Сырнев В.В., Барбараш О.Л. Учебный процесс в терапевтической клинике 2010

При обструктивном типе:

–затруднение быстрого вдоха и особенно выдоха;

–на спирограмме – выраженное снижение МВЛ, ФЖЕЛ; при незначительном снижении ЖЕЛ; при пикфлоуметрии – резкое снижение ОФВ1.

При рестриктивном типе:

–ограничение глубины максимального вдоха,

–на спирограмме – уменьшение МВЛ и ЖЕЛ; при пикфлоуметрии – сохранение нормальных показателей ОФВ1.

Синдромы в кардиологии

1. Синдром артериальной гипертензии:

–головная боль, может быть головокружение;

–напряженный пульс, усиленный верхушечный толчок, смещение левой границы сердца влево, акцент II-го тона над аортой;

–повышение АД более 140/90 мм рт. ст.; на ЭКГ – левый тип, смещение сегмента S-Т вниз, сглаженность зубца TI–II,v5–v6 ; глазное дно – сужение и извилистость артерий сетчатки, расширение вен, симптом перекреста.

2. Синдром гипертензии малого круга кровообращения:

–одышка, удушье при физической нагрузке, приступы головокружения, обмороки, может быть сердцебиение, боли в области сердца;

–диффузный цианоз, набухание шейных вен, систолическая пульсация в эпигастрии, смещение правой границы сердца вправо, коробочный звук, ослабленное везикулярное дыхание, сухие и влажные хрипы, акцент II-го тона над легочной артерией, его расщепление, диастолический шум над легочной артерией;

–в периферической крови эритроцитоз, увеличение гемоглобина, замедление СОЭ;

–на ЭКГ – высокий зубец Р, увеличение амплитуды зубца R, опущение интервала SТ и отрицательный зубец Т в отведениях II, III, аVF, V1–V2, при ЭХО-КГ – увеличение правых предсердия и желудочка. При рентгенологическом исследовании – выпячивание ствола легочной артерии в 1-м косом положении, увеличение правого желудочка, при сканировании легких – диффузное снижение накопления изотопа.

39

3. Синдром коронарной недостаточности:

–приступ сжимающей загрудинной боли, иррадиирующей в шею, левую руку, плечо, лопатку, сопровождающийся чувством страха, иногда холодным потом;

–бледность кожных покровов;

–на ЭКГ может быть снижение сегмента S-Т, сглаженность, двухфазность зубца Т.

4. Синдром поражения миокарда:

разлитой верхушечный толчок, расширение границ сердца, глухость I тона и мягкий систолический шум на верхушке сердца, усиливающийся в положении лежа;

–на ЭКГ – уменьшение вольтажа зубцов.

5.Синдром поражения перикарда:

– боль в области сердца;

– шум трения перикарда.

6.Синдром скопления жидкости в полости перикарда:

–ослабление или отсутствие верхушечного толчка, увеличение размеров сердечной тупости, совпадение абсолютной и относительной тупости, глухие тоны сердца;

–на ЭКГ – низкий вольтаж зубцов, смещение сегмента S-Т вниз, отрицательный зубец Т; при рентгенологическом исследовании – увеличение тени сердца, приобретающей форму трапеции и ослабление пульсации сердца; на кимограмме – отсутствие зубцов.

7. Синдром поражения эндокарда:

–мягкий, постепенно грубеющий шум – систолический или диастолический.

8. Синдром порока сердца:

–изменение верхушечного толчка и границ сердца, иногда «кошачье мурлыкание», появление стойких шумов (систолических, диастолических) в точках выслушивания клапанов;

–при рентгенологическом исследовании – изменение конфигурации сердца.

При недостаточности митрального клапана:

–верхушечный толчок разлитой усиленный, смещен влево, границы сердца смещены влево и вверх, на верхушке I тон ослаблен, систолический шум, сливающийся с I тоном, может проводиться в левую подмышечную область, акцент III тона над легочной артерией;

–на ЭКГ – левый тип, увеличение и удлинение зубца РI–II, может быть двухфазный зубец Р в отведениях I, аVL, V 4–6, на ФКГ –

40

систолический шум, сливающийся с I тоном, увеличение интервала Q-I тон, после II тона с интервалом не менее 0,12 секунды может быть III тон; при Эхо-КГ – расширение полостей левых предсердия и желудочка, неполное смыкание створок митрального клапана, наличие регургитации; при рентгенологическом исследовании – увеличение левого предсердия и левого желудочка, сглаженность талии сердца, может быть расширение дуги легочной артерии, в правом косом положении смещение контрастированного пищевода кзади по дуге большого радиуса (более 6 см).

