Сырнев В.В., Барбараш О.Л. Учебный процесс в терапевтической клинике 2010

–в крови – может быть гипохлоремия; при рентгенологическом исследовании – расширение и снижение тонуса желудка, усиление перистальтики, натощак большое количество жидкости, замедленное (до 12 часов и более) опорожнение желудка.

4. Синдром малдигестии:

–имеет 3 формы: нарушение полостного пищеварения в желудке и кишечнике (диспепсия), недостаточность пристеночного пищеварения, недостаточность внутриклеточного пищеварения в слизистой оболочке тонкого кишечника.

Синдром желудочной диспепсии:

–неприятный металлический вкус во рту, снижение аппетита, отрыжка воздухом или пищей, чувство давления, распирания в эпигастрии, усиливающееся после еды, тошнота, могут быть рвота и понос;

–язык обложен, умеренная болезненность в эпигастрии и вздутие живота;

–в желудочном содержимом снижение кислотности и дебитчаса соляной кислоты; в копрограмме – наличие соединительной ткани; при ФГДС – сглаженность складок слизистой, наличие слизи; при рентгенологическом исследовании ускоренная эвакуация желудочного содержимого.

Синдром панкреатической диспепсии (внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы):

–потеря аппетита, чувство наполнения, вздутие живота, коликообразные боли в эпигастрии, испражнения обильные (полифекалия), мазевидной консистенции, сероватой окраски и прогорклого запаха;

–в дуоденальном содержимом снижение активности ферментов (амилазы, липазы, трипсина); в копрограмме большое количество нейтрального жира (стеаторея), крахмала (амилорея), мышечных волокон (креаторея).

Синдром кишечной диспепсии:

–разлитые, тупые боли и вздутие живота, урчание, поносы (чаще) или запоры.

При бродильной диспепсии:

–полифекалия, испражнения жидкие или кашицеобразные, пенистые, светло-желтого цвета, с кислым запахом, содержат остатки растительной пищи;

–в копрограмме большое количество крахмала (амилорея).

49

При гнилостной диспепсии:

–испражнения кашицеобразные, темно-коричневого цвета, щелочной реакции со зловонным гнилостным запахом;

–в копрограмме большое количество мышечных волокон с сохраненной поперечной исчерченностью (креаторея).

5. Синдром мальабсорбции:

–слабость, утомляемость, похудание, могут быть парестезии, тетании, отеки, асцит;

–сухость кожи, шелушение, ломкость ногтей, может быть геморрагическая сыпь на коже, урчание, метеоризм, полифекалия, испражнения жидкие, светлые, пенистые с жирным блеском и неприятным запахом;

–в периферической крови снижение гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа, общего белка (до 40 г/л), за счет альбуминов; увеличение активности щелочной фосфатазы; в копрограмме – выраженная стеаторея; при рентгенологическом исследовании – остеопороз костей.

6. Колитический синдром:

–тупые, ноющие или схваткообразные боли в животе, усиливающиеся через 5–7 часов после приема пищи, уменьшающиеся после дефекации и отхождения газов, поносы, нередко сразу после еды, сменяющиеся запорами; тенезмы и боли в прямой кишке после дефекации, может быть тошнота, отрыжка воздухом, неприятный привкус во рту («вкус металла»);

–болезненность по ходу толстого кишечника и сигмовидной кишки, метеоризм, испражнения жидкие или кашицеобразные после приема пищи, с примесью пищи, периодически «овечий» кал;

–в копрограмме слизь, лейкоциты, непереваренная клетчатка, амилорея; при рентгенологическом исследовании (ирригоскопия) – нарушение тонуса и моторной функции толстого кишечника (гипо-, гипермоторная дискинезия); при ректороманоскопии – отек, гиперемия, кровоточивость слизистой оболочки кишки.

