- •Гомель 2002
- •Тема 1: введение в психиатрию. Этиопатогенез психических заболеваний.
- •Тема 2: психические нарушения при инфекционных и соматических заболеваниях.
- •Тема 3: психические нарушения вследствие сифилитического поражения головного мозга.
- •Тема 4: психические расстройства сосудистого генеза.
- •Тема 5: психические нарушения при черепно-мозговых травмах.
- •Тема 6: алкоголизм и алкогольные психозы.
- •Тема 7 психозы возраста обратного развития (предстарческие и старческие).
- •Тема 8: шизофрения.
- •Тема 10: эпилепсия и эпилептические синдромы.
- •Тема 11: реактивные состояния, психопатии.
- •Тема 12: олигофрении.
- •I. Ощущения и восприятия 2
Тема 12: олигофрении.
Вопросы:
1. Клинические признаки олигофрении.
2. Распространенность, этиология, патогенез.
3. Систематика олигофрений.
4. Лечение, медико-педагогическая коррекция и профилактика олигофрений.
Олигофрения – врожденное или приобретенное в первые годы жизни недоразвитие психических функций. Существенным отличительным признаком врожденного слабоумия является отсутствие его прогрессирования. Олигофрении относятся к наиболее распространенным формам психической патологии в детском возрасте и составляют от 0, 2 до 0, 89 % больных в популяции.
Выделяют следующие диагностические критерии олигофрении: своеобразная структура слабоумия с преобладанием слабости абстрактного мышления и меньшей выраженностью поражения предпосылок интеллекта и эмоциональной сферы, непрогредиентность интеллектуальной недостаточности и замедленный темп психического развития. Большая часть олигофрений возникает в результате поражения ЦНС на ранних этапах развития, обычно до 3 лет. За редким исключением специфические этиологические факторы остаются неизвестными в связи, с чем такие формы олигофрений называют недифференцированными (идиопатическими), составляют до 65 % всех случаев. К дифференцированным относятся расстройства с уточненной этиологией. Выделяют:
Наследственно-экзогенные формы: в результате хромосомных аберрации (синдром Дауна, синдром Клайнфельтера, синдром Шершевского-Тернера и др.);
Энзимопатические (фенилкетонурия, галактоземия и др.);
Сосудистые (с-м Штурге-Вебера) и др.
Эмбрио- и фетопатии (вирусные, бактериальные, алиментарные и пр.).
Формы с пре- и постнатальным повреждением головного мозга.
Условные разграничения по степени тяжести расстройства интеллекта опираются на градации достигаемого больными уровня социального приспособления.
При легкой степени (дебильность) больные в дошкольном возрасте часто неотличимы от здоровых, они в состоянии усваивать навыки самообслуживания и общения. Мышление преимущественно конкретно-образное, нарушение познавательной деятельности выражается в неспособности к выработке сложных понятий, в невозможности обобщений, абстрактного мышления. Поведение носит характер подражательности, больные легко поддаются внушению. Нередко при дебильности имеет место расторможенность примитивных влечении, повышенная сексуальность, В большинстве случаев больные прекрасно ориентируются в обычной ситуации, достаточно практичны. При разумном руководстве они могут получить определенные трудовые навыки, овладеть специальностью.
Средняя степень психического недоразвития – имбецильность. Имбецилам доступно только конкретное мышление. Речь косноязычная, запас слов крайне скуден и состоит преимущественно из названий предметов повседневного обихода. При средней и легкой степени имбецильности больные могут заниматься во вспомогательной школе, но усваивают очень немного: простейший счет, слоговое чтение, написание отдельных слов, могут усваивать навыки самообслуживания и несложные трудовые операции.
Тяжелая степень умственного недоразвития – идиотия. Психическая жизнь ограничивается безусловными рефлексами, вторая сигнальная система почти не развивается, речь состоит из отдельных звуков. Идиот не осмысляет окружающего, не дифференцирует близких, он может продуцировать лишь однообразные движения и нечленораздельные звуки. Эмоциональная жизнь находится в зачаточном состоянии. Эмоции проявляются в злобных реакциях и крике при неприятных раздражителях. Больные совершенно беспомощны и нуждаются в постоянном надзоре и тщательном уходе, обычно в условиях специальных учреждений.