При митральном стенозе:

–пульс малый, может быть неодинаковый на правой и левой руках (pulsus differens), верхушечный толчок ограниченный, определяется диастолическое «кошачье мурлыканье», смещение границ сердца вправо и вверх, на верхушке I тон хлопающий, после II тона добавочный тон открытия митрального клапана (ритм перепела), диастолические (пресистолический, протодиастолический) шумы, акцент и может быть раздвоение II тона над легочной артерией;

–на ЭКГ – правый тип, увеличение величины и продолжительности зубца Р («Р-mitrale»), высокий зубец Rv1–v2, глубокий зубец Sv5–v6 > смещение сегмента S-Т вниз в отведениях II, аVF, V1–V2, снижение или двухфазность зубца Т в отведениях III, аVF, V1–V2; на ФКГ – в области верхушки увеличение амплитуды I тона, после II тона с интервалом 0,08–0,12 секунды или еще короче добавочный III тон, удлинение 0–I тона, пресистолический и протодиастолический шумы, увеличение амплитуды и расщепление II тона на легочной артерии; при Эхо-КГ – утолщение створок митрального клапана, замедление скорости движения передней створки клапана, расширение полости левого предсердия; при рентгенологическом исследовании – увеличение левого предсердия, сглаженность талии сердца (митральная конфигурация), выбухание ствола легочной артерии, появление линий Керли, в правом косом положении отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса, сужение ретрокардиального пространства.

При недостаточности клапана аорты:

–может быть сердцебиение, головокружение, склонность к обморокам;

–бледность кожных покровов, пульсация артерий на шее (пляска каротид), покачивание головы (симптом Мюссе), капиллярный пульс Квинке, пульс высокий и скорый, верхушечный

41

толчок смещен влево и вниз, усиленный, приподнимающий, смещение границы сердца влево, ослабление I тона на верхушке, II тона над аортой, мягкий убывающий протодиастолический шум в точке Боткина и над аортой, двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова – Дюрозье на бедренной артерии;

–повышение систолического и снижение (вплоть до 0) диастолического давления, увеличение пульсового давления; на ЭКГ – левый тип, высокий зубец Rv5–v6, глубокий зубец Sv1–v2, высокий, заостренный зубец Tv5–v6; на ФКГ – снижение амплитуды I тона на верхушке и II тона над аортой, непосредственно вслед за 11-м тоном убывающий протодиастолический шум, усиление III и IV тонов; при Эхо-КГ – расширение полости левого желудочка и корня аорты, нарушение движения створок клапана, наличие регургитации; при рентгенологическом исследовании – увеличение левого желудочка с подчеркнутой талией сердца («форма сидящей утки»), расширение и усиление пульсации восходящей части аорты, в левом косом положении сужение ретрокардиального пространства.

При аортальном стенозе:

–головокружение, головные боли, склонность к обморокам;

–бледность кожных покровов, пульс малый, медленный, редкий, верхушечный толчок смещен влево и вниз, разлитой, усиленный, над аортой систолическое «кошачье мурлыканье», смещение левой границы сердца влево, ослабление I тона на верхушке и II тона над аортой, грубый систолический шум над аортой и в точке Боткина, проводящийся в межлопаточное пространство и на сонные артерии;

–систолическое АД и пульсовое давление уменьшены; на ЭКГ – левый тип, увеличение амплитуды зубца Rv5–v6, глубокий зубец Sv1–v2, смещение сегмента S-Т вниз и отрицательный зубец Т в отведениях I, аVL, V5–V6; на ФКГ – уменьшение амплитуды I тона на верхушке и II тона над аортой, систолический шум ромбовидной формы после I тона, может определяться IV тон; при Эхо-КГ – гипертрофия стенки левого желудочка, утолщение створок клапана аорты и увеличение полости левого желудочка; при рентгенологическом исследовании увеличение левого желудочка, подчеркнутая талия сердца (аортальная конфигурация), расширение восходящей части аорты (постстенотическое расширение).

