ukazaniya_po_vph_2013

141

Глава 11

ПРИМЕНЕНИЕ ТАКТИКИ «МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕ- СКОГО ЛЕЧЕНИЯ» НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУА- ЦИИ

11.1. Варианты применения тактики многоэтапного хирургическо- го лечения у раненых

В медицинском обеспечении современных боевых действий предъявляются повышенные требования к догоспитальному этапу, в рамках которого оптимальной предэвакуационной подготовкой считается первая врачебная помощь. Однако значительная доля тяжелораненых с продолжающимся внутренним кровотечением и другими жизнеугрожающими последствиями, не устраняемыми мероприятиями первой врачебной помощи, погибает, не достигнув операционного стола.

Одним из направлений снижения летальности среди раненых является

приближение хирургической помощи к полю боя, которое получило развитие в результате применения на этапах медицинской эвакуации тактики многоэтапного хирургического лечения.

Тактика многоэтапного хирургического лечения (МХЛ) или «damage control surgery» направлена на предупреждение развития неблагоприятного исхода путем сокращения объема первого оперативного вмешательства (выполняется сокращенное неотложное хирургическое пособие) и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма.

В стандартном варианте тактика МХЛ осуществляется у раненых, которые на момент поступления к хирургу находятся на пределе своих физиологических возможностей либо такое нестабильное состояние у них развивается в ходе сложного оперативного вмешательства.

Реализуется тактика МХЛ в 3 фазы (этапа): 1-я фаза — первичная неотложная операция в сокращенном объеме; 2-я фаза — интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций организма; 3-я фаза — повторное оперативное вмешательство по коррекции всех повреждений.

Тактика МХЛ по жизненным показаниям, исходя из тяжести общего со-

стояния раненых, которые не перенесут полного объема неотложного хирургического вмешательства, должна применяться в многопрофильных военных госпиталях при оказании специализированной хирургической помощи тяжелораненым.

Однако в настоящее время цели и границы применения тактики МХЛ расширились. Показания к её использованию устанавливаются у тяжелораненых и с компенсированными физиологическими показателями при организационной или тактической невозможности соблюдения стандартов оказания хирургической помощи (массовое поступление раненых, дефицит медицинского персонала, отсутствие необходимых специалистов, нехватка операционных столов, препаратов крови и т.д.). Такой вариант применения МХЛ по

142

медико-тактическим показаниям подразумевает, в том числе, выполнение оперативного вмешательства в сокращенном объеме на одном этапе медицинской эвакуации (при оказании квалифицированной хирургической помощи) с последующей срочной эвакуацией и окончательным оперативным лечением на другом этапе медицинской эвакуации (при оказании специализированной хирургической помощи). Таким образом, в настоящее время тактика МХЛ применяется не только как последняя спасительная мера в хирургическом лечении тяжелораненых, но и как стратегия оказания хирургической помощи при ранениях и травмах на войне. В данном аспекте тактика МХЛ позволяет экономить время для спасения раненых, рационально использовать силы и средства медицинской службы.

11.2. Показания к применению тактики многоэтапного хирургиче- ского лечения у раненых:

Выделяются следующие показания к использованию тактики МХЛ:

1. Жизненные, связанные с объемом повреждения и сложностью не- обходимого хирургического вмешательства

А. Невозможность остановить кровотечение прямым способом:

-повреждение магистральных сосудов шеи труднодоступной локализации (внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены у основания черепа, позвоночной артерии);

-повреждение крупных сосудов средостения и множественные ранения сосудов грудной стенки;

-тяжелые повреждения печени и сосудов забрюшинного пространства (позадипеченочного отдела нижней полой вены, брюшной аорты и ее висцеральных ветвей);

-повреждения крупных сосудов малого таза (в т.ч. прорвавшиеся внутритазовые гематомы);

-нестабильные переломы заднего полукольца костей таза.

