М. Асатиани, Е. С. Матвеева, 1987). Для всех форм харак­терна соматизация их классических картин. Увеличивается число больных со сложными психогенными вегетативно-висцеральными нарушениями (Б. Д. Карвасарский, 1990). Отдельные невротические формы теряют чет­кие очертания; все чаще встречаются смешанные формы: истероневрасте-ния, истерия с фобиями, невроз навязчивых состояний с истерическими включениями.

Из этого следует, что форма невроза, являясь малодифференцированнои клинической характеристикой, не может выступать в роли прогностической переменной при групповой психотерапии. Эту роль в значительной степени принимает на себя Другая интегративная клиническая характеристика — ак­центуация характера, которой, как указывалось, определяется и ведущий пси­хопатологический синдром, и тип психологического конфликта, и сама форма невроза.

Прогнозирование эффективности групповой психотерапии при неврозах

Из индивидуально-психологических характеристик больных неврозами не имеют прогностического значения, согласно проведенному исследованию, эмпатическая тенденция, аффилятивная тенденция, а также уровень субъек­тивного контроля личности.

Полученный результат расходится с распространенным мнением о про­гностической ценности эмпатического потенциала. Прогностическое значе­ние эмпатической тенденции не подтверждается и опосредованными иссле­дованиями. Так, не было выявлено достоверных различий в уровне эмпатической тенденции у больных с акцентуацией сенситивного (прогно­стически более благоприятного) и истероидного (прогностически менее бла­гоприятного) типов. Такие же результаты получены в отношении аффиля-тивной тенденции.

Исследование не выявило достоверных различий и в локусе контроля больных неврозами до лечения в двух группах больных — с высокой эф­фективностью лечения и резистентных к терапии. Таким образом, уровень контроля личности является переменной, не имеющей прогностической цен­ности. В то же время было показано значение этого фактора при оценке эффективности групповой психотерапии: у больных с высокой эффективно­стью лечения после проведенной психотерапии интернальность достоверно выше, чем у больных, резистентных к терапии. Это относится как к общей интернальности, так и к интернальности в области достижений, неудач и производственных отношений.

Отрицательные результаты, полученные при изучении прогностическо­го значения ряда клинических и индивидуально-психологических характе­ристик больных неврозами должны учитываться при разработке практи­ческих рекомендаций по вопросам, связанным с отбором пациентов для проведения групповой психотерапии, однако они не могут служить ориенти­ром при установлении показаний и противопоказаний к данному методу лечения.

6. Заключение: прогностические клинико-психологические «портреты» больных неврозами

В

На основании результатов исследования можно составить обобщенные прогностические клинико-психологические «портреты» больных неврозами.

этих «портретах» содержатся ответы на следующие «ключевые» вопро-

сы: 1) чем страдает пациент (клинические характеристики); 2) какой он есть (тип акцентуации характера); 3) каковы его жизненные цели и представле­ния о способах их достижения (система ценностных ориентации); 4) как он ведет себя в процессе групповой психотерапии (интеракции в группе, регист­рируемые с помощью методики Хилла).

242

243

Лекция одиннадцатая

Лекция одиннадцатая

нальному отреагированию, однако не способствует продвижению пациента в направлении осознания своих проблем.

Поведение пациента в группе и особенности его характера затрудняют его принятие участниками группы. Обратные связи, получаемые пациентом от группы или не принимаются им, или значительно обесцениваются как в силу присущих ему качеств, так и в силу дефицита эмоциональной поддержки со стороны группы, что в еще большей степени способствует взаимному отчуждению группы и пациента, а иногда и формированию у пациента оппо­зиционного, враждебного отношения к группе. В результате возникающего порочного круга цели групповой психотерапии оказываются не достигнуты­ми а психотерапевтический потенциал группы - не реализованным.

ЛЕКЦИЯ ДВЕНАДЦАТАЯ

ГРУППОВАЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ: МЕТОДИКА

Главной формой групповой патогенетической психотерапии является груп­повая дискуссия. Материалом для дискуссии могут быть: 1) биографии от­дельных пациентов, их поведение в отделении (в случае стационарного лече­ния), их проблемы и жизненные ситуации в настоящее время, поведение и переживания во время групповых занятий; 2) определенные темы, являющие­ся актуальными для участников группы; 3) взаимодействие (интеракции) ме­жду участниками группы, конфликты, возникающие в группе, ситуации и меха­низмы, связанные с функционированием группы как целого. Короче говоря, групповая психотерапия или отдельный групповой сеанс могут быть ориенти­рованы на индивида, на определенные темы и на интеракции. В зависимости от этого различают сеансы биографические, тематические и интеракционные.