7. Синдром раздраженного кишечника:

–труднолокализуемые тупые, ноющие или схваткообразные опоясывающие боли в животе, возникающие после приема пищи, стресса, физической нагрузки, проходящие после дефекации или в покое, избыточное отхождение газов, императивные позывы к дефекации и сохранение чувства неполного опорожнения кишечника после них, нередко головные боли по типу мигрени, нарушение сна, ощущение комка в горле при глотании, подавленность настроения;

50

–болезненность по ходу кишечника, метеоризм, жидкие водянистые испражнения до 3–5 раз в сутки с выделением небольшого количества кала, в копрограмме слизь; при рентгенологическом исследовании (ирригоскопия) – неравномерное заполнение кишечника, чередование спастически сокращенных и расширенных участков кишечника; при ректороманоскопии – спазм слепой кишки, гиперемия слизистой.

8. Синдром желтухи:

–желтушное окрашивание кожных покровов, склер, слизистых оболочек при нарушенном билирубиновом обмене.

Различаютсянадпеченочная,печеночнаяиподпеченочнаяжелтухи.

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха:

–кожные покровы лимонно-желтого цвета,

–в периферической крови признаки гемолиза (анемия, ретикулоцитоз), умеренная гипербилирубинемия (за счет свободного билирубина – реакция непрямая); моча темная (много уробилиногена); испражнения насыщенного темно-коричневого цвета (много стеркобилиногена).

Печеночная (паренхиматозная) желтуха:

–может быть кожный зуд;

–кожные покровы шафраново-желтые с красноватым оттенком,

впериферической крови гипербилирубинемия (за счет связанного [преимущественно] билирубина – реакция прямая и свободного билирубина – реакция непрямая), появление желчных кислот и увеличение активности фермента ЩФ (внутрипеченочный холестаз); моча темного цвета (много уробилиногена, наличие связанного билирубина); испражнения светлые (мало стеркобилиногена).

Подпеченочная (механическая) желтуха:

–кожный зуд, усиливающийся ночью;

–кожные покровы темно-оливкового цвета с зеленоватым оттенком;

–в периферической крови выраженная гипербилирубинемия (за счет связанного билирубина – реакция прямая), большое количество желчных кислот (холемия, вызывающая брадикардию, головную боль, слабость, адинамию, снижение протромбина крови), высокая активность фермента ЩФ, гиперхолестеринемия (внепеченочный холестаз); моча коричневой окраски с ярко-желтой пеной (много связанного билирубина и желчных кислот); испражнения беловатосерые, глинистые (стеркобилина нет).

51

9. Синдром внутрипеченочной портальной гипертензии:

–похудание, могут быть снижение аппетита, тошнота, метеоризм, периодические поносы, кровавая рвота (из вен пищевода), кровотечение из прямой кишки;

–расширение вен вокруг пупка («голова медузы»), геморроидальные узлы в прямой кишке, асцит, спленомегалия;

–при ФГДС – расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка; при ректороманоскопии – расширение вен прямой и сигмовидной кишки; при рентгенологическом исследовании – варикозное расширение вен пищевода.

10. Гепатолиенальный синдром:

–одновременное увеличение размеров печени и селезенки;

–в периферической крови может быть анемия, лейкопения и тромбоцитопения (гиперспленизм); при УЗИ и при сканировании – увеличение размеров печени, снижение ее поглотительной функции, увеличение размеров селезенки.

11. Синдром печеночной недостаточности.

Различаются 3 стадии – начальная (компенсированная), выраженная (декомпенсированная) и терминальная (дистрофическая), заканчивающаяся печеночной комой.

Начальная (компенсированная) стадия:

–снижение синтеза гиппуровой кислоты, положительная проба

сбромсульфалеином.

Выраженная (декомпенсированная) стадия:

–слабость, утомляемость, снижение аппетита, плохая переносимость жирной пищи, метеоризм, урчание и боли в животе, могут быть носовые кровотечения;

–желтуха, кровоточивость десен, могут быть геморрагические высыпания на коже;

–в периферической крови гипербилирубинемия преимущественно за счет свободного билирубина (непрямая реакция), отчасти за счет связанного билирубина (прямая реакция); гипохолестеринемия, гипоальбуминемия, гипофибриногенемия,

снижение протромбина крови и количества тромбоцитов; при радиоизотопной гепатографии с J131 – снижение функции печени.