Б. Наличие тяжелых сочетанных и множественных повреждений:

-сочетанные множественные повреждения шеи, груди, живота, таза и повреждения магистральных сосудов;

-сочетанные повреждения с конкурирующими источниками кровоте-

чения;

-повреждения, требующие сложных реконструктивных вмешательств (пластика трахеи и гортани, панкреатодуоденальная резекция, протезирование магистральных сосудов).

2. Жизненные, связанные с тяжестью состояния и развившимися осложнениями.

А. Физиологические показания:

-нестабильная гемодинамика, требующая инотропной поддержки (сист. АД < 70 мм рт.ст.);

-тяжелый метаболический ацидоз (pH < 7,2, ВЕ < -10);

-повышение лактата сыворотки крови (> 5 ммоль/л);

143

-гипотермия (температура тела < 35 °C);

-электрическая нестабильность миокарда.

Б. Повышенные лечебные требования:

-массивные гемотрансфузии (более 3,0 л или более 10 доз эритроконцентрата либо эритровзвеси);

-длительное оперативное вмешательство (более 90 мин).

В. Возникновение интраоперационных осложнений:

-генерализованный фибринолиз;

-невозможность закрыть лапаротомную рану вследствие пареза кишечника и перитонита.

3. Медико-тактические показания.

А. Массовое поступление раненых.

Б. Недостаточная квалификация хирурга для выполнения сложной или узкоспециализированной реконструктивной операции.

В. Ограниченность сил и средств медицинской службы.

Объективизировать показания к применению хирургической тактики МХЛ помогают специальные шкалы (например, шкала «ВПХ-ХТ — живот») (табл. 11.1.).

Таблица 11.1. Шкала определения вероятности развития летального исхода у раненых в живот при поступлении в лечебные учреждения и в ходе оперативного

вмешательства ВПХ-ХТ (ХТ – хирургическая тактика)

	№	Факторы	Значение	Балл
		Факторы, определяемые до операции
	1	Уровень систолического артериального давления при	-нет	0
		поступлении менее 70 мм.рт.ст.	-да	1
		Отрыв сегмента конечности, повреждение магист-	-нет	0
	2	рального сосуда конечности, ранение груди, требую-
			-да	3
		щее выполнения торакотомии
		Факторы, определяемые во время операции
		Объем внутриполостной (грудь и живот) кровопотери	-до 1000	0
	3	на начало операции, мл	-1000-2000	2
			-более 2000	4
	4	Наличие обширной напряженной забрюшинной или	-нет	0
		внутритазовой гематомы	-да	2
		Повреждение крупного сосуда живота или тазовой об-	-нет	0
	5	ласти, вертикально-нестабильный перелом костей таза	-да	3
		с нестабильной гемодинамикой
	6	Наличие сложноустранимого источника кровотечения	-нет	0
			-да	2
	7	Наличие 3 и более поврежденных органов живота и	-нет	0

				144
		таза, или 2 – требующих сложных хирургических	-да	2
		вмешательств
	8	Наличие разлитого перитонита в токсической фазе	-нет	0
			-да	2
	9	Нестабильная гемодинамика во время операции, тре-	-нет	0
		бующая применения инотропных препаратов	-да	6

Примечание. Расчет индекса вероятности летального исхода производится путем последовательного определения значения каждого из признаков и их суммирования. При значении «индекса шкалы» 13 и более баллов, вероятность летального исхода достигает 92%, - поэтому показана сокращенная лапаротомия, выполняемая по жизненным показаниям в рамках тактики МХЛ.

11.3. Фазы и элементы тактики многоэтапного хирургического ле- чения

Задачами 1-й фазы тактики МХЛ являются:

-временная или окончательная остановка кровотечения;

-временное или окончательное устранение нарушений внешнего ды-

хания;

-предотвращение дальнейшего загрязнения и инфицирования полостей и тканей тела содержимым полых органов (кишечным содержимым, желчью, мочой, слюной);

-временная герметизация полостей, временное закрытие ран и ле- чебно-транспортная иммобилизация переломов костей таза и конечностей.