При трикуспидалъной недостаточности:

–набухание и пульсация шейных вен (положительный венный

42

пульс) и пульсация печени, выраженная пульсация в области правого желудочка с систолическим втяжением и диастолическим выпячиванием межреберных промежутков, пульс может быть малым, частым, верхушечный толчок ослаблен, смещение границы сердца вправо, ослабление первого тона у основания мечевидного отростка и II тона над легочной артерией, систолический шум у основания грудины, повышение венозного давления;

–на ЭКГ – правый тип, глубокий зубец S в грудных отведениях; на ФКГ – систолический шум у основания мечевидного отростка убывающего характера сразу после I тона. При Эхо-КГ – увеличение полости правого желудочка, регургитация в правом предсердии; при рентгенологическом исследовании – расширение правого предсердия, правого желудочка и верхней полой вены.

9. Синдром острой сосудистой недостаточности:

–головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах;

–бледность кожных покровов, холодный пот, похолодание конечностей, могут быть заостренные черты лица, учащенное поверхностное дыхание, пульс слабого наполнения, малый, может быть нитевидным;

–артериальное и венозное давление снижены.

10. Синдром левожелудочковой сердечной недостаточности:

–одышка при физической нагрузке, может быть приступ удушья, сердцебиение, резкая слабость, кашель с трудноотделяемой мокротой, может быть с прожилками крови;

–бледность кожных покровов, акроцианоз, холодный пот, ортопноэ, похолодание конечностей, пульс частый, малый, может быть нитевидным, границы сердца смещены влево, тоны приглушены, акцент II тона над легочной артерией, может быть ритм галопа. В легких укорочение перкуторного звука, ограничение подвижности нижних границ легких, жесткое дыхание, сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы, преимущественно в нижних отделах легких;

–снижение систолического артериального давления, в мокроте могут быть «клетки сердечных пороков», на спирограмме – снижение ЖЕЛ; на ЭКГ – левый тип, снижение сегмента SТ и зубца Т; при ЭхоКГ – снижение сердечного выброса; при рентгенологическом исследовании – усиление легочного рисунка, расширение корня легких, может быть появление линий Керли.

11. Синдром правожелудочковой сердечной недостаточности:

–одышка при физической нагрузке или даже в покое, чувство

43

тяжести в правом подреберье, олигурия, может быть внезапная боль в груди, учащение дыхания, холодный пот;

–акроцианоз, может быть диффузный (периферический) цианоз, набухание и пульсация шейных вен, пульсация в эпигастральной области, отеки нижних конечностей, может быть асцит, гидроторакс, гидроперикард, пульс малый, частый, границы сердца смещены вправо, увеличение размеров печени, положительный симптом Плеша, тоны сердца приглушены, систолический шум у основания мечевидного отростка, акцент II тона над легочной артерией, может быть ритм галопа;

–в периферической крови эритроцитоз, увеличение гематокрита, в моче высокий удельный вес, небольшая протеинурия, микрогематурия, гиалиновые цилиндры, может быть снижение артериального давления, венозное давление повышено; на ЭКГ – правый тип, высокий зубец Р в отведениях II, III, аVF, V1–V2,

снижение зубца Т в III, аVF, V1–V2. При ЭХО-КГ – расширение полости правого предсердия и желудочка, снижение сердечного выброса; при рентгенологическом исследовании – расширение правого предсердия, правого желудочка и верхней полой вены.

12. Синдром нарушения сердечного ритма:

12.1. Нарушение функции автоматизма синусового узла

Синусовая тахикардия:

–сердцебиение, чувство тяжести в области сердца;

–пульс равномерный частый (90–160 уд/мин);

–на ЭКГ укорочение интервала R-R за счет сокращения интервала Т-Р, причем зубец Р может накладываться на зубец Т.

Синусовая брадикардия:

–может быть головокружение;

–пульс равномерный, редкий (60–30 уд/мин);

–на ЭКГ увеличение интервала R-R за счет удлинения интервала Т-Р, иногда с удлинением интервала P-Q до 0,20–0,21 секунды и увеличением амплитуды зубца Tv1–v2.

