Иннервация нижней конечности

Нижняя конечность получает иннервацию от четырех ветвей пояснично-крестцового сплетения: бедренного нерва (L2-L4), запирательного нерва (L2-L4), латерального кожного нерва бедра (L1-L3) и седалищного нерва (L4-S3). Первые три нерва представляют собой ветви поясничного сплетения, они проходят в толще большой поясничной мышцы. Седалищный нерв делится на две крупные ветви — общий малоберцовый нерв и большеберцовый нерв.

Блокада бедренного нерва

1. Показания. Блокаду бедренного нерва выполняют как составную часть регионарной анестезии для обеспечения хирургических вмешательств на ноге. Аналгетический эффект блокады бедренного нерва при переломе бедренной кости делает возможным транспортировку и установку скобы для вытяжения. Еще одна область применения — аналгезия после операций в области коленного сустава.

2. Анатомия. Бедренный нерв берет начало от L2-L4 и формируется в толще большой поясничной мышцы. Проходя под подвздошной фасцией, он иннервирует подвздошную мышцу, после чего выходит на бедро через мышечную лакуну. Па уровне паховой связки нерв расположен латерально от бедренной артерии. Дистальнее паховой связки нерв отдает мышечные ветви к четырехглавой мышце бедра, портняжной и гребенчатой мышцам, а также чувствительные ветви к коже медиальной и передней поверхности бедра. Дистальнее паховой связки бедренный нерв разделяется на множественные конечные ветви. Фасциальный футляр вокруг нерва формируется сразу при выходе его из поясничной мышцы и продолжается до уровня чуть ниже паховой связки. Эта анатомическая особенность объясняет проксимальное распространение анестетика при дистальном введении, что позволяет блокировать и другие ветви поясничного сплетения, например запирательный нерв и латеральный кожный нерв бедра.

3. Методика выполнения блокады. Больной должен находиться в положении на спине. Определяют пульсацию на бедренной артерии ниже паховой связки, иглу вводят на 1 см латеральнее этой точки. Используют иглу с затупленными краями среза длиной 2,5 см и размером 23 G. Через иглу хорошо ощущается прокол фасции, сразу после этого возникают парестезии либо индуцированная двигательная реакция (сокращение четырехглавой мышцы бедра). Вводят 20 мл раствора анестетика. Если необходима блокада одновременно бедренного, запирательного и латерального кожного нервов бедра, то дистальнее места инъекции прижимают мягкие ткани и вводят не менее 40 мл раствора анестетика. Это футлярная периваскулярная блокада "три из одного", предложенная Уинни.

4. Осложнения. При дистальной инъекции блокада может не распространиться на проксимальные ветви. Существует риск внутривенной инъекции, особенно если аспирационная проба выполнялась не очень тщательно. Возможна и интраневральная инъекция, по ее вероятность ниже, чем при других блокадах, из-за рассыпного типа ветвления нерва.

Блокада запирательного нерва

1. Показания. Запирательный нерв блокируют при хирургических вмешательствах, которые требуют релаксации приводящих мышц бедра, или при операциях в медиальной области бедра (например, биопсия мышцы). Блокада запирательного нерва показана также при наложении пневматического турникета на бедро (эта манипуляция облегчает работу хирурга).

2. Анатомия. Запирательный нерв образуется из ветвей L2-L4 в толще большой поясничной мышцы. Он выходит из-за ее медиального края и спускается к запирательному каналу, располагаясь забрюшинно. Выходя из запирательного канал­а на медиальную поверхность бедра ниже паховой связки, он иннервирует тазобедренный сустав, кожу медиальной поверхности бедра и приводящие мышцы бедра. Наиболее надежным анатомическим ориентиром является запирательное отверстие, расположенное сразу дорсальнее нижней ветви лобковой кости.

3. Методика выполнения блокады. Используют иглу для спинномозговой пункции длиной 9 см и размером 22 G. Раствором местного анестетика инфильтрируют кожу на 2 см латеральнее и ниже лобкового симфиза. Через кожный желвак иглу продвигают в медиальном направлении к нижней ветви лобковой кости, при этом вводят небольшое количество анестетика для уменьшения дискомфорта, испытываемого больным. Когда игла достигает надкостницы, ее перемещают вниз по нижней ветви лобковой кости, до тех пор пока она не соскользнет в запирательное отверстие. После попадания в запирательное отверстие иглу продвигают на 3-4 см в дорсолатеральном направлении. Парестезии возникают редко, и их не следует вызывать намеренно. Вводят 10-20 мл раствора анестетика.

4. Осложнения. Наиболее распространенные осложнения — несостоявшаяся блокада и дискомфорт больного во время манипуляции.