Остановка кровотечения производится:

-перевязкой второстепенных или восстановлением боковым швом магистральных поврежденных кровеносных сосудов;

-наложением мягких зажимов на сосудистые ножки паренхиматозных органов (почки, селезенки) или их удалением при разрушении;

-временным протезированием поврежденных магистральных сосу-

дов;

-наложением кровоостанавливающего жгута (при отрывах и разрушениях конечностей);

-тугой тампонадой кровоточащей области повреждения (полости носа, рта, носоглотки, мест множественных переломов ребер, ран печени, забрюшинного пространства и тканей таза, мышечных массивов ягодичной и поясничной областей). При этом следует помнить, что тампонада может носить как реанимационный характер (ручное сдавление брюшной аорты под диафрагмой или пальцевое пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки), так и выполняться с целью достижения длительного гемостаза (тампонирование ран печени, забрюшинного пространства, больших мышечных массивов);

-использованием различных баллонных катетеров (при ранении сердца, печени, крупных полостных сосудов), которые могут использоваться как путем введения баллона в раневой канал с последующим раздуванием, так и эндоваскулярно;

145

- наложением рамы Ганца или стержневого аппарата (при нестабильных переломах костей заднего полукольца таза с продолжающимся внутритазовым кровотечением).

Техника исполнения всех этих методов имеет свои особенности подробно, изложенные в соответствующих разделах Указаний.

Временное устранение нарушений внешнего дыхания у тяжелораненых осуществляется интубацией трахеи, коникотомией. Обширные повреждения трахеи можно временно устранить путем введения интубационной трубки (или трахеостомической канюли) через рану (наложение атипичной трахеостомии), а крупных бронхов - аппаратной резекцией доли или всего легкого.

Предотвращение дальнейшего загрязнения и инфицирования полостей

итканей содержимым полых органов достигается следующим образом:

-ушивание небольших ран полых органов (пищевода, тонкой кишки, толстой кишки, мочевого пузыря) непрерывным однорядным швом;

-аппаратная обструктивная резекция разрушенных участков полых органов без восстановления их целостности или наложения стом;

-наложение временных подвесных стом (при повреждении общего желчного протока, панкреатического протока, желчного пузыря, мочеточника, пищевода) или отграничение области повреждения тампонами с подведением дренажей непосредственно к ране этих структур.

Временная герметизация полостей и закрытие ран производится:

-торакотомной раны - единым сплошным швом через все слои грудной стенки;

-лапаротомной раны - наложением однорядных узловых швов на кожу, сведением кожи живота цапками для белья, сведением краев раны подкожно проведенными спицами Киршнера, подшиванием к краям раны стерильного полиэтиленового пакета. При герметизации лапаротомной раны очень важно для контроля гемостаза установить в полость малого таза дренажную трубку с широким просветом, а для профилактики компартментсиндрома брюшной полости - не ушивать апоневроз;

-кровоточащих ран мягких тканей - наложением редких кожных швов поверх тампонов, введенных в раневой канал (по А. Биру).

При переломах конечностей 1-ю фазу тактики МХЛ заканчивают наружной фиксацией переломов костей стержневыми или упрощенными спицевыми аппаратами в режиме лечебно-транспортной иммобилизации. Длительность 1-й фазы не должна превышать 90 мин.

Одновременно с хирургическими вмешательствами проводится интенсивная терапия, которая продолжается на следующих фазах тактики МХЛ.

Задачи 2-й фазы тактики МХЛ:

-восполнение ОЦК;

-коррекция коагулопатии;

-устранение ацидоза;

-коррекция водно-электролитных нарушений;

-длительная ИВЛ;

146

-превентивная антибактериальная терапия;

-согревание раненых.