Наиболее четко дифференцированными формами олигофрении являются следующие:
Фенилпировиноградная олигофрения (б-нь Феллинга, фенилкетонурия). В основе этого заболевания врожденная аномалия обмена веществ – нарушение окисления фенилаланина вследствие отсутствия фермента фенилаланингидроксидазы. Фенилаланин не превращается в тирозин, накапливается фенилпировиноградная кислота, которая выделяется с мочой и её можно обнаружить с помощью пробы Феллинга (реакция с 10 % раствором хлористого железа). Эта форма сопровождается глубокой степенью психического недоразвития, чаще в виде идиотии или имбецильности. На фоне вялости бывают вспышки раздражительности, гнева, явления эхолалии и эхопраксии. Имеет место мышечная гипертензия, иногда судорожные припадки, гиперкинезы. Вследствие недостаточности меланина у больных, как правило, светлые волосы и глаза, тонкая белая кожа. Следует отметить, что ранняя диагностика и строгая диета (резкое ограничение натурального белка и замена его гидролизатом казеина, серосодержащими аминокислотами) обеспечивает нормальное развитие детей.
Болезнь Дауна – относится к хромосомным заболеваниям и является следствием трисомии 21 хромосомы. Нейрохимические и гистологические изменения сходны с таковыми при болезни Альцгеймера, Больные имеют характерный внешний вид: маленький рост, общая гипотония, уменьшенный в размерах плоский череп, скошенный затылок, выступающие скуловые дуги, раскосые глаза с эпикантусом, уплощенная переносица, готическое небо, толстый большой язык. Грудная клетка воронкообразная, конечности короткие, ладони толстые с единой поперечной бороздой, пальцы укорочены, мизинец искривлен внутрь. В половине случаев отмечаются врожденные пороки сердца, гипоплазия половых органов, эндокринные нарушения. Больные обычно не доживают до 40 лет в связи с врожденными соматическими аномалиями.
К олигофрениям, обусловленным хромосомной аберрацией, относятся также с-м Клайнфельтера (наблюдается у мужчин и характеризуется умственной отсталостью, атрофией семенных канатиков, чрезмерно длинными конечностями) и Шершевского-Тернера (встречается у женщин, характеризуется умственной отсталостью, бесплодием, низким ростом, диспластичным туловищем с короткой шеей).
Рубеолярная эмбриопатия – развивается вследствие заболевания краснухой в первые 2–3 месяца беременности. Наряду с глубоким слабоумием при этой форме олигофрении может быть порок сердца, глухота, врожденная катаракта, возможны и другие поражения глаз.
Для внутриутробного поражения токсоплазмой Гондии характерны поражения глаз и кальцификаты – очаги обызвествления в головном мозге. Диагноз ставится на основании триады Себина – гидроцефалия, хориоретинит и кальцификаты в мозге.
Олигофрения может развиваться на почве врожденного сифилиса, различные признаки которого служат основанием для диагноза.
К олигофрениям нередко ведут эндокринопатии. Наиболее часто встречается кретинизм – заболевание, развивающееся в результате недоразвития или отсутствия щитовидной железы. Признаками болезни являются: карликовый рост, круглая, уплощенная в переднезаднем размере голова, отечное тестообразное лицо полуоткрытый рот, толстый язык.
В профилактике олигофрений важное значение имеет медико-генетическое консультирование для выявления наследственных форм. В этом плане также важна борьба с инфекциями, родовым травматизмом, охрана здоровья беременной женщины.
Лечебное воздействие при олигофрении должно проводиться в двух направлениях: медико-педагогические меры, медикаментозная и диетотерапия.
Ведущими бесспорно являются медико-педагогические мероприятия. Медикаментозное воздействие делят на специфическое лечение, применяемое при определенных формах олигофрении, и общие мероприятия. Последние направлены на улучшение общего состояния: повышения тонуса, активности, а при необходимости – на снятие психических расстройств. Для лечения олигофрений широко используются ноотропные препараты.
ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА
Нейролептики (антипсихотики, большие транквилизаторы) – воздействуют на эмоционально-волевую сферу, снимают все виды психомоторного возбуждения, бред, галлюцинации, воздействуют на сферу восприятия.
Аминазин (Хлорпротиксен) – самый мощный нейролептик. Применяется как антипсихотик, для купирования всех видов психомоторного возбуждения, при лечении маниакального, гебефренического синдромов. Оказывает гипотензивное, снотворное, противорвотное действие. Дозы:
Детская: 25 мг.
Взрослая: 50 – 100 мг.; 2 % – 2 мл. Допустимая доза – 400 мг. Вводится внутримышечно, внутривенно. Препарат крайне токсичен.
Осложнения: коллаптоидные состояния, аллергические реакции (дерматит, конъюнктивит, ринит),местно – инфильтраты. Возможно развитие аминазиновых гепатитов, депрессий, паркинсоноподобных состояний.
Галоперидол: таблетированные формы: 0,0015 (1,5 мг., 3 мг., 5 мг.), раствор: 0,5 % – 1 мл., максимальная дозировка: 20 – 40 мг. в сутки. Не даёт соматических осложнений. Осложнения: пароксизмальные экстрапирамидные расстройства.
Трифтазин (Трифлуопиразин) – сходен с аминазином, но более мягкий, не даёт коллапса. Назначается при неврозоподобных, психопатоподобных состояниях. Таблетированные формы: 25 мг., раствор: 0,2 % – 2 мл.
Седнопакс: обладает более выраженным седативным действием, снимает эмоциональную неуравновешенность. Применяется при неврозоподобных, депрессивных, ипохондрических состояниях. Таблетированные формы: 10 мг., 25 мг.
Мажептин: осложнения такие же, как у галоперидола. Таблетированные формы: 10 мг., раствор: 1 % – 1 мл.
Транквилизаторы (малые транквилизаторы, анксиолитики, психоседатики, центральные миорелаксанты) – воздействуют на эмоциональную сферу (точка приложения – эмоциональная сфера, сфера внимания). При сочетании с нейролептиками, усиливают действие друг друга.
С преобладанием успокаивающего действия: Непробомат, Элениум, Тазепам, Небикар.
С преобладанием активизирующего действия: Триоксазин, Рудотель, Мезопам, Седуксен, Сибазон, Грандаксин.
Тимостабилизаторы (нормотимики, психостабилизаторы) – устраняют болезненные фазовые колебания настроения. Препараты лития.
Антидепрессанты (тимоаналептики) – устраняют болезненное пониженное настроение.
Стимулирующего действия: Меллипрамин – таблетированные формы – 25 мг., раствор – 2 % – 1 мл.
Седативного действия: Амитриптилин – таблетированные формы – 25 мг., раствор – 2,5 % – 2 мл.
Ингибиторы МАО: Меридол – требует диеты, много побочных эффектов.
Психостимуляторы (эйфоризаторы, психотоники) – повышают активность мышления, моторику, устраняют чувство усталости. Например: Сиднофарм.
Ноотропы (психоэнергезаторы) – повышают психический тонус, улучшают память (не назначать при эпилепсии!).
Психодизлептики (галлюциногены, деперсанолизаторы, психотомиметики) – вызывают нарушение психики, расстройство сознания, бред, галлюцинации.
ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ
Показания: свежие формы заболевания шизофренией, хронические формы в период обострения, при гипо-, абулии.
Противопоказания:
Абсолютные: острые инфекционные заболевания, заболевания печени, почек, сахарный диабет, беременность.
Относительные: Неактивные формы туберкулёза, сердечный порок.
Методика: натощак один раз вводится 4 единицы инсулина подкожно, ежедневно доза повышается на четыре единицы, доводя до оглушения, коматозного состояния.
Как правило, средняя доза составляет 80–120 ЕД., максимальная – 200 ЕД., действие препарата развивается к 11 часам.
Медсестра фиксирует наблюдение: к 12 часам действие инсулина купируется (100 г. сахара на 200 г. H2O) + завтрак, обогащенный углеводами. Или – 40 % глюкоза в/в.
