Морфология

Международная классификация хронических диффузных забо­леваний печени (Всемирная ассоциация по изучению болезней печени, Акапулько, 1974; ВОЗ, 1978) различает следующие морфо­логические формы ЦП: микронодулярный, смешанный (макро- микронодулярный) и неполный септальный.

Основной критерий разделения циррозов - размеры узелков.

При микронодулярном циррозе поверхность печени представле­на мелкими узлами, около 1-3 мм в диаметре, расположенными регулярно и имеющими почти одинаковую величину, разделенны­ми тонкой (шириной около 2 мм) регулярной сетью рубцовой тка­ни. Печень при микронодулярном циррозе увеличена не резко или имеет нормальные размеры. Эта форма цирроза наиболее харак­терна для хронического алкоголизма, обструкции желчных прото­ков, длительного венозного застоя в печени.

При макронодулярном циррозе печень обычно резко деформирована. Ее поверхность представлена нерегулярно расположенны­ми узлами разной величины (значительно больше 3 мм, иногда до 5 см в диаметре), которые разделены нерегулярными, разной ши­рины тяжами соединительной ткани.

Смешанный макро- микронодулярный ЦП сочетает в себе черты микро- и

макронодулярного цирроза и в большинстве случаев представляет собой промежуточную стадию перехода микронодулярного цирроза в макронодулярный.

Неполный септальный цирроз характеризуется наличием соеди­нительнотканных септ, рассекающих паренхиму и часто заканчи­вающихся слепо, без соединения портального поля с центральной веной. Регенерация имеется, но она приобретает не нодулярный, а диффузный характер. Гистологически это проявляется в виде двурядных печеночных пластинок и псевдодуктулярной пролиферации гепатоцитов («формирование розеток»).

Кроме того, микроскопически выделяют монолобулярную, мультилобулярную и мономультилобулярную формы ЦП.

Классификация

Таблица 6. Классификация ЦП (А.С. Логинов, Ю.Е. Блок, 1987)

Этиологические варианты	Морфологические варианты	Стадия портальной гипертензии	Стадия печеночно-клеточной недостаточности	Активность и фаза	Течение
1. Вирусный 2. Алкогольный 3. Аутоиммунный 4. Токсический 5. Генетический 6. Кардиальный 7. Вследствие внутри- и внепеченочного холестаза 8. Криптогенный	1.Микронодулярный 2.Макронодулярный 3. Смешанный 4. Неполный септальный 5. Билиарный	1.Компенсированная 2. Стадия начальной декомпенсации 3. Стадия выраженной декомпенсации	1. Компенсированная (начальная) 2.Субкомпенсированная 3.Декомпенсированная	1. Обострение (активная фаза): активность минимальная, умеренная, выраженная) 2. Ремиссия (неактивная фаза)	1. Медленно прогрессирующее 2. Быстро прогрессирующее 3. Стабильное

Клиническая картина

Выделяют следующие клинические синдромы: 1) синдром портальной гипертензии, 2) астеновегетативный синдром, 3) диспепсический синдром, 4) цитолитический синдром, 5) мезенхимально-воспалительный синдром, 6) холестатический синдром, 7) геморрагический синдром, 8) синдром гиперспленизма.

Как видно из перечисленных клинических синдромов клиника ЦП подобна ХГ, однако важным критерием диагноза ЦП является присоединение синдрома портальной гипертензии.

Основные клинические проявления портальной гипертензии: упорные диспептические явления, особенно после еды; вздутие живота и чувство переполненного желудка после прие­ма любой пищи («ветер перед ощущение постоянно переполненного кишечника; прогрессирующее похудание и признаки полигиповитаминоза при достаточно полноценном питании; периодические поносы без болей и лихорадки, после чего са­мочувствие улучшается; спленомегалия; асцит; олигурия; caput medusae; варикозно расширенные вены пищевода и желудка, выявляе­мые при рентгеноскопии желудка и ФЭГДС; желудочные и геморроидальные кровотечения; повышение давления в селезеночной вене (распознается с по­мощью спленопортометрии). Характерно, что после кровотече­ния давление в селезеночной вене понижается, а селезенка может сократиться.

Различают следующие стадии ЦП: 1) начальная стадия (компенсированная) – без признаков печеночной недостаточности, портальная гипертензия не выражена. Внепеченочные признаки выражены слабо, лабораторные показатели изменены незначительно или в норме. Только при морфологическом исследовании обнаруживается ЦП; 2) стадия выраженных проявлений (субкомпенсация) – внепеченочные признаки выражены отчетливо, явные признаки портальной гипертензии, отчетливые изменения лабораторных показателей; 3) терминальная стадия (декомпенсированная) – выражены все клинические синдромы в сочетании с признаками печеночной недостаточности.

Сравнительная характери­стика активной и неактивной фаз ЦП представлена в табл. 7.

