Сырнев В.В., Барбараш О.Л. Учебный процесс в терапевтической клинике 2010
.pdf
Если на зачетном занятии студент показывает отличные или хорошие знания материала тематики самостоятельного изучения, то ему к итоговой оценке (Рп) добавляется соответственно 5 или 3 балла.
После зачетного занятия подводится итог деятельности студента на кафедре за семестр (РДс):
РДс Рт Рп
2
Если РДс менее 70 баллов, то студент не получает отметку «зачтено» в зачетную книжку и ему предлагается повторная сдача зачетного занятия в установленные кафедрой сроки.
Если семестр заканчивается экзаменом, то оценка экзамена, которая ставится в зачетную книжку (РД) рассчитывается по формуле:
РД РДс1 РДс2 Рэ ,
3
где:
РДс – баллы семестров, Рэ – балл экзамена.
Если студент на экзамене получает оценки менее 70 баллов, то РД = Рэ. В конце изучения дисциплины определяется итоговый рейтинг дисциплины (Рдис):
Р(дис) РДс Рпр , п т
где:
РДс – баллы семестра, Рпр – баллы производственной практики, п – число семестров,
т – число производственных практик.
Р(дис), так же как и РДс, сообщаются в деканат, где на каждого студента рассчитываются рейтинги за семестр (Рсем), за курс (Ркурс), рейтинг перед итоговой аттестацией (Рпредв) и итоговый рейтинг выпускника (Рит).
19
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ
Советы по подготовке к занятиям
1.Накануне уточните тематику занятия.
2.Познакомьтесь с вопросами для подготовки к занятию.
3.Внимательно прочитайте соответствующий раздел учебника, запись лекции.
4.Повторите методику обследования тематического больного, технику выполнения и нормативы дополнительных исследований. Вспомните механизм образования каждого симптома, фармакодинамику медикаментов, механизм действия физиопроцедур, лечебного питания. На медикаменты напишите рецепты.
5.В библиотеке, в Интернете найдите и изучите дополнительную литературу по тематике занятия.
6.Изучая учебный материал, записывайте самое главное.
7.Проанализируйте полученную информацию. Фиксируйте возникающие при этом вопросы и попытайтесь найти ответы на них. Если ответ не будет найден, то задайте этот вопрос преподавателю. Для успешного освоения учебного материала начертите предлагаемые схемы, таблицы.
8.В заключение ответьте на вопросы для подготовки к занятию
(см. п. 2).
20
Схема академической истории болезни
Титульный лист
Кемеровская государственная медицинская академия Кафедра факультетской терапии,
профболезней, клинической иммунологии и эндокринологии (зав. кафедрой Л. В. Квиткова)
Преподаватель ________ Ф. И. О. ___________
Студент ______ группы
______________ Ф. И. О. ____________
Академическая история болезни Ф. И. О. больного
Диагноз: основной сопутствующий осложнения
Кемерово, ________20__ г. (месяц)
21
Текст
1.Паспортная часть.
2.Жалобы больного на день начала курации.
3.История настоящего заболевания до дня начала курации.
4.История жизни.
5.Семейный анамнез и наследственность.
6.Аллергологический и гемотрансфузионный анамнезы.
7.Данные физического обследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) по органам. Больной исследуется по схеме обследования (см. Сырнев В. В., Барбараш О. Л., Сырнев Т. С. Схема написания академической истории болезни. – Кемерово: КемГМА, 2007. – 80 с.), но в тексте пишется только обнаруженная патология.
8.Обсуждение полученных клинических данных, интерпретация выявленных патологических признаков, объединение их в синдромы.
9.Дифференциальная диагностика. Выделение ведущего синдрома, перечень болезней, при которых имеется этот синдром. Сравнение клинических признаков у больного с клиникой каждой из перечисленных болезней: указываются симптомы, которые имеются и у больного и при рассматриваемой болезни, затем симптомы, которые не совпадают или противоположны у больного и при сопоставляемой болезни. Если по большинству признаков нет сходства, то предполагаемое заболевание отвергается и проводится дифференцирование со следующим заболеванием и т. д. Таким образом выявляется наиболее похожее заболевание (предполагаемый диагноз).
10.План дополнительных исследований с обоснованием их информативности и необходимости проведения.
11.Результаты дополнительных исследований, их клиническая оценка.
