- •Методическая разработка
- •I. Актуальность темы
- •II. Цель занятия
- •III. Задачи
- •IV. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия
- •V. Рекомендуемая литература
- •VI. Вопросы для самоподготовки
- •VII. Учебный материал
- •Блокада плечевого сплетения: межлестничный доступ
- •Блокада плечевого сплетения: подключичный доступ
- •Подмышечная блокада
- •Иннервация нижней конечности
- •Блокада бедренного нерва
- •Блокада запирательного нерва
- •Блокада латерального кожного нерва бедра
- •Блокада седалищного нерва
- •Методика выполнения блокады.
- •VIII. Самостоятельная работа студентов
- •Клинические задачи:
- •Каков предварительный диагноз?
- •Каковы ожидаемые гемодинамические эффекты?
- •Какие меры следует предпринять немедленно?
- •Для используемых в клинической практике местных анестетиков характерны:
- •Активность ма снижают:
-
Показания. Седалищный нерв следует блокировать при всех операциях на нижней конечности. Если хирургическое вмешательство на нижней конечности не требует применения пневматического турникета и проходит вне зоны иннервации бедренного нерва, то блокада седалищного нерва обеспечивает полноценную анестезию. Блокаду седалищного нерва можно проводить на уровне тазобедренного сустава, подколенной ямки и голеностопного сустава (терминальные ветви).
-
Анатомия. Седалищный нерв образуется при слиянии ветвей спинномозговых нервов L4-S3 на уровне верхнего края входа в таз. Из полости таза в ягодичную область седалищный нерв выходит через подгрушевидное отверстие. Нерв проходит в дистальном направлении мимо нескольких постоянных анатомических ориентиров. Так, если нога находится в нейтральном положении, то нерв лежит сразу сзади от верхних отделов малого вертела бедренной кости. Малый вертел бедренной кости — анатомический ориентир для блокады седалищного нерва из переднего доступа. В положении больного на боку с согнутым бедром нерв расположен посредине между наиболее выступающей частью большого вертела и задней верхней подвздошной остью. Уровень деления седалищного нерва на большеберцовый и общий малоберцовый нервы очень варьирует, что является доводом в пользу наиболее проксимального выполнения блокады.
-
Методика выполнения блокады.
-
Передний доступ. Больной лежит на спине, нога немного ротирована наружу; определяют пульс на бедренной артерии. В точке на 2 см медиальнее места пульсации инфильтрируют кожу. Для блокады используют иглу для спинномозговой анестезии длиной 9 см и размером 22 G. Иглу вводят прямо в дорсальном направлении до соприкосновения с надкостницей малого вертела бедренной кости на глубине приблизительно 4-6 см. Вводится небольшое количество анестетика, после чего иглу нащупывающими движениями смещают вверх, пока она не "провалится" в глубину. После ощущения провала иглу следует продвинуть назад еще на 2-4 см, что вызывает парестезии или индуцированную мышечную реакцию (тыльное или подошвенное сгибание стопы). Вводят 20 мл анестетика. К этому доступу рекомендуется прибегать у больных, у которых невозможно сгибание бедра, необходимое для использования традиционного заднего доступа в положении на боку, который проще технически и менее болезнен.
-
Задний доступ. Больной лежит на боку, нога на стороне блокады должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, пятка располагается на коленном суставе нижележащей ноги. Рисуют линию, соединяющую наиболее выступающую часть большого вертела бедренной кости и заднюю верхнюю подвздошную ость. Из середины этой линии в каудальном направлении опускают перпендикуляр длиной 4 см. Эта точка проецируется на седалищный нерв в седалищной вырезке, проксимальнее отхождения ветвей. Используемые линии известны как линии Лабата. Применяют иглу для спинномозговой анестезии длиной 9 см и размером 22 G. После инфильтрации кожи иглу вводят перпендикулярно поверхности тела, и на глубине 4-6 см — в зависимости от массы и мышечной массы больного — определяется нерв. Необходимо вызвать парестезии или индуцированную мышечную реакцию (тыльное или подошвенное сгибание стопы). Вводят 20 мл раствора анестетика. Жгучая боль при введении свидетельствует об интраневральной инъекции и требует незамедлительного изменения положения иглы.
-
Литотомический доступ. Больной лежит на спине, нога на стороне блокады согнута на 90° в коленном суставе и на 90 -120" в тазобедренном. Применяют иглу длиной 9 или 13 см и размером 22 G. Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи в середине линии, соединяющей большой вертел бедренной кости и седалищный бугор. При появлении парестезии вводят 20 мл раствора анестетика.
-
-
Осложнения. Наиболее распространенные осложнения — частичная блокада, обусловленная введением анестетика дистальнее отходящих ветвей, а также интраневральная инъекция.
Внутрикостная и внутривенная регионарная анестезии.
