ukazaniya_po_vph_2013

111

стояния, степень риска операции и анестезии, осуществлен обоснованный выбор метода анестезии и необходимых для нее средств, назначена премедикация.

После осмотра анестезиолог-реаниматолог должен в понятной форме разъяснить раненому суть рекомендуемого метода анестезии и получить от него добровольное информированное согласие на его использование. Результаты осмотра, свое заключение с отметкой о согласии пациента на избранный метод анестезии анестезиолог-реаниматолог заносит в историю болезни. В случаях, когда состояние раненого не позволяет ему выразить свою волю, а проведение анестезии неотложно, вопрос о ее проведении в интересах пациента решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно врач-анестезиолог-реаниматолог, выделенный для проведения анестезии, с последующим уведомлением должностных лиц лечебного учреждения.

При плановых оперативных вмешательствах при высокой степени риска анестезии, недостаточном обследовании или неудовлетворительной подготовке больного анестезиолог-реаниматолог вправе настаивать на отсрочке операции для проведения дополнительных лечебно-диагностических мероприятий с обязательным отражением обоснования в истории болезни. Окончательное решение об отмене операции принимает лечащий врач (по основному заболеванию), а в спорных ситуациях – консилиум в составе начальников профильного отделения и отделения анестезиологии-реанимации. При оценке соматического состояния пациента в 5 баллов по Шкале анестезиологического риска (ASA) плановые оперативные вмешательства не проводят.

При высокой степени риска операции и анестезии при экстренных операциях окончательное решение о необходимости дополнительных лечебнодиагностических мероприятиях или отмене операции принимает оперирующий хирург.

Отказ анестезиолога-реаниматолога от участия в экстренной ане- стезии из-за тяжести состояния раненого недопустим! Неоказание помощи в данной ситуации подлежит уголовному преследованию. Анестезиологреаниматолог при этом должен сделать все от него зависящее для безопасности пациента и необходимого анестезиологического обеспечения.

Врач анестезиолог-реаниматолог во время проводимой им анестезии осуществляет мониторинг состояния больного, при необходимости проводит инфузионную терапию и назначает трансфузионную терапию, осуществляет другие меры с целью профилактики и лечения функциональных и метаболических расстройств. Перечень мероприятий контроля состояния функциональных систем и порядок их применения определяется Директивой начальника ГВМУ МО РФ № 161/ДМ-2 от 24.02.1997 г.

О возникновении осложнения анестезии анестезиолог-реаниматолог обязан немедленно доложить начальнику отделения анестезиологииреанимации.

112

Во время анестезии, проводимой анестезиологом-реаниматологом, обязательно ведение медицинской сестрой-анестезистом формализованной карты анестезиологического обеспечения, которую вклеивают в историю болезни. Карту не ведут при продолжительности анестезии менее 10 мин. В таких случаях в историю болезни записывают подробный протокол анестезии.

Инфузионную терапию во время анестезии определяет и проводит вра- чанестезиолог-реаниматолог.

Тактику проведения гемотрансфузионной терапии во время анестезии, также, определяет врач анестезиолог-реаниматолог. Однако подготовку крови и ее компонентов к переливанию и саму трансфузию осуществляют врачи отделения заготовки и переливания крови, при их отсутствии в учреждении для этой цели выделяют другого врача. При экстренных операциях подготовкой крови и ее компонентов к переливанию занимаются хирурги (или другие врачи дежурной хирургической бригады), не занятые в операции. Анестезио-

логу-реаниматологу, проводящему анестезию, заниматься проведением ге-

мотрансфузии запрещается.

По окончании операции и общей анестезии анестезиолог-реаниматолог и медицинская сестра-анестезист непосредственно сопровождают пациента в палату хирургического (профильного) отделения только после восстановления сознания и стабилизации основных функциональных показателей. Если сознание больного восстановилось не полностью и есть опасность проявления остаточного действия использованных во время анестезии средств, либо имеются нарушения кровообращения или дыхания, анестезиологреаниматолог должен обеспечить постоянное наблюдение за ним и проводить соответствующую терапию до стабилизации пациента.

ВАЖНО:

1.Анестезиологическая и реаниматологическая помощь независимо от уровня оказания хирургической помощи всегда является «специализированной».

2.Мероприятия неотложной помощи могут быть оказаны в рамках доврачебной, первой врачебной, квалифицированной и специализированной хирургической и специализированной анестезиологической и реаниматологической видов помощи.