12.Уточненный диагноз, его обоснование и формулировка (основное заболевание, осложнения, сопутствующие болезни).
13.Этиология и патогенез основного заболевания у курируемого больного.
14.Особенности течения болезни у курируемого больного и возможные осложнения.
15.Лечебные назначения и их обоснование: формулировка основных задач лечения, решение каждой задачи: выбор методов (режим, диета, психотерапия, физиотерапия, фармакотерапия) и средств, решающих каждую задачу, обоснование выбора. Назначая лечение, следует из однородной группы средств выбрать наиболее результативные для курируемого больного.
22
16.Дневник. Ежедневно (до дня представления академической истории преподавателю) пишутся результаты наблюдения за состоянием больного, отражается динамика клинических признаков за сутки, при необходимости указывается коррекция лечения. К дневнику прилагается температурный лист (тетрадный лист в клетку),
вкотором графически отмечается температура, пульс, частота дыхания (чертится соответственно черным, синим и красным цветом). Ниже графиков отмечается артериальное давление, масса тела, при необходимости – количество выпитой жидкости, суточное количество мочи, мокроты. Выше графиков отмечаются основные лечебные средства (полосками – принимаемые внутрь, стрелками, направленными вниз, – вводимые парентерально).
17.Эпикриз (пишетсяв день сдачи академической истории болезни преподавателю). Эпикризом называется краткое заключение о заболевании больного, в котором дается характеристика болезни: приводятся основные симптомы, данные лабораторных, рентгенологических и других исследований, которые обосновывают выставленный диагноз, особенности течения болезни у больного, кратко излагается проводимое лечение, указывается количество принятого лекарства на курс и его результаты (какие изменения в клинической картине произошли вследствие лечения), состояние больного при выписке, делаются выводы о прогнозе для жизни, здоровья, труда, о трудоспособности больного в настоящее время. В конце эпикриза даются советы больному и рекомендации лечащему врачу поликлиники о трудоустройстве, режиме, ЛФК, диете, медикаментозной терапии, физиолечении, санаторно-курортном лечении.
18.Литература, использованная при курации больного и приведенная в академической истории болезни. Литература приводится
валфавитном порядке согласно требованиям ГОСТ (автор [Ф. И. О.], название книги, статьи, место и год издания, число страниц).
19.Дата составления академической истории болезни.
20.Подпись куратора.
Формулировка диагноза
Основное заболевание – болезнь, которая заставила больного обратиться к врачу или привела к смерти (непосредственно или через осложнения).
Фоновое заболевание – болезнь, имеющая большое значение в патогенезе основного заболевания.
23
Конкурирующее заболевание – болезнь, которая обнаруживается одновременно с основным заболеванием и, так же как она, может привести больного к врачу или вызвать смерть.
Сопутствующее заболевание – болезнь, обнаруживаемая одновременно с основным заболеванием, но патогенетически не связанная с ним и не влияющая на его течение.
Осложнение – состояние, патогенетически связанное с основным заболеванием и утяжеляющее его течение.
Примечание. В диагнозе нельзя употреблять слова: «возможно», «вероятно», «на фоне», «неясной локализации», «состояние после...».
Пример диагноза
1.ИБС, инфаркт миокарда (Q-образующий), переднебоковой стенки левого желудочка (дата), острый период.
2.Гипертоническая болезнь, III стадия, риск IV (очень высокий).
3.Язвенная болезнь желудка: рецидивирующая язва пилорического отдела желудка.
4.Хронический правосторонний гайморит.
5.Кардиогенный шок, пароксизмальная тахикардия.
Схема учебного эпикриза
1.Общие сведения о больном (паспортная часть).
2.Причины болезни. Условия, способствующие возникновению болезни.
3.Краткая динамика болезни. Факторы, усиливающие или ослабляющие болезнь. Объяснение патогенеза основного страдания у данного больного.
4.Изложение всех симптомов основного страдания. Объяснение механизмов их возникновения. Указание главных симптомов сопутствующих заболеваний и осложнений. Изменения при лабораторных, рентгенологических и других исследованиях, подтверждающие диагноз. Объяснение этих изменений.
5.Развернутый диагноз (основное страдание, сопутствующие заболевания, осложнения).
6.Дифференциальный диагноз основного страдания.