Восполнение ОЦК необходимо проводить большеобъемными инфузиями и трансфузиями, в том числе через большой круг кровообращения (внутриаортально). Особое значение у раненных в грудь и живот следует придавать реинфузии крови. Коррекция коагулопатии осуществляется путем переливания свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитарной массы, введением больших доз ингибиторов протеаз и глюкокортикоидов. При массивных реинфузиях необходимо своевременно инактивировать избыток гепарина введением протамина сульфата. Все раненые должны согреваться доступными способами (укутыванием одеялом, грелками, подогреванием инфузионных сред). Центральная гемодинамика поддерживается инотропными препаратами (дофамином, адреналином). Превентивная антибактериальная терапия проводится цефалоспоринами II–III поколений в сочетании с аминогликозидами и метонидазолом. В ходе интенсивной терапии должен проводиться мониторинг основных параметров жизнедеятельности (пульса, АД, сатурации крови, количества эритроцитов и гемоглобина, показателей коагулограммы и биохимии крови). В послеоперационном периоде обезболивание носит многоуровневый характер (длительные блокады местными анестетиками в сочетании с центральной анальгезией). Энергопластическое обеспечение проводится путем смешанного, а в ряде случаев полного парентерального питания. Продолжительность 2-й фазы тактики МХЛ (при лечении раненых в крайне тяжелом нестабильном состоянии) в среднем составляет 1-1,5 суток.

Критериями стабилизации состояния раненых считаются: сист. АД больше или равное 100 мм рт.ст., ЧСС≤100 уд/мин, гематокрит больше или равный 0,30л/л, индекс тяжести состояния раненого по шкале ВПХ-СГ равный или меньше 40 баллов, по шкале ВПХ-СС — менее 70 баллов (состояние субкомпенсации). По достижении этих показателей выполняется 3-я фаза тактики МХЛ.

Задача 3-й фазы тактики МХЛ - окончательная хирургическая коррекция всех повреждений.

Приоритетными оперативными вмешательствами являются:

-окончательное восстановление крупных сосудов полостей, таза и конечностей;

-повторная ревизия тампонированных областей с окончательной остановкой кровотечения или заменой тампонов с применением гемостатических препаратов (гемостатические губки или пленки);

-реконструктивные вмешательства на полых органах (ушивание, резекция, восстановление непрерывности, наложение стом, зондовая декомпрессия);

-санация и дренирование полостей и клетчаточных пространств (грудной и брюшной полостей, паравезикального и параректального пространств и др.);

147

-первичная или вторичная хирургическая обработка огнестрельных

ран.

При этом сроки повторных операций могут определяться временем транспортировки раненых, стабилизацией общего состояния или развитием осложнений и других неотложных ситуаций (вторичное кровотечение, ком- партмент-синдром брюшной полости, некомпенсированная ишемия конечностей, прогрессирующий перитонит и т.д.).

Особенностью 3-й фазы хирургической тактики МХЛ у раненных в живот является не только выполнение реконструктивных операций, но и проведение в последующем (по показаниям) повторных санационных релапаротомий.

Окончательная репозиция и фиксация переломов костей таза и конечностей после первичного сокращенного вмешательства может выполняться с 3–7 до 15 сут., а стабилизирующие операции на позвоночнике производятся в плановом порядке - на фоне компенсации состояния раненого.

11.4. Особенности применения тактики многоэтапного хирургиче- ского лечения на этапах медицинской эвакуации

Для применения тактики МХЛ на этапах медицинской эвакуации необходима специальная подготовка военных врачей по технике сокращенных оперативных вмешательств, их анестезиологическому обеспечению и интенсивной терапии. Врачи-организаторы также должны хорошо ориентироваться в особенностях применения тактики МХЛ и учитывать их при принятии решений по лечебно-эвакуационному обеспечению. При прогнозируемых больших потоках раненых и неизбежных задержках эвакуации к медицинским частям должны прикомандировываться группы медицинского усиления.