Синусовая дыхательная аритмия:

–пульс неравномерный, связанный с дыханием (учащение на вдохе, урежение на выдохе), становится равномерным при задержке дыхания;

– на ЭКГ – колебания интервала R-R, превышающие 0,16 секунды, связанные с дыханием.

44

12.2. Нарушение функции возбудимости

Экстрасистолия:

–ощущение перебоев в области сердца с последующим сильным ударом, может быть головокружение;

–пульс неравномерный: преждевременная пульсовая волна с последующей паузой, может быть выпадение пульса; при аускультации преждевременное сокращение с громким I тоном;

–на ЭКГ: преждевременное появление сердечного комплекса, удлинение паузы между экстрасистолой и очередным нормальным сокращением (компенсаторная пауза).

При наджелудочковой экстрасистолии – зубец Р снижен,

двухфазный или отрицательный, может наслаиваться на предыдущий зубец Т, может быть удлинение интервала Р-Q в преждевременном сокращении.

При желудочковой экстрасистолии – зубец Р отсутствует,

комплекс QRS уширен, деформирован, зубец Т увеличен и противоположно направлен максимальному зубцу комплекса QRS (отрицателен при высоком зубце R и положителен при глубоком зубце S).

Различают:

–бигеминия – экстрасистолия, повторяющаяся после каждого нормального сокращения

–тригеминия – экстрасистолия, повторяющаяся после двух нормальных сокращений,

–квадригеминия – экстрасистолия, повторяющаяся после трех нормальных сокращений.

Пароксизмалъная тахикардия:

–приступ резкого сердцебиения после ощущения толчка в области сердца, чувство стеснения в груди, слабость, могут быть головокружение, тошнота, рвота;

–бледность кожных покровов, может быть цианоз, набухание и пульсация шейных вен, пульс частый (140–220 уд/мин), малый, ритмичный, при аускультации – эмбриокардия, усиление I тона;

–систолическое артериальное давление может снижаться, на ЭКГ – резкое укорочение интервала R-R.

При наджелудочковой пароксизмалъной тахикардии зубец Р может изменяться, становиться отрицательным, интервал РQ может удлиняться, интервал Т-Р резко укорочен.

45

При желудочковой пароксизмальной тахикардии деформация и расширение (более 0,12 секунды) комплекса QRS с дискордантным расположением сегмента SТ и зубца Т. При эктопическом очаге в левом желудочке наибольший зубец комплекса QRS направлен вверх в III и V1–V2 отведениях и вниз в I и V5–V6 отведениях, при эктопическом очаге в правом желудочке – наоборот, зубец Р не связан с комплексом QRS, может наслаиваться на него.

Мерцательная аритмия:

–может быть сердцебиение,

–пульс неравномерный, разного наполнения, нередко дефицит пульса, при аускультации – беспорядочное появление тонов сердца, различная громкость I тона;

–на ЭКГ – отсутствие зубца Р, появление волн f, неравномерное расстояние R-R.

Различают:

–тахисистолическую форму (число желудочковых сокращений более 90 в минуту);

–нормосистолическую форму (число желудочковых сокращений 60–90 в минуту);

–брадисистолическую форму (число желудочковых сокращений менее 60 в минуту).

Трепетание предсердий:

–может быть сердцебиение;

–тахикардия (120–150 уд/мин);

–на ЭКГ – отсутствие зубца Р, вместо него появление высоких волн («зубцы пилы») с частотой 200–400 в минуту, число комплексов QRS 120–150, интервал R-R одинаков, но возможны и разные интервалы R-R.

Трепетание и мерцание желудочков:

–внезапная потеря сознания, судороги, непроизвольное мочеиспускание, резкая бледность кожных покровов, пульс и артериальное давление не определяются, сердечные тоны не прослушиваются, дыхание урежается и прекращается;

–на ЭКГ – беспорядочные волны возбуждения желудочков с частотой 200–300 в минуту, зубцы не различаются.

Состояние заканчивается клинической смертью. 12.3. Нарушение функции проводимости

Атриовентрикулярная блокада:

Нарушение проводимости импульсов от предсердий к желудочкам, различается по степеням (I, II степень – неполная блокада, III степень – полная блокада).