3.Неотложная помощь, в т.ч. СЛР, оказывается как «немедиками», так и всеми категориями медицинских специалистов в рамках их компетенции.

4.Выживаемость при выполнении первичного реанимационного комплекса СЛР зависит от трех главных факторов:

-раннего распознавания критических нарушений жизненно важных функций;

-немедленного начала реанимационных мероприятий и их адекватного проведения;

113

- срочного вызова анестезиолого-реаниматологическойбригады для оказания специализированной анестезиологической и реаниматологической помощи.

5.Обезболивание является неотъемлемой составной частью оказания медицинской помощи раненым, и на 1- 2 уровнях оказания помощи раненым может быть достигнуто путем использования табельных средств и некоторых методов местной анестезии.

6.Анестезиологическая помощь (анестезиологическое обеспечение) хирургических вмешательств может быть оказана только бригадой ане- стезиологии-реанимации в составе врачаанестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры-анестезиста.

7.В войсковом звене (2 уровень) анестезиологическое обеспечение предполагает проведение стандартизированных общей неингаляционной и ингаляционной анестезии при спонтанном дыхании или общей комбинированной анестезии с проведением искусственной вентиляции легких (табельной аппаратурой) при соблюдении требований стандарта минимального мониторинга безопасности пациента.

8.Анестезиологическая помощь в госпитальном звене (3-5 уровни) предусматривает выполнение всех видов и методов анестезиологического обеспечения.

114

Глава 9

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

Частота развития синдрома длительного сдавления (СДС) среди раненых при бомбежках и артиллерийских обстрелах населенных пунктов может достигать 5-25% - как при сильных землетрясениях.

9.1. Патогенез и классификация СДС

Комплекс специфических патологических расстройств (шок, нарушения сердечного ритма, острая почечная и полиорганная недостаточность, компартмент-синдром конечностей), развивающихся после освобождения раненых из завалов, где они длительное время (в течение часадвух и более) были придавлены тяжелыми обломками, называется

синдромом длительного сдавления.

Возникновение СДС, который описывается под разными названиями (краш-синдром, травматический рабдомиолиз, компрессионная травма и др.),

связано с возобновлением кровообращения в поврежденных и длительно ишемизированных тканях. Именно ишемия-реперфузия с цитолизом и выходом токсического содержимого в кровоток, а не прямое разрушение тканей являются основой СДС. При этом попавшие в завалы раненые часто получают и механические повреждения – раны, участки травматического некроза от раздавливания большой тяжестью, переломы костей. СДС главным образом развивается при поражении конечностей (более 80-90% случаев), так как длительное сдавление головы и туловища чаще смертельно.

Разновидностью СДС является синдром позиционного сдавления -

результат продолжительного сдавления участков тела (конечность, область лопаток, ягодицы и др.) собственной массой пострадавшего, длительно лежащего в одном положении (в коме, тяжелой алкогольной или наркотической интоксикации и др.). Позиционное сдавление ряда анатомических участков, придавленных массой тела ввиду длительного вынужденного положения, может наблюдаться и у раненых с СДС. Другой близкой к СДС патологией является синдром рециркуляции, который развивается после восстановления поврежденной магистральной артерии с возобновлением кровообращения в длительно ишемизированной конечности (либо после снятия длительно наложенного жгута).

Основой патогенеза вышеперечисленных сходных патологических состояний является эндогенная интоксикация организма раненого продуктами ишемии-реперфузии мягких тканей в токсических концентрациях.

Патологические проявления СДС (после освобождения от сдавления):

- быстро нарастающий постишемический отек длительно сдавленных тканей вызывает острую гиповолемию с гемоконцентрацией; ОЦК

115

уменьшается на 20-40% и более, что сопровождается клиникой тяжелого шока;

-гиперкалиемия может приводить к острому нарушению деятельности сердца в ближайшие минуты и часы после устранения сдавления;

-из ишемизированных тканей вымываются недоокисленные продукты анаэробного обмена (молочная кислота и др.), которые вызывают выраженный метаболический ацидоз;

-развивается рабдомиолиз - выход из ишемизированных поперечнополосатых мышц в общий кровоток (в течение 2-3-х суток) большого количества миоглобина, который закупоривает почечные канальцы, образуя

вусловиях ацидоза нерастворимый солянокислый гематин (если рН мочи больше 6, вероятность развития почечной недостаточности значительно снижается);