Эти методы предназначены для операции на конечностях. Они близки по своей сущности и технике выполнения. Раствор местного анестетика, вводимый под жгутом как в губчатое вещество костей, так и внутривенно, достигает капилляров и таким образом блокирует чувствительность выключенной из кровообращения части конечности.
Внутривенное местное обезболивание под жгутом было впервые произведено А. Биром в 1908 г. В дальнейшем этот метод использовался очень редко. Разработка и внедрение в практику методов внутрикостной регионарной анестезии являются заслугой советских хирургов [Крупко И.Л. и др., 1989].
Техника выполнения внутрикостной анестезии относительно проста. Обычно анестезию производят в положении больного на спине. Конечность приподнимают и выше уровня планируемой операции накладывают жгут или эластичный бинт с целью полного выключения кровообращения в ней. Затем намечают место внутрикостного введения анестетика (мыщелки бедренной, плечевой, большеберцовой костей, некоторые кости кисти и стопы, имеющие губчатую структуру). Сначала анестезируют кожу, подкожную жировую клетчатку и надкостницу. Затем осторожными вращательными движениями вводят в губчатое вещество кости иглу с мандреном, которая после продвижения приобретает хорошо фиксированное положение. Игла должна быть длиной около 6 см, диаметром от 1 до 1,5 мм и срезом на конце под углом 45°. После удаления мандрена поршень шприца с усилием подтягивают с целью отсасывания находящегося вокруг иглы костного мозга. Затем приступают к введению раствора анестетика. Начало инъекции может вызывать выраженные болевые ощущения. Используют 0,5% раствор новокаина, тримекаина или ксикаина. Количество раствора зависит от уровня наложения жгута. При операциях на кисти и предплечье необходимо 50—70 мл, при операциях на стопе и голени - от 60 до 80 мл. Рассматриваемый метод наиболее эффективен при операциях на дистальных сегментах конечностей.
Техника внутривенной регионарной анестезии отличается от описанной лишь тем, что раствор анестетика вводят в вену. Этот метод используют очень редко.
Недостатком обоих методов является необходимость наложения жгута, который при более или менее длительном пребывании вызывает боль, накопление в обескровленном сегменте конечности метаболитов, затрудняет гемостаз в ране. Снятие жгута может вызвать выраженные проявления резорбтивного действия анестетика в виде снижения артериального давления, тошноты, рвоты, ухудшения самочувствия больного.
Протоколы диагностики, анестезии, реанимации и интенсивной терапии критических состояний в стационарных условиях. Приложение 1 к приказу МЗ РБ «Об утверждении протоколов диагностики и лечения больных при оказании медицинской помощи в критических состояниях», 2004.
Премедикация: - стандартная
-
легкая: атропин 0,3 - 0,6 мг в/м за 30 мин
+ диазепам 5 -10 мг в/м или п/о за 30 мин
или + лоразепам 1 -2 мг внутрь за 30 мин
-
умеренная: атропин 0,3 - 0,6 мг в/м за 30 мин
+ диазепам 10 мг в/м за 30 мин
или + мидазолам 1 - 2 мг в/в перед операцией
+ фентанил 50 -100 мкг в/в перед операцией
или + промедол 20 мг в/м за 30 мин
Методика:
Катетеризация вены
Ведение местного анестетика в область периферических нервов (однократно, либо инфузия через катетер)
Блокада плечевого сплетения: (межлестничная, надключичная или подмышечная блокада):
-
новокаин 2% - 35 - 40 мл (с адреналином 1:200 тыс. или без)
-
или лидокаин 2% 25 - 35 мл (с адреналином 1:200 тыс. или без)
-
или бупивакаин 0,5% - 25 - 30 мл
Блокада бедренного нерва:
-
новокаин 2% - 20 - 25 мл (с адреналином 1:200 тыс. или без)
-
или лидокаин 2% 20 - 25 мл (с адреналином 1:200 тыс. или без)
-
или бупивакаин 0,5% 15 - 20 мл
Блокада седалищного нерва:
-
новокаин 2% - 25 - 30 мл (с адреналином 1:200 тыс. или без)
-
или лидокаин 2% 25 - 30 мл (с адреналином 1:200 тыс. или без)
-
или бупивакаин 0,5% 25 - 30 мл
Блокада запирательного нерва
-
новокаин 2% - 15 - 20 мл (с адреналином 1:200 тыс. или без)
-
или лидокаин 2% 10 - 15 мл (с адреналином 1:200 тыс. или без)
-
или бупивакаин 0,5% 10 - 15 мл
Блокада лучевого, срединного и локтевого нервов
-
новокаин 2% - 5,0мл (с адреналином 1:200 тыс. или без)
-
или лидокаин 2% - 5,0 мл (с адреналином 1:200 тыс. или без)
-
или бупивакаин 0,5% - 5,0 мл (на каждый нерв)