В рамках этих трех ориентации используются вспомогательные фор-мы групповой психотерапии, предназначенные для получения дополнитель­ного материала для дискуссии: разыгрывание ролевых ситуаций, психогимна­стика, социограмма, проективный рисунок и др.

РАЗМИНКА

Как правило, сеанс групповой психотерапии начинается с разминки. Для этой цели используется ряд психогимнастических упражнений. Психогим­настика — это форма психотерапии, при которой главным средством комму­никации является двигательная экспрессия. Она требует от участников груп­пы выражения эмоций с помощью мимики, пантомимы. Напряжение, скованность, тревога, свойственные больным неврозами, в непривычной си­туации усиливаются; страх перед неформальными контактами, к тому же в такой непривычной форме, возрастает, поэтому начинать групповые занятия Нужно с разминочных упражнений, целью которых является уменьшение Напряжения, сокращение эмоциональной дистанции между участниками группы, тренинг способности выражать и понимать чувства, мысли, различные эмо-Циональные состояния без помощи слов. Начинается разминка с упражне-

247

Лекция двенадцатая

ний, направленных на развитие внимания. К такого рода упражнениям от­носятся:

1. Гимнастика «с запаздыванием». Вся группа повторяет за одним из участников обычное гимнастическое упражнение, отставая от ведущего ц_а одно движение. Темп упражнений постепенно нарастает.

2. «Передача ритма по кругу». Вслед за одним из участников все члены группы поочередно по кругу повторяют, хлопая в ладоши, заданный ритм.

3. «Передача движения по кругу». Один из участников группы начинает действие с воображаемым предметом и чтобы это действие можно было продолжить. Сосед продолжает это действие, таким образом воображаемый предмет обходит весь круг.

4. «Зеркало». Участники группы разбиваются на пары и по очереди зеркально повторяют движения своего партнера.

Другая группа упражнений направлена на снятие напряжения и состоит из простейших движений: например, я иду по воде, по горячему песку, спешу на работу, возвращаюсь с работы домой, иду к врачу и т. д.

Следующая группа упражнений направлена прежде всего на сокраще­ние эмоциональной дистанции между участниками группы. Здесь ис­пользуются упражнения, предусматривающие непосредственный контакт, уменьшение пространственной дистанции: разойтись с партнером на узком мостике; сесть на стул, занятый другим человеком; успокоить обиженного человека; выразить прикосновением свое отношение к другому человеку; «передача чувства по кругу». В этом последнем случае вся группа садится в круг и закрывает глаза. Один из участников группы передает какое-либо чувство своему соседу с помощью прикосновения, а тот, в свою очередь, должен передать это чувство дальше, сохранив его содержание, но выразив его с помощью своих средств. Таким образом, одно и то же чувство, выраженное с помощью различных движений и прикосновений, обходит весь круг.

И наконец, упражнения, связанные с тренировкой понимания невербаль­ного поведения других и тренировкой способности выражения своих чувств и мыслей с помощью невербального поведения.

1. Договориться о чем-либо с другим человеком с помощью жестов («разговор через стекло»).

2. Изобразить то или иное состояние, чувство (радость, раздражение, гнев, обиду, сочувствие и т. д.); психологические особенности другого чело­ века; каков я есть, каким хотел бы быть, каким кажусь окружающим.

3. Понять, какое чувство хотел выразить другой человек.

4. Обратить на себя внимание группы.

Выбор упражнений для разминки, а также длительность этой части груп­пового занятия определяется общей внутригрупповой ситуацией и фазой

; Групповая патогенетическая психотерапия: методика

развития группы. Например, в некоторых случаях первые занятия могут быть полностью посвящены разминочным упражнениям.