-гипермиоглобинемия, ацидоз и артериальная гипотензия приводят к

острой почечной недостаточности (ОПН);

-продукты ишемии-реперфузии вызывают токсическое поражение внутренних органов (легких, сердца, почек, печени) с развитием полиорганной недостаточности;

-в поврежденной конечности ишемические изменения тканей под токсическим воздействием свободных кислородных радикалов переходят в некротические с развитием инфекционных осложнений. Одновременно, вследствие нарастания отека увеличивается тканевое давление в плотных костно-фасциальных футлярах, которое может превысить перфузионное давление в капиллярах. Такое патологическое состояние с нарушением кровотока и ишемией, которое возникает не только при СДС, обозначается термином компартмент-синдром (синдром «повышенного внутрифутлярного давления»).

Классификация СДС. СДС легкой степени развивается при небольших участках сдавления любых сроков (сдавление кисти, стопы, предплечья) или при бóльших масштабах, но за относительно короткие сроки (до 2 часов). Эндогенная интоксикация незначительная или отсутствует. Медицинская помощь и лечение направлены на местные изменения, прогноз для жизни благоприятный.

СДС средней степени развивается при более обширных участках сдавления конечности сроками до 6 часов. Он сопровождается эндотоксикозом и нарушениями функции почек. Прогноз определяется сроками и качеством догоспитальной помощи, а также последующего лечения.

СДС тяжелой степени развивается при сдавлении одной или двух конечностей более 6 часов. Быстро нарастает эндогенная интоксикация, развивается ОПН, полиорганная недостаточность и другие жизнеопасные осложнения. Прогноз сомнительный даже при ранней догоспитальной

116

помощи и интенсивном лечении с использованием экстракорпоральной детоксикации.

Следует отметить, что полного соответствия тяжести расстройств функций жизненно важных органов масштабам и длительности сдавления тканей нет, кроме того точные сроки сдавления не всегда известны. Поэтому на передовых этапах медицинской эвакуации для выработки рациональной лечебной тактики целесообразно различать прогностически нетяжелый (признаки СДС легкой степени) и тяжелый СДС.

9.2. Клиника и диагностика СДС

Враннем периоде (1-3 сут) при отсутствии тяжелых черепно-мозговых повреждений сознание сохранено. Раненые, освобожденные из завалов, жалуются на онемение поврежденной конечности, тяжесть и невозможность (затруднение) движений, иногда – на сильные боли в ней. Область сдавления сначала кажется внешне малоизмененной, но затем отекает, становится напряженной, бледной или синюшной, холодной наощупь, появляются пузыри. При прогностически тяжелом СДС после освобождения от сдавления развивается картина травматического шока: общая слабость, бледность, артериальная гипотония и тахикардия. Вследствие гиперкалиемии регистрируются нарушения сердечного ритма (иногда вплоть до остановки сердца). В других случаях общее состояние первоначально кажется удовлетворительным. При своевременно оказанной медицинской помощи и компенсации потерь тканевой жидкости, состояние раненых может временно стабилизироваться («светлый промежуток» СДС).

Впромежуточном периоде (4-20 сут) нетяжелый СДС характеризуется в основном местными проявлениями. Отек поврежденных конечностей сохраняется или еще более нарастает. В мышцах сдавленных конечностей, а также в областях позиционного сдавления образуются очаги прогрессирующего вторичного некроза. В ишемизированных тканях быстро развиваются инфекционные (особенно анаэробные) осложнения. При тяжелом СДС на передний план выходит эндотоксикоз и ОПН. Состояние раненых ухудшается, появляются признаки токсической энцефалопатии (глубокое оглушение или сопор, вялость, бледность кожи, холодный пот, рвота), стойко повышается температура тела. Развивается ОПН (снижение темпа почасового диуреза менее 50 мл в час). Вследствие гипергидратации возможна перегрузка малого круга кровообращения вплоть до отека легких. Развивается полиорганная недостаточность: отек мозга, токсический миокардит, ДВС-синдром, парез кишечника, устойчивая токсическая анемия, вторичная иммунодепрессия.

Впозднем (восстановительном) периоде (с 4 недели до 2-3 месяцев) – в

благоприятных случаях происходит постепенное улучшение общего состояния раненых, отмечается медленное восстановление функций

пораженных	внутренних органов. Местные изменения выражаются в
длительно	незаживающих гнойно-некротических ранах конечностей.