Терминальная (дистрофическая) стадия:

–апатия, сонливость, замедленное мышление, похудание, тошнота, анорексия, могут быть судороги, кровотечение из десен, носовые кровотечения;

52

–выраженная желтуха, «печеночный запах» изо рта, геморрагии на коже, тремор мышц верхних и нижних конечностей, могут быть клонические судороги, дыхание Куссмауля, нарушение сознания (ступор, сопор, кома);

–в периферической крови анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, гипербилирубинемия за счет свободного

исвязанного билирубина, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипофибриногенемия, азотемия (увеличение мочевины, креатинина, остаточного азота), снижение протромбинового индекса,

гипонатриемия, гипокалиемия; при радиоизотопной гепатографии с J131 – резкое снижение функции печени.

12. Лабораторные синдромы:

Синдром холестаза:

–гипербилирубинемия, преимущественно за счет связанного билирубина, увеличение желчных кислот, холестерина, фосфолипидов, бета-липопротеидов, повышение активности фермента ЩФ.

Синдром гепатоцелюллярной недостаточности:

–гипербилирубинемия, преимущественно за счет связанного билирубина, уменьшение общего белка, главным образом за счет альбумина, фибриногена, протромбина, холестерина, альфалипопротеидов; снижение активности холинэстеразы.

Синдром цитолиза (нарушение целостности гепатоцитов):

–гипербилирубинемия, преимущественно за счет связанного билирубина, повышение активности альдолазы, трансаминаз (АсТ, АлТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов (ЛДГ4-5).

Синдромы в нефрологии

1. Мочевой синдром:

–протеинурия,гематурия,цилиндрурия,лейкоцитурия,бактериурия.

При иммуноаллергической патологии:

–гематурия, протеинурия, цилиндрурия (гиалиновые, иногда единичные зернистые, при длительном течении заболевания – восковидные цилиндры).

При инфекционной патологии:

–выраженная лейкоцитурия (с активными лейкоцитами) и бактериурия с незначительной гематурией и протеинурией. При УЗИ

ирентгенологическом исследовании – деформация почечных лоханок.

При обменно-дистрофической патологии:

–массивная протеинурия.

53

2. Остронефритический синдром:

–внезапная головная боль, одышка, сердцебиение, боли в области сердца и в пояснице, тошнота, жажда;

–бледность кожи, одутловатость лица, смещение левой границы сердца влево, может быть ритм галопа;

–брадикардия, артериальное давление повышено;

–в периферической крови – лейкоцитоз, ускорение СОЭ, гипоальбуминемия; в моче – олигурия, протеинурия, гематурия (может быть моча «цвета мясных помоев»), цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные цилиндры); при ренографии – снижение клубочковой фильтрации.

3. Нефротический синдром:

–олигурия;

–отеки век, лица, поясницы, конечностей, жидкость в полостях (плевры, перикарда, брюшины);

–гипопротеинемия (до 40 г/л) за счет гипоальбуминемии, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия; моча высокой относительной плотности (более 1 030), массивная протеинурия (более 3,5 г/л), цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, восковидные цилиндры), клетки почечного эпителия.

4. Синдром почечной эклампсии:

–внезапно возникающий приступ головной боли, рвоты, затуманенного сознания, заканчивающийся нередко кратковременной потерей сознания, сопровождающийся тоническими, затем клоническими судорогами в виде мелких фибриллярных подергиваний, может быть внезапная преходящая слепота;

–цианоз лица и шеи, набухание шейных вен, шумное дыхание, отклонение глаз в сторону или вверх, глазные яблоки твердые на ощупь, зрачки расширены, на свет не реагируют, может быть прикусывание языка с появлением кровянистой пены изо рта, непроизвольное мочеиспускание и дефекация;

–пульс редкий, напряженный, артериальное давление резко повышено.