Содержание основной части группового занятия зависит от его ориентации.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

/. Биографическая ориентация

Это ориентация на разбор отдельного пациента, который находится в центре внимания группы. Основные интеракции связаны с ним. Пациент говорит о своей проблеме, а группа дает ему обратную связь, участники выра­жают свои чувства, отношения.

Хотя ориентация на отдельного члена группы и называется «биографи­ческой», однако это название не достаточно точно передает содержание. Биография представляет собой только один из возможных вариантов такого сеанса. Сеанс может быть посвящен текущему поведению пациента в группе, его конфликтам за рамками группы без биографического разбора.

Если речь идет об актуальном конфликте пациента вне группы, то такой сеанс называется «фокально ориентированным» (Petersen P., 1973). При этом основной вопрос заключается в том, как видит группа внутреннюю проблему данного человека и как бы все остальные вели себя в подобном случае. Такой разбор способствует коррекции поведения обсуждаемого пациента.

При изложение своей биографии пациент не связан никакими ограни­чениями — как относительно формы, так и содержания. По окончании он отвечает на вопросы и предоставляет дополнительную информацию. Зада­ча психотерапевта здесь состоит в том, чтобы стимулировать группу к сбору информации. Если возникает молчание, терапевт может задать группе во­прос о впечатлениях и эмоциях, вызванных рассказом пациента о себе. Обсуждение одной биографии может занимать от 1 до 3 занятий. Отдель­ные члены группы могут идентифицироваться с обсуждаемым пациентом, проецировать собственную проблематику, иногда проявлять агрессивность или демонстративное поведение. Если эти механизмы проявляются доста­точно выразительно, то психотерапевт или кто-либо из членов группы обращают внимание на поведение пациента, и группа анализирует его в Ходе дискуссии. Психотерапевт должен стремиться к постоянному сопос­тавлению проблематики обсуждаемого пациента с проблематикой других Пациентов, уже известной группе. Отношения, установки и поведение па-ЦИента в прошлом (о котором он рассказывает) сравниваются с его Поведением во время лечения, которое группа имеет возможность наблю-Дать. Таким образом, обсуждение биографии одного из пациентов перепле­тается с обсуждением актуального поведения и проблематики остальных Пациентов.

248

249

Лекция двенадцатая

При обсуждении проблем и психотравмирующих ситуаций отдельно­го пациента психотерапевт ориентирует группу в направлении получения ответов на вопросы: «Каковы особенности его отношений?», «Почему они именно таковы?», «Почему у него возник невроз?». Сходный харак­тер имеет обсуждение поведения пациента в отделении и его конфликтов в группе, с той особенностью, что это обсуждение проводится в контек­сте групповых явлений, таких как лидерство в группе, соперничество, принятие или отвержение группой, атмосфера в группе на сегодняшний день и т. д.

В открытой группе проблематика пациента обсуждается повторно перед его уходом из группы в связи с окончанием лечения. Выписываю­щийся пациент сначала сам делится своими впечатлениями и соображения­ми относительно отношения к себе и окружению. Затем группа обсуждает участие пациента в терапии, его отношения с группой, установки, проявив­шиеся в ходе терапии, а также изменения в его поведении за время психотерапевтического лечения. Если пациент уходит из группы лишь с незначительным улучшением, либо вообще без улучшения, группа обсуждает причины этого.

Следует учесть, что приводимое описание является схематизированным; на практике психотерапевт должен стремиться к тому, чтобы каждое занятие не являлось монотематическим — далеко не во всех случаях терапевтически эффективна концентрация внимания всей группы в течение длительного времени только на одном пациенте, не говоря уже о том, что монотематиче­ская дискуссия становится для группы утомительной.

Вспомогательные формы групповой психотерапии решают психотера­певтические задачи, предоставляя дополнительный материал, который в даль­нейшем используется в ходе дискуссии, а также психодиагностические (в плане личностной диагностики). В рамках биографической ориентации вспо­могательными формами групповой психотерапии являются следующие.