7.Характеристика течения болезни и особенности ее проявления
уданного больного. Возможные осложнения болезни у данного
24
больного. Объяснения патогенеза этих осложнений и меры их предупреждения.
8. Указание наиболее эффективных для данного больного средств лечения, механизм их действия (для лекарств надо написать рецепты). Прогноз, трудоспособность данного больного, советы больному. Обоснование прогноза, трудоспособности и советов.
Рабочая карта курации больного
1.Паспортные данные больного.
2.Причины (этиология) и факторы риска, способствующие возникновению болезни у данного больного.
3.Схема патогенеза болезни у курируемого больного.
4.Перечень выявленных у больного синдромов (подчеркнуть ведущий синдром), перечень заболеваний, при которых наблюдается выделенный ведущий синдром.
5.Предварительный диагноз.
6.План информативного обследования больного.
7.Запись патологии, выявленной в результате обследования.
8.Заключительный диагноз.
9.Возможные осложнения у курируемого больного.
10.Основные задачи лечения курируемого больного.
11.Прогноз больного и рекомендации на будущее.
Схема доклада о больном
1.Паспортные данные.
2.Жалобы на день курации.
3.История настоящего заболевания до дня курации, факторы, влияющие на течение болезни.
4.Основные факторы из жизни, влияющие на возникновение и течение болезни. Наследственность.
5.Анализ полученных при расспросе данных: причины и характер течения болезни, механизм появления жалоб. Гипотеза о поврежденном органе и болезни.
6.Патологические признаки, выявленные при объективном обследовании больного. Механизм их образования.
7.Объединение признаков в синдромы, выделение ведущего синдрома. Перечень болезней, при которых он определяется. Сопоставление клиники этих болезней с клинической картиной болезни у больного.
25
8.Предварительный диагноз.
9.Перечень дополнительных исследований, необходимых для уточнения предварительного диагноза.
10.Интерпретация результатов исследований, механизм образования патологических признаков, выявленных в результате исследований.
11.Уточненный диагноз, его обоснование.
12.Тактика врача после определения болезни (неотложная помощь, место лечения, трудоспособность больного).
13.Формулирование основных задач лечения, выбор методов и средств, решающих каждую задачу, механизм действия каждого средства лечения.
14.Определение результатов лечения. Коррекция лечения (при необходимости).
Алгоритм мышления при обследовании больного
|
|
|
|
Таблица 1 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мышление, |
|
|
|
|
|
Информация, |
основанное |
Мышление, |
Результат |
|
|
Шаг |
получаемая |
на знании |
вырабатываемое |
||
№ |
процесса |
|||||
алгоритма |
при исследовании |
материала |
на клинических |
|||
пп. |
|
больного |
предшествую- |
занятиях |
мышления |
|
|
|
|
||||
|
|
|
щих курсов |
|
|
|
1 |
Внешний вид, |
Патологические |
Механизм их |
|
Гипотеза о |
|
|
походка |
признаки |
образования |
|
поврежден- |
|
|
больного |
|
|
|
ной системе |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Расспрос |
Жалобы больного |
Механизм их |
Определение причины, |
Гипотеза о |
|
|
|
и выявляемые |
образования |
факторов риска, условий, |
поврежден- |
|
|
|
врачом при опросе |
|
влияющих на течение и |
ном органе. |
|
|
|
по органам и |
|
характер (острое, |
Гипотеза о |
|
|
|
системам, история |
|
хроническое) течения |
болезни |
|
|
|
настоящего |
|
болезни |
|
|
|
|
заболевания, |
|
|
|
|
|
|
история жизни, |
|
|
|
|
|
|
наследственность |
|
|
|
|
26
|
|
|
|
Продолжение табл. 1 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мышление, |
|
|
|
|
|