В медицинских ротах бригад (омедо) основанием для оказания ква-

лифицированной хирургической помощи раненым (в том числе с применением тактики МХЛ), является задержка эвакуации в многопрофильный военный госпиталь более 2 часов после ранения нуждающихся в хирургической помощи по неотложным показаниям и более 4 часов - по срочным показаниям.

Основным направлением применения тактики МХЛ в медицинских

частях следует считать устранение жизнеугрожающих последствий ранений.

К таковым относится продолжающееся наружное и внутреннее кровотечение при повреждении различных анатомических областей, асфиксия при повреждении головы и шеи. Высокая вероятность развития жизнеугрожающих последствий (массивного внутритканевого кровотечения) имеется при нестабильных переломах костей таза и при множественных переломах длинных трубчатых костей.

При ранениях конечностей значительное наружное кровотечение развивается в 13% случаев. Внутрибрюшное кровотечение отмечается у 20% раненных в живот, внутриплевральное кровотечение имеет место в 5% случаев

148

ранений груди. Множественные переломы длинных трубчатых костей встречаются у 3% раненных в конечности. Асфиксия наблюдается у 1% раненых с ранениями головы и шеи. В целом около 15% из входящего потока раненых нуждаются в оказании хирургической помощи по неотложным показаниям, в основном в остановке кровотечения.

Следует отметить, что при массовом поступлении раненых применение тактики МХЛ целесообразно, главным образом, по медико-тактическим показаниям, при стабильном состоянии раненых, не более 21 балла по шкале ВПХ-Сорт. При сумме баллов 22-26 неотложная операция проводится только в сокращенном объеме (тактика МХЛ по жизненным показаниям), а при значении более 27 баллов - раненые относятся к группе «неперспективных, нуждающихся в выжидательной тактике» (см. раздел 4.3. Указаний).

Эвакуация тяжелораненых из медицинских частей после реализации 1- й фазы тактики МХЛ должна осуществляться вертолетами, оборудованными дыхательной аппаратурой и мониторами, в сопровождении медицинской бригады, обеспечивающей проведение интенсивной терапии в ходе транспортировки.

На этапе оказания специализированной медицинской помощи (в

многопрофильном военном госпитале) осуществляются мероприятия, направленные на стабилизацию состояния эвакуированных раненых после сокращенных операций 1-й фазы тактики МХЛ и производятся повторные оперативные вмешательства.

У раненых, поступающих в крайне тяжелом состоянии и с массивной кровопотерей после оказания доврачебной или первой врачебной помощи, применяется тактика МХЛ по жизненным показаниям. Показаниями к её реализации (в том числе с учетом объективных шкал) служат сочетанный характер травмы, требующий выполнения неотложных оперативных вмешательств на нескольких анатомических областях; нестабильная гемодинамика; клиническая картина продолжающегося кровотечения. В ходе проведения хирургической операции нестабильная гемодинамика с выраженной гипотонией, требующая применения инотропных препаратов, является наиболее важным фактором, который должен учитываться при выборе тактики МХЛ.

Группа «неперспективных» раненых на этапе оказания специализированной хирургической помощи, как правило, не выделяется, хотя следует иметь в виду, что следующие ранения относятся к практически смертельным:

-взрывное разрушение тела с нарушением жизненных функций;

-пулевое диаметральное ранение черепа с запредельной комой;

-обожженные крайне тяжелой степени с площадью ожога более 60%

инарушениями жизненных функций;

-повреждение верхнешейного отдела позвоночника с угнетением сознания до комы, патологическими типами дыхания;

-обширное ранение сердца, повреждения грудной аорты и легочных

артерий.

149

Широкое применение 1-й фазы тактики МХЛ в передовых медицинских частях значительно повышает требования к хирургическому и анестезиологическому персоналу, оснащению и снабжению ВПМГ.

При массовом поступлении раненых в многопрофильный военный госпиталь - раненые после выполнения сокращенных операций и относительной стабилизации состояния в течение 1-2 суток могут эвакуироваться санитарными самолетами в тыловые лечебные учреждения для продолжения тактики МХЛ.