117

Функциональные исходы лечения повреждений конечностей при СДС часто бывают неудовлетворительными: отмечаются атрофия и соединительнотканное перерождение мышц, контрактуры суставов, ишемические полиневриты.

Диагностика СДС основана на механизме травмы, общих и местных клинических проявлениях. Исследование крови выявляет признаки гемоконцентрации (повышение цифр гемоглобина, гематокрита), гиперкалиемии, некомпенсированного метаболического ацидоза. При развитии олигоанурии выявляется значительное увеличение креатинина и мочевины. Моча из-за выделяющегося миоглобина принимает красно-бурую окраску, характеризуется высокой относительной плотностью с выраженным сдвигом рН в кислую сторону, с большим количеством белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров.

9.3. Медицинская помощь раненым с СДС на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)

На поле боя перед освобождением раненых из завалов (или сразу же после извлечения) накладывают жгут выше области длительного сдавления конечности, чтобы предупредить развитие коллапса или остановки сердца от гиперкалиемии. Накладывают асептические повязки на раны (осаднения). Вводится обезболивающее из шприц-тюбика, выполняется транспортная иммобилизация подручными средствами, либо – рука прибинтовывается к туловищу, нога - к неповрежденной ноге.

Доврачебная помощь. При сохраненном сознании и отсутствии повреждений живота раненым с подозрением на СДС дается обильное щелочно-солевое питье (изготавливается из расчета по чайной ложке питьевой соды и поваренной соли на литр воды). Тяжелораненым в обязательном порядке производится внутривенное введение кристаллоидных растворов (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы), которое продолжается и в ходе дальнейшей эвакуации.

Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в медицинском пункте батальона: продолжается внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида и 200 мл 4% гидрокарбоната натрия с целью устранения плазмопотери и коррекции ацидоза.

В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб

выделяют раненных с прогностически тяжелым СДС. Им оказывают первую врачебную помощь и, при возможности, эвакуируют вертолетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возможности нет – все раненые с подозрением на СДС эвакуируются в медицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд).

118

9.4. Медицинская помощь раненым с СДС в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень)

Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют четыре группы раненых.

1.Раненые с наложенными жгутами (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).

2.Раненые с тяжёлым СДС (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).

3.Раненые с нетяжёлым СДС (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).

4.Неперспективные, требующие выжидательной тактики - с нестабильной гемодинамикой и выраженным эндотоксикозом (кома, отек легких, анурия) - выделяются только при массовом поступлении раненых.

Вперевязочной оценивают жизнеспособность пострадавшей при длительном сдавлении конечности с наложенным жгутом. Жгут оставляется (или накладывается, если он не был наложен ранее) в следующих случаях:

-разрушение конечности (обширное повреждение мягких тканей более половины окружности конечности, перелом кости, повреждение магистральных сосудов);

- гангрена конечности (дистальнее демаркационной линии конечность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или слущенным эпидермисом; чувствительность, активные и пассивные движения в дистальных суставах - полностью отсутствуют).

Всем раненым с прогностически тяжелым СДС внутривенно вводится 0,9% раствор хлорида натрия, 4% гидрокарбонат натрия 200 мл («слепая коррекция ацидоза»), 10 мл 10% хлорида кальция; подкожно – 0,5 мл столбнячного анатоксина. Темп инфузии 0,9% раствора хлорида натрия при тяжелом СДС должен составлять в среднем 1 литр в час (10 – 15 мл раствора на 1 кг массы тела раненого за час). Осуществляется введение обезболивающих и седативных препаратов. При возможности обеспечивают охлаждение поврежденной конечности (пузыри со льдом, криопакеты). Улучшается транспортная иммобилизация. Если позволяет состояние раненого, дается щелочно-солевое питье.

После оказания первой врачебной помощи раненых с СДС эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Раненым с прогностически тяжелым СДС, в связи с реальной угрозой ОПН и необходимостью проведения экстракорпоральной детоксикации, показана срочная эвакуация воздушным транспортом (с обязательным продолжением инфузионной терапии во время транспортировки).

При задержке эвакуации раненых производится оказание квалифицированной хирургической помощи по неотложным, а при необходимости - и по срочным показаниям.