5. Синдром почечной недостаточности:

–слабость, сонливость, апатия, головная боль, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, может быть понос, зуд кожи, носовые кровотечения, металлический вкус во рту;

–бледность и сухость кожи, может быть геморрагическая сыпь; запах аммиака изо рта, язык обложен коричневым налетом,

54

болезненность в эпигастрии, может быть шум трения перикарда, дыхание Куссмауля (реже – Чейн – Стокса), желудочно-кишечные, легочные кровотечения;

– в периферической крови – гипохромная анемия, тромбоцитопения, увеличение мочевины (до 10,0 ммоль/л и более), креатинина (до 0,3 ммоль/л и более), появление индикана, гиперкалиемия; в моче – протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, в пробе Зимницкого – низкая плотность мочи (до 1,009), гипоизостенурия, никтурия; клубочковая фильтрация снижена до 40 мл/мин и менее, канальцевая реабсорбция снижена; при ФГДС – атрофия слизистой желудка; при УЗИ и рентгенологическом исследовании – уменьшение размеров почек.

6. Синдром артериальной гипертензии (см. раздел кардиологии).

Синдромы в артрологии

1. Синдром воспалительного поражения суставов:

–боль в суставах, усиливающаяся к утру и уменьшающаяся к вечеру, сопровождающаяся утренней скованностью;

–гиперемия кожи, повышение температуры и припухлость в области суставов, болезненность их при пальпации, ограничение активных и пассивных движений;

–в периферической крови – лейкоцитоз, сдвиг нейтрофилов влево, ускорение СОЭ, увеличение фибриногена, α2-глобулинов, серомукоида, появление СРБ;

–при рентгенологическом исследовании – сужение суставной щели, околосуставной остеопороз эпифизов, краевые эрозии суставных поверхностей, могут быть подвывихи суставов.

2. Синдром дегенеративно-дистрофического поражения суставов:

–хруст в суставах при движении, тупая боль в суставах, усиливающаяся при движении, длительном стоянии, к вечеру, «стартовая боль» при первых движениях после покоя, может быть внезапная боль во время ходьбы, резко ограничивающая движения, но исчезающая в результате небольшого движения в суставе без нагрузки;

–увеличение объема суставов, появление узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставах;

–при рентгенологическом исследовании – субхондральный остеосклероз, краевые костные разрастания (остеофиты), сужение суставной щели, изменение формы эпифизов, появление кист в них.

55

Синдромы в гематологии

1. Анемический синдром:

–одышка, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, в голове, головная боль, сердцебиение;

–бледность кожных покровов и слизистых, белая исчерченность

иломкость ногтей, язык может быть гладким («лаковым») со сглаженными сосочками, могут быть трещины в углах рта, тахикардия, систолический шум на верхушке сердца, «шум волчка» на яремных венах,

–в периферической крови снижение количества гемоглобина и эритроцитов, может быть анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоцитоз, снижение сывороточного железа, насыщения трансферрина железом; в стернальном пунктате – нарушение эритропоэза.

2. Геморрагический синдром:

–кровоточивость десен, носовые, желудочно-кишечные, легочные кровотечения, кровоизлияния на коже;

–на коже петехии, экхимозы, синяковость, могут быть гематомы, телеангиэктазии, положительные симптомы щипка, жгута;

–в периферической крови может быть тромбоцитопения, удлинение времени свертывания крови и длительности кровотечения, замедление ретракции кровяного сгустка, снижение толерантности плазмы к гепарину.

3. Гемолитический синдром:

–слабость, быстрая утомляемость, головокружения, темный цвет мочи;

–бледность кожных покровов с желтушным оттенком, болезненность при поколачивании по грудине, увеличение размеров печени и селезенки;

–в периферической крови уменьшение гемоглобина и эритроцитов, ретикулоцитоз, гипербилирубинемия за счет свободного билирубина (непрямая реакция), в стернальном пунктате – усиление эритропоэза.

4. Гепатолиенальный синдром (см. раздел гастроэнтерологии). 5. Миелопролиферативный синдром:

–слабость, потливость, боль в костях (оссалгия), тяжесть в левом подреберье;

–увеличение печени и селезенки;

–в периферической крови – выраженный лейкоцитоз (до 100 *

56

109/л и более) с нейтрофильным сдвигом влево до миелобластов, базофильно-эозинофильная ассоциация; в стернальном пунктате – преобладание молодых клеток миелоидного ряда, уменьшение эритроцитарного ростка, при сканировании печени и селезенки – увеличение их размеров.