ВАЖНО:

1.Тактика МХЛ применяется для спасения жизни тяжелораненых, не способных перенести полный объем оперативного вмешательства ввиду тяжести травмы. При ограничении ресурсов тактика МХЛ может применяться по медико-тактическим показаниям.

2.Смысл тактики МХЛ состоит в применении сокращенных простых и быстрых неотложных вмешательств (1-я фаза) с отсроченным выполнением реконструктивных операций после стабилизации состояния (3-я фаза). 2-я фаза тактики МХЛ включает в себя мероприятия реанимации и интенсивной терапии, эвакуацию раненого.

3.Тугая тампонада, перевязка или временное протезирование сосудов, обеспечение внешнего дыхания, герметизация полых органов, лечебно-транспортная иммобилизация переломов – основное содержание 1-й фазы тактики МХЛ.

4.Переход к 3-й фазе тактики МХЛ возможен только после стабилизации состояния раненого.

5.Объективная оценка тяжести травмы помогает выделить группу раненых, нуждающихся в применении тактики МХЛ.

6.Все хирурги и анестезиологи-реаниматологи, оказывающие медицинскую помощь раненым в зоне боевых действий, обязаны владеть навыками и приемами тактики МХЛ.

150

Глава 12

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

В современных военных конфликтах санитарные потери нейрохирургического профиля достигают 30%, а черепно-мозговые повреждения - 12%. Из их числа 42% - взрывные повреждения, 15% - огнестрельные ранения (8% - осколочные ранения, 7% - пулевые ранения); 43% - неогнестрельные травмы.

12.1. Классификация боевых черепно-мозговых ранений и травм

Наиболее частой причиной черепно-мозговых повреждений в современных военных конфликтах являются поражения боеприпасами взрывного действия: взрывной волной, термическим фактором и ранящими снарядами.

Огнестрельные ранения подразделяют на ранения мягких тканей, непроникающие и проникающие ранения черепа и головного мозга. Ранения мягких тканей составляют 62% всех ранений головы. При таких ранениях кости черепа остаются неповрежденными. Ранения мягких тканей часто сопровождаются диффузной (сотрясение) или очаговой травмой (ушибом, реже, сдавлением) головного мозга. Непроникающие ранения составляют 16,5%. Для них типичны переломы костей свода черепа при сохранении целостности твердой мозговой оболочки, являющейся надежным барьером для раневой инфекции. Непроникающие огнестрельные ранения черепа сопровождаются ушибом мозга, иногда - формированием оболочечных и внутримозговых гематом. Проникающие огнестрельные ранения черепа и головного мозга составляют 21,5% и характеризуются переломом костей черепа и повреждением подлежащей твердой мозговой оболочки (ранящим снарядом или костными отломками), тяжелыми повреждениями головного мозга. Истечение из раны ликвора или мозгового детрита является абсолютным признаком проникающего ранения черепа и головного мозга.

По виду ранящего снаряда выделяют пулевые и осколочные ранения, ранения специальными снарядами. Для пулевых ранений более характерны проникающие и сквозные ранения черепа и головного мозга, для осколочных

– непроникающие и слепые, отличающиеся более частыми инфекционными осложнениями. По характеру раневого канала выделяют сквозные, слепые, касательные, рикошетирующие огнестрельные ранения черепа. По направлению раневого канала в головном мозге различают сквозные сегментарные и диаметральные ранения; слепые простые, радиальные, сегментарные и диаметральные ранения. По локализации выделяют ранения лобной, височной теменной, затылочной областей (и их сочетания); парабазальные (передние, средние и задние).

Неогнестрельная травма черепа и головного мозга развивается в ре-

зультате механического взаимодействия головы и твердой поверхности различной площади. По характеру повреждения и риску инфицирования внутричерепного содержимого травмы черепа и головного мозга подразделяют на