/. Разыгрывание ролевых ситуаций

Функция этой формы психотерапии заключается в предоставлении группе материала, необходимого для понимания проблематики отдельных участников группы. Эта форма оказывается особенно полезной тогда, когда у пациента наблюдается тенденция к уходу от реальной ситуации за счет абстрактных рассуждений, тенденция к излишне интеллектуализиро-ванному решению проблемы. Разыгрывание ролевых ситуаций помогает также в тех случаях, когда пациенту трудно вербализовать те или иные эмоции, проблемы. Этот прием позволяет группе полнее увидеть отдельного пациента в конкретной ситуации, особенно тогда, когда факты, которые он излагает, его попытки интерпретировать события своей жизни являются противоречивыми и неубедительными. Разыгрывание ролевых ситуации

250

Групповая патогенетическая психотерапия: методика

включается психотерапевтом в ходе дискуссии. Пациент получает тему и выбирает себе партнера из участников группы. Темы могут быть самыми разнообразными.

Тема 1 — «Трудный разговор». Пациенту нужно разыграть перед груп­пой разговор, который является для него затруднительным либо по теме, либо потому, что сложные взаимоотношения с тем или иным человеком делают почти любой разговор с ним неприятным.

Тема 2 — «Просьба». Пациенту нужно попросить что-то для него очень важное у человека, который не сразу склонен удовлетворить его просьбу.

Тема 3 — «Требование». Нужно потребовать что-либо у человека, ко­торый не склонен выполнять это требование.

Тема 4 — «Примирение». Нужно примириться с человеком, перед ко­торым испытываешь вину.

Тема 5 — «Обида». Нужно высказать свою обиду другому человеку, который, возможно, считает, что она вполне заслужена.

Тема 6 — «Неудовольствие». Нужно выразить свое недовольство по­ведением близкого человека, который считает, что поступает правильно.

После проигрывания ситуации группа обсуждает увиденное: какие ра­циональные и эмоциональные задачи ставил перед собой пациент, каким и насколько адекватным способом он их решал, какие эмоции возникали у партнеров по отношению друг к другу во время разыгрывания ситуации, насколько достигнутое соответствовало первоначальным целям. Обсужда­ется также вопрос о том, насколько характерно подобное поведение для пациента вообще (в группе, в реальной жизни). В зависимости от конкрет­ной ситуации могут обсуждаться самые разнообразные моменты, имеющие значение для понимания проблематики данного конкретного пациента (вы­бор партнера на «положительную» и «отрицательную» роль, особенности поведения и пр.).

В некоторых случаях — обычно это касается пациентов с чувством неуверенности — методика разыгрывания ролевых ситуаций может выпол­нять функцию поведенческого тренинга: пациенту предлагается проиграть си­туацию, в которой он испытывает скованность, неуверенность, несколько раз До тех пор, пока он не сделает это достаточно свободно и не испытывая при этом отрицательных эмоций.

2. Психогимнастика

Темы, задаваемые психотерапевтом, ориентированы на проблемы отдель­ного пациента: а) тема «Моя семья»: пациент выбирает несколько участников группы и расставляет их в пространстве, причем физическая дистанция должна Примерно соответствовать степени эмоциональной близости с членами семьи (или с ближайшим окружением); б) тема, связанная с выражением чувств к Членам своей семьи, к лицам из ближайшего окружения.

251

Лекция двенадцатая

Выполнение каждого пантомимического задания обсуждается всей группой.

3. Проективный рисунок

Функцией проективного рисунка также является предоставление дополнительного материала для дискуссии. Как и методика разыгрыва­ния ролевых ситуаций и психогимнастика, проективный рисунок способ­ствует выявлению и пониманию трудновербализируемых проблем и пере­живаний.

Темы рисунка касаются индивидуальных проблем пациента: какой я есть, каким хотел бы быть, каким кажусь окружающим; моя семья; мои родители; я среди людей; мое представление о больном неврозом и о здоро­вом человеке; самая большая трудность; самое приятное и самое неприятное воспоминание, переживание (детства, или какого-либо определенного перио­да жизни, или жизни вообще); моя главная проблема; три желания; «остров счастья» и т. д.

На рисование отводится 30 минут. Затем все рисунки вывешиваются на доске, и группа начинает обсуждение. Сначала вся группа говорит о том, что хотел выразить автор и как они поняли его рисунок, а затем говорит автор данного рисунка. Обсуждаются также возникающие расхождения в интер­претации рисунка группой и самим автором. При интерпретации обращает­ся внимание на содержание рисунка, способы выражения, цвет, форму, компо­зицию.