46

Блокада I степени:

–может быть расщепление I тона сердца;

–на ЭКГ – удлинение интервала Р-Q более 0,3 с.

Блокада II степени:

–могут быть перебои в области сердца, головокружение, потемнение в глазах;

–периодическое выпадение пульса и исчезновение тонов сердца;

–на ЭКГ – постепенное увеличение интервала PQ с выпадением одного комплекса QRS (период Самойлова– Венкебаха) (типМобитц I);

–интервал РQ постоянно одинаков, но с определенной регулярностью после зубца Р выпадает комплекс QRS (Мобитц II);

–интервалРQ одинаков,новыпадает каждыйвторой комплекс QRS или блокируется несколько комплексов подряд (Мобитц III), что может привестиквозникновениюприступа Морганьи– Адамса–Стокса.

Блокада III степени:

–может быть потеря сознания;

–может быть бледность кожных покровов, глубокое дыхание, пульс редкий, ритмичный, большой, тоны сердца приглушены, периодически определяется громкий первый тон («пушечный тон» по Стражеско);

–на ЭКГ – зубцы Р и комплекс QRS возникают каждый в своем ритме, причем желудочковые комплексы появляются в 2–3 раза реже зубцов Р.

Блокада ножек пучка Гиса:

–расщепление или раздвоение тонов сердца;

–на ЭКГ – комплекс QRS расширен более 0,12 секунды, деформирован, форма деформации зависит от того, какая ножка блокирована;

–при блокаде левой ножки – левый тип ЭКГ, зубец Q в V5–V6 отсутствует, зубец R в отведениях I, аVL, V5–V6 широкий, зазубрен, расщеплен, зубец S в V1–V2 широкий, глубокий, сегмент SТ и зубец

Тдискордантны главному зубцу комплекса QRS;

–при блокаде правой ножки – электрическая ось сердца расположена вертикально, зубец R в V1–V2 зазубрен, увеличен, зубец S в V5–V6 зазубрен, сегмент SТ смещен книзу, Т отрицателен.

Блокада волокон Пуркинье:

–комплекс QRS уширен, зазубрен, вольтаж всех зубцов снижен, зубец Т сглажен, часто отрицателен.

Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта (WPW):

–могут быть приступы пароксизмальной тахикардии;

47

– на ЭКГ – укорочение интервала PQ, деформация и расширение (до 0,11–0,15 с) комплекса QRS, появление волн возбуждения дельта, дискордантное комплексу QRS смещение сегмента SТ и зубца Т.

Синдромы в гастроэнтерологии

1. Абдоминальный болевой синдром:

–боль в животе ноющего, колющего, схваткообразного характера, различной локализации и иррадиации;

–в эпигастрии (кардиальный отдел пищевода, желудок, 12перстная кишка, поджелудочная железа, поперечно-ободочная кишка);

–в правом подреберье (печень, желчный пузырь, 12-перстная кишка, головка поджелудочной железы, восходящий отдел толстой кишки, правая почка);

–в левом подреберье (поджелудочная железа, селезенка, нисходящий отдел толстой кишки, левая почка);

–в мезогастрии (тонкий кишечник);

–в правой подвздошной области (слепая кишка, аппендикс, правая почка, мочеточник, придатки матки);

–в левой подвздошной области (сигмовидная кишка, левые почка, мочеточник, придатки матки);

–в надлобковой области (мочевой пузырь);

–в промежности (прямая кишка).

2. Синдром внутреннего (желудочно-кишечного) кровотечения:

–внезапная общая слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена), могут быть холодный пот, сухость во рту и жажда;

–бледность кожных покровов, учащенное дыхание, пульс частый, малый, может быть нитевидным;

–снижение артериального давления; в периферической крови – уменьшение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита; при ФГДС – может быть выявлен источник кровотечения в желудке (язва, эрозии слизистой).

3. Синдром стеноза привратника:

–чувство полноты, тяжести, распирания в подложечной области, отрыжка, рвота пищей, съеденной накануне;

–шум плеска в желудке натощак, волны перистальтики и антиперистальтики в эпигастрии, могут быть судороги;

48