Военный комиссариат

Учреждение здравоохранения

Выдает бланки формы № 4

по накладной

Учет бланков

Хранение бланков

Обеспечивает

Разрабатывает

В соответствии с этими документами осуществляется вручение удостоверений об отсрочке от призыва ГПЗ

Журнал учета бланков специального воинского учета

опечатываемый сейф (шкаф)

ГПЗ

Приложение 21

УТВЕРЖДЕН

постановлением ________________

_______________________________

от «___» _______________ 20___ г.

Акт об отводе здания для размещения специального формирования здравоохранения

На основании постановления органа исполнительной власти субъекта РФ _______________________________________________________________ от «____» __________ 20___ г., комиссия по отводу зданий под ___________________________________________________________________

(наименование специального формирования)

в составе:

- заместителя руководителя администрации _____________________________,

и представителей:

- органа местного самоуправления _____________________________________,

- органа управления здравоохранением _________________________________,

- органа управления Роспотребнадзора ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_________________________________,

- военного комиссариата _____________________________________________,

- начальника специального формирования ______________________________,

- жилищно-коммунального хозяйства __________________________________,

- организации-владельца здания _______________________________________

составили настоящий акт о нижеследующем:

1. В период с ___ по ___ _______________ 20___ г. комиссией осмотрено здание в городе (поселке) ______________________, в котором при объявлении мобилизации планируется разместить ___________________________________________________________________

(наименование специального формирования)

2. Для размещения _____________________________________________

(наименование специального формирования)

на ______ коек отвести здание, расположенное по улице ____________________________________, дом № _______, принадлежащее _______________________________________________________________.

(наименование учреждения – владельца здания)

3. Отводимые под специальное формирование здания в количестве ____ расположены в ____ км от железнодорожной станции (водной пристани, аэродрома), до которой(го) имеется ___________________________________.

(указать тип дороги: шоссейная, грунтовая и т.п.)

4. Характеристика каждого отводимого здания, в том числе и для подсобных целей:

Наименование здания	Кол-во этажей	Общая площадь	К-во палат (м²)	Коридоры (м²)	Пищеблок (м²)	Санузлы (кол-во)

Примечание: аналогично характеризуется здание, отводимое для проживания привлекаемого персонала специального формирования.

5. Характеристика коммуникаций и инвентаря, подлежащих передаче вместе со зданиями, отводимыми под специальное формирование:

Коммуникации	Инвентарь, подлежащий передаче со зданием
Отопление	Кровати
Освещение	Тумбочки прикроватные
Водоснабжение	Столы (обеденные, письменные и др.)
Канализация	Стулья
Система вентиляции	Табуретки
Радио-видео трансляция	Оборудование, в т.ч. медицинское
И т.д.	Белье нательное, постельное
	И т.д.

Стоимость передаваемого имущества - __________________ (тыс. руб.)

6. Ремонтные и приспособительные работы, осуществляемые в отводимых под специальное формирование зданиях:

По перечню № 1:

Перечень работ	Исполнители работ

По перечню № 2:

Перечень работ	Исполнители работ

7. Итоговая сумма передаваемого имущества с учетом приспособительных работ по Перечню № 2 ____________________________

Настоящий акт составлен в ___ экземплярах, каждый из которых подписан, скреплен печатью и выдан всем членам комиссии.

Председатель комиссии ________________ ________________________

Представители: ___________________ __________________________

___________________ __________________________

___________________ __________________________

Приложение 22