119

В процессе медицинской сортировки раненых с СДС выделяются следующие группы:

-нуждающиеся в оказании квалифицированной медицинской помощи по неотложным показаниям – раненые в состоянии травматического шока, с острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью (направляются в палату интенсивной терапии с последующей эвакуацией в первую очередь);

-нуждающиеся в оказании квалифицированной медицинской помощи по срочным показаниям - раненые с конечностями, некротизировавшимися под жгутом (направляются в операционную с последующей эвакуацией в первую очередь); остальные раненые с прогностически тяжелым СДС (направляются в палату интенсивной терапии

споследующей эвакуацией в первую очередь);

-нуждающиеся в оказании хирургической помощи по отсроченным показаниям - раненые с прогностически нетяжелым СДС (эвакуация во вторую очередь);

-неперспективные, требующие выжидательной тактики с не-

стабильной гемодинамикой и выраженным эндотоксикозом (кома, отек легких, анурия) - выделяются только при массовом поступлении раненых – проводится симптоматическая терапия.

Воперационной нежизнеспособные конечности под жгутом (при диагностическом рассечении кожи - мышцы темные или наоборот обесцвеченные, желтоватые, при надрезе не сокращаются и не кровоточат) - подлежат ампутации по срочным показаниям. Хирургическое вмешательство выполняется только с целью устранения источника эндотоксикоза по принципам тактики многоэтапного хирургического лечения (damage control). Техника ампутации при СДС: производится выше уровня границы сдавления, в пределах здоровых тканей над жгутом. Боковые разрезы на культе конечности используются для контроля жизнеспособности вышележащих тканей. Обязательна широкая подкожная фасциотомия всех костно-фасциальных футляров культи. Первичный шов на кожу не накладывается ввиду высокой вероятности образования новых очагов некроза и угрозы анаэробной инфекции.

Впалате интенсивной терапии катетеризируют мочевой пузырь, производят инфузионную терапию с устранением ацидоза и форсированием диуреза. Учитывая невозможность достаточного контроля показателей гомеостаза в полевых условиях и опасность гипергидратации, целесообразно общий объем жидкости, вводимой раненым с СДС, ограничить 6 литрами в сутки.

Все раненые с СДС после подготовки к эвакуации должны быть эвакуированы на этап оказания специализированной помощи.

120

9.5. Медицинская помощь раненым с СДС в многопрофильном во- енном госпитале (3-й уровень)

Специализированная хирургическая помощь раненым с СДС оказывается с учетом того, что при развитии ОПН им показана срочная эвакуация в лечебное учреждение 4-5 уровня для проведения экстракорпоральной детоксикации.

В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы ране-

ных:

1.Нуждающиеся в реаниматологической помощи – с тяжелым СДС (по мере стабилизации состояния они будут эвакуированы в первую очередь).

2.Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по срочным показаниям (фасциотомия при компартмент-синдроме, ампутация некротизировавшихся конечностей) и по отсроченным показаниям (хирургическая обработка ран).

3.Раненые с нетяжелым СДС, нуждающиеся в консервативной терапии в условиях госпитального отделения.

4.Неперспективные, требующие выжидательной тактики с нестабильной гемодинамикой и выраженным эндотоксикозом (кома, отек легких, анурия) - выделяются только при массовом поступлении раненых – проводится симптоматическая терапия.

Принципы интенсивной терапии СДС

Инфузионная терапия с форсированием диуреза и устранением ацидоза. Инфузионная терапия растворами 0,9% натрия хлорида, 5% глюкозы (полиионные растворы, в которые входит калий, вводить нецелесообразно) осуществляется через катетеризированную центральную вену под контролем диуреза и ЦВД. При развитии олигоурии объем инфузионной терапии ограничивается соответственно количеству выделенной мочи и другим потерям жидкости (гипертермия, рвота, диарея, ИВЛ). В каждый второй литр инфузионного раствора добавляется 100 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия (обычно до 400-600 мл 4% раствора в первые сутки) с поддержанием рН мочи выше 6,5.

Стимуляция диуреза проводится только после устранения гиповолемии. При сохранении мочеотделения более 20 мл/час целесообразно внутривенно инфузировать 15% раствор маннитола (после выполнения тестпробы: 200 мг/кг препарата внутривенно струйно с определением реакции на введение). Маннитол вводится из расчета 1-2 г на кг массы тела в сутки (всего 120 г - т.е. до двух флаконов 15% раствора маннитола по 400 мл), со скоростью введения 5 г в час. При полном отсутствии выделения мочи маннитол противопоказан, поскольку из-за увеличения осмотического давления крови происходит переполнение кровеносного русла жидкостью с опасностью отека легких.