6. Лимфопролиферативный синдром:

–слабость, потливость, чувство тяжести в левом подреберье, опухолевидные образования в области шеи, в подмышечных и паховых областях;

–увеличение лимфоузлов, эластично-тестоватой консистенции, не спаянны с кожей, как правило, безболезненные, увеличение печени

иселезенки;

–в периферической крови – выраженный лейкоцитоз (до 100 * 109/л и более) за счет лимфоцитов, «тени Боткина – Гумпрехта», в стернальном пунктате – лимфоидная метаплазия, уменьшение клеток гранулоцитарного и эритроцитарного ряда, при рентгенологическом исследовании может быть увеличение лимфоузлов средостения, при сканировании печени и селезенки – увеличение их размеров.

7. Миелоапластический синдром:

–слабость, одышка, головокружение, кровоточивость десен, могут быть кровоизлияния на коже, носовые кровотечения;

–бледность кожи и слизистых, синяковость на коже, положительные симптомы щипка, жгута;

–в периферической крови – снижение количества гемоглобина и эритроцитов, тромбоцитопения, лейкопения за счет нейтропении, токсическая зернистость нейтрофилов, в стернальном пунктате и при трепанобиопсии – бедность костного мозга клеточными элементами, преобладание ретикулярных и плазматических клеток.

Синдромы в эндокринологии

1. Синдром хронической гипергликемии:

–слабость, похудание, сухость во рту, полиурия, полидипсия, полифагия, зуд кожных покровов и гениталий;

–акне, шелушение кожных покровов, могут быть следы расчесов;

–в периферической крови – гипергликемия, в моче – глюкозурия. 2. Гипогликемический синдром:

–внезапно возникающие чувство голода, познабливание, потливость, слабость;

57

–побледнение или покраснение лица, возбуждение, может быть агрессивность, тахикардия, дрожание конечностей;

–в периферической крови – гипогликемия.

3. Синдром гиперфункции щитовидной железы:

–слабость, раздражительность, беспричинное беспокойство, плаксивость, бессонница, потливость, похудание, плохая переносимость жары, может быть понос;

–кожные покровы влажные, теплые, тремор пальцев, блеск глаз, расширение глазной щели с обнажением полоски склеры, редкое мигание, отставание верхнего века при движении глазного яблока вверх и вниз, ослабление конвергенции глаз, увеличение щитовидной железы, тахикардия, может быть хлопающий I тон и систолический шум на верхушке сердца;

–повышение систолического АД, снижение диастолического давления и увеличение пульсового давления; на ЭКГ – увеличение амплитуды зубцов; в периферической крови повышение содержания белково-связанного йода, гормонов Т3, Т4, увеличение показателей основного обмена.

4. Синдром гипофункции щитовидной железы:

–вялость, апатия, сонливость, медлительность, зябкость, ослабление памяти, запоры, могут быть судороги;

–бледность кожных покровов, амимичность лица, плотные отеки, сухость, шелушение кожных покровов, утолщение и увеличение языка, брадикардия, гипотермия;

–снижение артериального давления; на ЭКГ – низкий вольтаж зубцов, в периферической крови гиперхолестеринемия, уменьшение связанного с белком йода, гормонов Т3, Т4, повышение уровня ТТГ, низкие показатели основного обмена.

5. Синдром гиперальдостеронизма:

–головная боль, мышечная слабость, судороги, полиурия, полидипсия;

–тахикардия;

–артериальное давление повышено; в крови – гипокалиемия, гипохлоремия, гипернатриемия, высокий уровень альдостерона; в пробе Зимницкого – гипостенурия, никтурия; на ЭКГ – удлинение интервала QT.

6. Синдром гиперкортицизма:

–мышечная слабость, боли в спине, в конечностях, головная боль, нарушение менструального цикла, полиурия,

58