Нервная система и органы чувств

1. Общий нервно-психический статус: настроение хорошее, ориентирован в окружающей обстановке, во времени, пространстве, контактен, речь не изменена, память не нарушена.

2. Двигательная сфера: параличей, парезов, птоза, асимметрии лица нет.

3. Рефлекторная сфера: зрачки одинаковые, их реакция на свет симметрична.

4. Вегетативная сфера: дермографизм красный, не разлитой.

5. Рецепторная сфера: зрение, слух, обоняние в норме.

ЛОР-статус (lor-status)

Нос и околоносовые пазухи

• Наружный нос: не изменен. Точки выхода ветвей тройничного нерва на лицо I, II, III — слева, справа — безболезненны.

• Дыхание через нос: свободное, преддверие: свободное.

• Обоняние: сохранено (справа, слева).

• Слизистая оболочка: розовая, влажная, носовой ход (средний, нижний и верхний), справа, слева – свободный, отделяемого нет.

• Носовая перегородка: по средней линии,

Полость рта

• Открывание рта: свободное, безболезненное. Слизистая оболочка полости рта: бледно-розовая, геморрагий и изъязвлений нет.

• Язык: розового цвета, чистый, влажный, без налета

• Зубы: санированы, без кариеса.

Ротоглотка

Без особенностей.

Глоточный рефлекс: сохранен.

Носоглотка

Данные задней риноскопии - свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцируются, свободны. Отделяемого нет.

Гортаноглотка

• Язычная миндалина: без изменений.

• Валекулы: свободны.

• Задняя и боковые стенки: светло розовые, влажные.

• Грушевидные синусы: раскрываются хорошо при фонации, свободные, слизистая розовая, влажная.

Гортань

• Состояние после резекции гортани справа. Повязка сухая.

• Одышка: нет.

Уши (АД/АS)

• Ушная раковина — правильной формы, наружный слуховой проход широкий, безболезненный, костная, хрящевая часть без изменений.

• Барабанная перепонка: перламутрово-серая, опознавательные пункты выражены хорошо.

• 

Предварительный диагноз. Обоснование его Рак гортани(с32)

Обоснование диагноза: диагноз выставлен на основании жалоб, данных анамнеза, данных объективного обследования.

Назначена лучевая терапия.

План дообследования

1. Биохимический анализ крови 30.11.18.

Общий белок 71,6 г/л

Щелочная фосфатаза 89,0 Ед/л

Глобулины 28,60 г/л

Креатинин 94,0 мкмоль/л

Мочевина 4,3 мкмоль/л

Мочевая кислота 216,1 мкмоль/л

Глюкоза 4,90 ммоль/л

Билирубин общий 8,3 мкмоль/л

Билирубин прямой 1,5 мкмоль/л

Билирубин непрямой 6,8 мкмоль/л

АСТ 15 Ед/л

АЛТ 25 Ед/л

2. Клинический анализ крови

	Полученные результаты	Норма для здорового человека
Эритроциты	4,17 х 10 /л	3,4 – 5,0 х 10 /л
Гемоглобин	129г/л	120 – 160г/л
Цветной показатель	1,0	0,86-1,0
Ретикулоциты	0,93	0,2 – 1,2‰
Тромбоциты	180	180 – 320 х 10 /л
Лейкоциты:	4,2 х 10 /л	3,2 – 10,2 х 10 /л
Базофилы	08%	0 - 1%
Эозинофилы	4,9%	0,5 – 5%
Палочкоядерные нейтрофилы	1%	1 – 6%
Сегментоядерные нейтрофилы	65%	47 – 72%
Моноциты	5%	3 – 11%
Лимфоциты	29%	19 – 37%
СОЭ	9мм/ч	2 – 20мм/ч
Гематокрит	39,5	36 – 42%

3. Клинический анализ мочи:

Количество мочи: 50 мл

Цвет: соломенно желтый

Прозрачность: Прозрачная

Относительная плотность 1,008

pH 6ед

Белок 0,05 г/л

Кетоновые тела- отрицательно

Билирубин- отрицательно

Глюкоза –отрицательно

Эпителий плоский- единичные

Лейкоциты- 0-2 в поле зрения

Эритроциты 0-1 в поле зрения.

Соли- не обнаружены.

4. Коагулограмма 13.11.18.

АЧТВ 27,7 сек

Фибриноген по Клауссу 5,52 г/л

Тромбиновое время 18,2 сек

Активность фибринолиза 340 мин.

5. Заключение по ЭКГ.

Ритм синусовый. ЧСС 89 в мин. Отклонение ЭОС влево.

6. Заключение по эндоскопии 12.10.18.

Эзофагогастродуоденоскопия, диагностическая.

Недостаточность кардии. Эритематозная гастропатия. Единичная хроническая эрозия тела желудка. Атрофия слизистой оболочки антрального отдела желудка.

7. Заключение по морфологическому исследованию 23.10.18

1. Правая голосовая складка, пораженная опухолью – плоскоклеточный ороговевающий рак гортани с инвазивным ростом в подслизистом слое и среди серо-муцинозных желёз. Фокус положительного хирургического края резекции.

2. Край резекции справа – фрагмент фиброзно-жировой ткани и скелетных мышц, опухоли не обнаружено.

3. Край резекции слева – фрагмент фиброзной ткани с единичными серо-муцинозными железами, опухоли не обнаружено.

4. Край резекции передней комиссуры – фрагмент фиброзной ткани с единичными серо-муцинозными железами, опухоли не обнаружено.