Информация, |
основанное |
Мышление, |
Результат |
|
|
Шаг |
получаемая |
на знании |
вырабатываемое |
||
№ |
процесса |
|||||
алгоритма |
при исследовании |
материала |
на клинических |
|||
пп. |
мышления |
|||||
|
|
больного |
предшествую- |
занятиях |
|
|
|
|
|
щих курсов |
|
|
|
3 |
Объективное |
Патологические |
Механизм их |
|
Уточнение |
|
|
исследование |
признаки |
образования |
|
гипотезы о |
|
|
по органам |
|
|
|
болезни |
|
|
(осмотр, |
|
|
|
|
|
|
пальпация, |
|
|
|
|
|
|
перкуссия, |
|
|
|
|
|
|
аускультация) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
Дифференци- |
|
|
Объединение |
Предвари- |
|
|
альная |
|
|
выделенных |
тельный |
|
|
диагностика |
|
|
патологических |
(наиболее |
|
|
|
|
|
признаков в синдромы. |
вероятный) |
|
|
|
|
|
Выделение ведущего |
диагноз |
|
|
|
|
|
синдрома. Перечень |
|
|
|
|
|
|
болезней, при которых |
|
|
|
|
|
|
имеется этот синдром. |
|
|
|
|
|
|
Сравнение клинических |
|
|
|
|
|
|
признаков у больного с |
|
|
|
|
|
|
клиникой каждой из |
|
|
|
|
|
|
перечисленных болезней. |
|
|
|
|
|
|
Определение «белых |
|
|
|
|
|
|
пятен» при диагностике |
|
|
|
|
|
|
наиболее вероятной |
|
|
|
|
|
|
болезни. Назначение |
|
|
|
|
|
|
информативных |
|
|
|
|
|
|
исследований |
|
|
5 |
Дополните- |
Патологические |
Механизм их |
Синтез полученных |
Уточненный |
|
|
льные иссле- |
признаки в |
образования |
данных (представление |
диагноз |
|
|
дования |
результатах |
|
о патофизиологических |
|
|
|
|
исследований |
|
и патанатомических |
|
|
|
|
|
|
изменениях в организме |
|
|
|
|
|
|
больного |
|
|
6 |
Тактика врача |
|
|
Неотложная помощь |
|
|
|
после |
|
|
(при необходимости). |
|
|
|
выявления |
|
|
Определение места |
|
|
|
болезни |
|
|
лечения (амбулаторное, |
|
|
|
|
|
|
стационарное). Опреде- |
|
|
|
|
|
|
ление нетрудоспосо- |
|
|
|
|
|
|
бности больного (вре- |
|
|
|
|
|
|
менная, стойкая) |
|
|
27
|
|
|
|
Окончание табл. 1 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мышление, |
|
|
|
|
|
Информация, |
основанное |
Мышление, |
Результат |
|
|
Шаг |
получаемая |
на знании |
вырабатываемое |
||
№ |
процесса |
|||||
алгоритма |
при исследовании |
материала |
на клинических |
|||
пп. |
мышления |
|||||
|
|
больного |
предшествую- |
занятиях |
|
|
|
|
|
щих курсов |
|
|
|
7 |
Лечение |
|
Механизм |
Формулирование |
Прогнози- |
|
|
|
|
действия |
основных задач лечения, |
рование |
|
|
|
|
каждого |
выбор методов (режим, |
течения |
|
|
|
|
средства лечения |
диетотерапия, физио- |
болезни |
|
|
|
|
|
терапия, фармакоте- |
|
|
|
|
|
|
рапия) и средств, |
|
|
|
|
|
|
решающих каждую |
|
|
|
|
|
|
задачу лечения |
|
|
8 |
Наблюдение |
|
|
Определение результата |
|
|
|
за течением |
|
|
лечения. Коррекция |
|
|
|
болезни |
|
|
лечения (при необхо- |
|
|
|
|
|
|
димости). Планирование |
|
|
|
|
|
|
реабилитационных |
|
|
|
|
|
|
мероприятий |
|
|
Алгоритмы расшифровки инструментальных данных
Алгоритм анализа рентгенограмм Анализ обзорной рентгенограммы грудной клетки
1.Общий осмотр рентгенограммы
1.1.Оценка качества снимка.
1.2.Определение правильности установки больного.
1.3.Определение методики и проекции исследования.
1.4.Определениеконституциибольного,деформациигруднойклетки.
2.Изучение стенки грудной клетки
2.1.Состояние мягких тканей.
2.2.Состояние скелета плечевого пояса и грудной клетки.
3. Детальное изучение легочных полей
3.1. Величина, форма, границы легочных полей.
а) Сравнительная оценка межреберных промежутков. б) Оценка положения и величины органов.
в) Положение, форма, контуры диафрагмы, состояние видимых отделов поддиафрагмальных органов.
28