3. Синдром истощения яичников

Синдром истощения яичников (СИЯ) — комплекс патологических симптомов (аменорея, бесплодие, «приливы», повышенная потливость), возникающих у женщин моложе 37-38 лет, в прошлом имевших нормальные менструальную и репродук­тивную функции (Сметник В. П., 1980).

Этиология и патогенез

Существует множество теорий, пытающихся объяснить процесс прежде­временного истощения яичников. Ведущими причинами считаются хромо­сомные аномалии — малые врожденные яичники с дефицитом фолликуляр­ного аппарата, пре- и постпубертатная деструкция зародышевых клеток (Bihner R. Etal., 1977), первичное поражение ЦНС и гипоталамической обла­сти, аутоиммунные расстройства — генерализованный аутоиммунный диатез (Moraes Ruchsen M., etal., 1972).

К повреждению гонад и замене их соединительной тканью могут привести неблагоприятные воздействия в период развития плода (лекарственные препараты и химические вещества). Поражение фолликулярного аппарата яичников может быть вызвано вирусом краснухи, гриппа, гемолитическим стрептококком, голоданием, гипо- и авитаминозом (Малеева Е. И. и др., 1975, Кватер Е. И. и др., 1977).

СИЯ — мультифакториальное заболевание, в возникновении которого могут играть роль генные факторы, но доминирующее значение, по-видимо­му, имеют средовые факторы.

Клиническая картина и диагностика

Менструальная и репродуктивная функции обычно не нарушены в течение 12—20 лет. Заболевание начинается либо с аменореи, либо с олигоменореи с последующей стойкой аменореей. Затем присоединяются симптомы, обусловленные состоянием гипоэстрогении, сила проявления которых зависит от степени гипоэстрогении. Больные жалуются на приливы жара, слабость, повышенную утомляемость, боли в сердце, суставах, эмоциональную лабиль-

ность, головные боли. Функция яичников резко снижена: симптом зрачка отрицательный, ректальная температура монофазная, КПИ 0—10%, уровень Е2 в плазме крови ниже, чем в раннюю фолликулярную фазу у здоровых женщин. При УЗ исследовании и лапароскопии обнаруживаются маленькие морщинистые яичники желтоватого цвета, желтое тело отсутствует, фолли­кулы не просвечивают. При исследовании биоптатов яичников фолликулы не обнаруживаются. Проба с прогестероном отрицательная. На фоне цикли­ческой гормонотерапии у всех больных отмечается улучшение общего состо­яния и появление менструальной функции. Проба с кломифеном и гонадотропинами отрицательная, что свидетельствует об отсутствии резервных возможностей яичников, полном их истощении.

Уровень гормонов ФСГ и ЛГ резко повышен. ФСГ превышает в 3 раза овуляторный пик и в 15 раз уровень базальной секреции у женщин того же возраста с сохранной функцией яичников. Уровень пролактина в 2 раза ниже, чем у здоровых женщин. Таким образом, для больных с СИЯ харак­терны резкое уменьшение размеров яичников и снижение их стероидогенной функции, вторичное повышение гонадотропной и снижение лактотропной функции аденогипофиза.

В основе развития физиологического климакса и СИЯ лежат разные механиз­мы. В климактерическом периоде изменяется чувствительность гипоталамогипофизарной системы к стероидным гормонам. В яичниках наряду с резким уменьшением запаса фолликулов отмечается резистентность оставшихся фолли­кулов к собственным гонадотропным гормонам. Оставшиеся к моменту наступ­ления менопаузы примордиальные фолликулы атрезируются лишь в течение 3—4 лет постменопаузы. При СИЯ фолликулярный аппарат практически отсут­ствует, поэтому на стимуляцию яичники не отвечают. Функциональное состоя­ние гипоталамогипофизарной системы в первые годы не нарушается.

Главным отличием СИЯ от СРЯ является отсутствие или «слабые» вазомо­торные симптомы, при последнем — умеренная эстрогенная насыщенность, эпизодические самостоятельные менструации. Уровень гонадотропинов уме­ренно повышен. При УЗ сканировании яичники и матка средних размеров. Макроскопически не изменены. При длительном введении больших доз гонадотропинов у 45% больных при СРЯ может наблюдаться активация функции яичников.

Аменорею и симптомы климактерического синдрома у женщин моложе 37—38 лет следует расценивать не как преждевременное наступление климак­са, а как патологическое состояние, именуемое СИЯ.

СИЯ — это хроническое эстрогендефицитное состояние, на фоне кото­рого развиваются урогенитальные расстройства, а затем поздние обмен­ные нарушения - остеопороз, повышение атерогенных фракций липидов (Сметник В. П., Кузнецов С. Ю., 1994). Женщины с СИЯ подлежат обя­зательному назначению ЗГТ до возраста естественной менопаузы. Про­гноз в отношении восстановления менструальной и детородной функций неблагоприятный.

Несмотря на то, что в основе развития СИЯ и климактерического синдро­ма лежат разные механизмы, клинические картины этих двух состояний очень схожи, т.к. манифестная ранняя симптоматика и развитие поздних обменных нарушений обусловлены эстрогенным дефицитом. В связи с этим принципы немедикаментозной терапии СИЯ и КС с учетом индивидуального подхода идентичны. Подробно лечение эстрогендефицитных состояний рассмотрено в главе «Климактерический синдром».