Таблица 7. Активная и неактивная фазы ЦП

Показатели	Активная фаза	Неактивная фаза
Течение болезни	Прогрессирующее	Стабильное
Повышение температуры	Характерно	Нехарактерно
Желтуха	Обычно увеличивается	Отсутствует или стабильная (при билиарном циррозе)
Диспептические явления	Усиливаются	Отсутствуют или слабо выражены
Сосудистые звездочки	Появляются или увеличиваются	Отсутствуют или уменьшаются
Асцит	Появляется или увеличивается	Отсутствует или стабилен
Геморрагии	Имеются	Отсутствуют
Похудание	Обычно прогрессирующее	Отсутствует
Общая слабость	Усиливается	Не прогрессирует
Кожный зуд	Появляется или усиливается	Отсутствует или стабилен
Расширение вен живота, геморроидальных, пищевода	Появляется или усиливается	Отсутствует или стабильно
Нервно-психические расстройства, астено вегетативные симптомы	Выражены значительно	Отсутствуют или слабо
СОЭ	Значительно увеличена	Нормальная или слегка увеличена
Уровень гамма-глобулинов в крови	Повышен	Нормальный
Сенсибилизация Т-лимфоцитов к печеночному специ­фическому липопротеину	Выражена	Чаше отсутствует
Содержание в крови иммуноглобулинов	Выраженное увеличение иммуноглобулинов всех классов	Без изменений или незначительное увеличение IgA и IgM
СРП	+	—
Уровень аминотрансфераз в крови	Повышен	Нормальный
Уровень сиаловых кислот в крови	Увеличен	Нормальный
Проба на α-эмбрион-специфический белок	Положительна	Отрицательна
Гиперспленизм	Выражен	Отсутствует или слабо выражен
Пункционная биопсия печени	Очаги некрозов, выраженная регенерация гепатоцитов, появление многоядерных клеток, гиперхроматоз ядер, увеличение ДНК, РНК, дистрофия клеток, лимфоидная инфильтрация, пролиферация гистиоцитов, фибробластов	Различная картина в зависимости от формы цирроза, без признаков усиленной регенерации и воспалительной инфильтрации

Течение ЦП хроническое, прогрессирующее, с обострениями и ремиссиями и определяется активностью патоло­гического процесса в печени, выраженностью синдромов печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Важным показателем активности ЦП является вы­сокая интенсивность мезенхимально-воспалительного процесса, она свидетельствует о продолжающемся прогрессировании патологического процесса.

С.Д. Подымова (1993) в зависимости от выраженности лабора­торных показателей выделяет умеренную и выраженную актив­ность ЦП (табл. 8).

Таблица 8. Степени активности ЦП

Показатели сыворотки крови	Умеренная степень активности ЦП	Выраженная активность ЦП
α2-глобулины	Повышение до 13%	Повышение больше 13%
γ-глобулины	Повышение до 27-30%	Повышение больше 27-30%
Тимоловая проба	Повышение до 8-9%	Повышение больше 8-9 ед.
АЛТ	Повышение в 1,5-2 раза	Повышение в 3-4 и более раз
Сулемовая проба	Понижение от 1,8 до 1,2 мл	Понижение меньше 1,2 мл

Клиническая оценка стадии и степени тяжести ЦП основана на выраженности портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности. Степень тяжести ЦП можно оценить также с помощью диагностического комплекса Child-Pugh (Чайлд-Пью), который включает оценку содержания в сыворотке билирубина, альбумина, протромбина, а также выра­женности печеночной энцефалопатии и асцита (табл. 9).

Степень тяжести ЦП по Child-Pugh высоко корре­лирует с показателями выживаемости больных и результатами трасплантации печени, продолжительность жизни больных, отно­сящихся к классу А составляет в среднем 6-7 лет, к классу С — 2 месяца.

Цифровой эквивалент (баллы)	Билирубин крови, мг/дл	Альбумин сыворотки крови, г/дл	Протромбиновое время, с (протромбиновый индекс, %)	Печеночная энцефалопатия, стадия	Асцит
1	<2	> 3.5	1-4 (80-60)	Нет	Нет
2	2-3	2.8-3.5	4-6 (60-40)	I – II	Мягкий (неопределенный), эпизодический
3	>3	<2.8	>6 (<40)	III - IV	Тяжелый (напряженный, рефрактерный)

Таблица 9. Определение степени тяжести ЦП (индекс Child-Pugh)

*Примечание: цифровые эквиваленты показателей суммируются и результат позволяет отнести больного к одному из классов по Child-Pugh:

Класс А – от 5 до 6;

Класс В – от 7 до 9;

Класс С - > 9

Осмотр больных выявляет следующие характерные проявления ЦП: похудание, в тяжелых случаях даже истощение; выраженная атрофия мускулатуры и значительное снижение мышечного тонуса и силы; отставание в росте, физическом и половом развитии (если ЦП развивается в детстве); сухая, шелушащаяся желтушно-бледная кожа. ксантелазмы (желтые липидные пятна в области верхних век) чаще выявляются при ПБЦ; пальцы в виде барабанных палочек с гиперемией кожи у ногте­вых лунок; припухлость суставов и прилегающих к ним костей (главным образом, при билиарном ЦП); расширение вен брюшной стенки.

Чрезвычайно большое значение имеет выявление при осмотре малых признаков ЦП: появление на коже верхней половины туловища «сосу­дистых звездочек» - телеангиэктазий в виде паучков; ангиомы у края носа, в углу глаз (они могут кровоточить); эритема ладоней - ярко-красная брусничная окраска теп­лых ладоней разлитая или в области thenar или hypothenar, а также в области подушечек пальцев («печеночные ла­дони», «руки любителей пива») (Weber); реже подобная эритема бывает на ступнях; лакированный, отечный, необложенный язык бруснично-красного цвета; карминово-красная окраска слизистой оболочки полости рта и губ; гинекомастия у мужчин; атрофия половых органов; уменьшение выраженности вторичных половых признаков (снижение выраженности оволосения в подмышечных впа­динах, в области лобка).

Осложнения ЦП: кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, печеночная прекома и кома, вторичная инфекция, гепаторенальный синдром, трансформация в цирроз-рак, тромбоз воротной вены, образование конкрементов в желчных путях (при ПБЦ).