Осложнения: коллапс, затяжная кома, психомоторное возбуждение, нарушение дыхания центрального генеза, судорожный синдром, ожирение.
Механизм действия:
Дезинтоксикационное действие. В состав инсулина входят 52 амк., активная сера – нейтрализует некоторые амк., оказывающие на организм токсическое действие, продукты неполного белкового распада.
Окислительное действие инсулина – активизация работы печени.
Фактор шока – торможение всех отделов мозга.
ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ
Разработали и впервые применили Черлетти и Биннер в 1932 году.
Показания: тяжелый депрессивный синдром, при шизофрении, при инволюционных психозах, при депрессиях резистентных к психотропным средствам, онейроидно-кататонический синдром.
Противопоказания:
Абсолютные: тяжелые заболевания ССС, паркинсонизм, рассеянный склероз, заболевания опорно-двигательного аппарата – артриты, остеомиелит.
Относительные: компенсированный порок сердца, артериальная гипертензия.
Для проведения необходим – электроконвульсатор. Битемпорально на обезжиренные виски накладывают электроды – 0,2–0,8 секунд – возникает типичный эпилептический приступ.
Курс лечения – 4, 8 сеансов в 3–4 дня.
Механизм действия: в результате прохождении тока через головной мозг происходит восстановление электролитного состава тканевой жидкости.
Осложнения: отрывы сухожилий, переломы костей, коллапс, остановка сердца, расстройство дыхания.
СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Виды судебно-психиатрической экспертизы:
Амбулаторная
Стационарная
Заочная
Непосредственная
На СПЭ направляют судебно-исполнительные органы, суд, следственные органы лиц у которых есть в анамнезе черепно-мозговые травмы, лечившихся по поводу психических заболеваний, совершивших тяжкие преступления на сексуальной почве.
СПЭ проводится тремя, имеющими длительный стаж работы психиатрами, совместно с психологом. На основании СПЭ оформляется судебно-психиатрический акт.
Первая часть – анамнез жизни, заболевания, описательная часть правонарушения.
Вторая часть – описание соматического, неврологического статуса, психический статус.
Третья часть – Вывод о вменяемости или невменяемости.
Понятие – невменяемость.
Медицинские критерии – истинное психическое заболевание: шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, заболевания связанные с временным расстройством психики, олигофрения.
Юридические критерии – освобождение от уголовной ответственности, применяются меры принудительного психиатрического лечения (не менее 6 месяцев) на базе общего психиатрического стационара или специальной психиатрической больницы.
Понятие – недееспособность. Человек не понимает значения своих действий и поступков:
При обменах, купле, продаже жилплощади
При усыновлении, удочерении
Для решения вопроса опёки
Для участия в Выборах
Заключение оформляется в виде акта о недееспособности.
ВОЕННО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА1
Статья № 1. Олигофрения:
Выраженная степень – негоден с исключением с воинского учёта.
Нерезко-выраженная степень – негоден в мирное время, годен в военное время к нестроевой службе.
Легкая степень – негоден в мирное время, годен в военное время к нестроевой службе.
Статья № 2. Эпилепсия – негоден с исключением с воинского учёта.
Статья № 3. Маниакально-депрессивный психоз – негоден с исключением с воинского учёта.
Статья № 4. Шизофрения – негоден с исключением с воинского учёта.
Статья № 5. Последствия нейроинфекции с психотическими нарушениями – негоден в мирное время, годен в военное время к нестроевой службе.
Статья № 6. Инфекционные и интоксикационные психозы (алкоголизм) – негоден в мирное время, годен в военное время к нестроевой службе.
Статья № 7. Психопатия – негоден в мирное время, годен в военное время к нестроевой службе.
Статья № 8. Неврозы и реактивные состояния – негоден в мирное время, годен в военное время к нестроевой службе.
Статья № 9. Последствия черепно-мозговой травмы с психотическими нарушениями – негоден в мирное время, годен в военное время к нестроевой службе.
ОГЛАВЛЕНИЕ