ukazaniya_po_vph_2013

151

закрытые и открытые. Закрытые травмы характеризуются сохранением целостности кожных покровов мозгового черепа, отсутствием проникающих переломов основания черепа, сопровождающихся наружной ликвореей. Поскольку ликвор, истекающий из ушей и носа, часто смешан с кровью - для установления факта ликвореи пользуются симптомом «двойного пятна». Излившийся на белую простыню или полотенце ликвор с кровью образует двухконтурное пятно: внутренняя часть - розовая, наружная - бесцветная/ксантохромная.

По клинической форме выделяют сотрясение, ушиб головного мозга, сдавление головного мозга, диффузное повреждение аксонов. Ушиб головного мозга дифференцируют по степени тяжести на легкий, средней тяжести и тяжелый; по форме - на экстрапирамидный, диэнцефальный, мезенцефалобульбарный и бульбоспинальный. Сдавление головного мозга дифференцируют по фактору сдавления: внутричерепными гематомами (оболочечными - эпи- и/или субдуральными, паренхиматозными, одиночными / множественными / поэтажными, острыми / подострыми / хроническими), гидромами, костными отломками, очагами ушиба, отечным мозгом. При характеристике повреждения оценивают состояние подоболочечных пространств, костей и покровов мозгового черепа, наличие сопутствующих повреждений и интоксикаций.

12.2. Клиника боевых черепно-мозговых повреждений Для всех клинических форм травмы мозга характерна «анамнести-

ческая триада» (утрата сознания; тошнота/рвота; амнезия), очаговые (свидетельствующие о локальном повреждении мозга) и общемозговые (головная боль, головокружение, вегетативные реакции) симптомы. Выраженность симптоматики зависит от тяжести повреждения мозга.

Для сотрясения головного мозга характерны непродолжительная (до 2- 3 минут) утрата сознания сразу после травмы, иногда рвота, отсутствие очаговых симптомов и повреждений костей черепа. В клинике доминируют общемозговые симптомы и вегетативные реакции.

Для ушиба головного мозга характерны продолжительная утрата сознания после травмы, упорная многократная рвота, продолжительная амнезия. Наряду с более выраженными и продолжительными общемозговыми нарушениями обнаруживаются симптомы очагового поражения мозга за счет выпадения функций участков коры мозга, либо симптоматика поражения черепных нервов, ствола мозга (изменения ритма и глубины дыхания, нарушения сердечного ритма). В зависимости от зоны формирования контузионного очага доминируют симптомы локального поражения коры мозга (выпадение чувствительности, развитие парезов, параличей, афазии), подкорковых и стволовых отделов мозга (диэнцефальный или мезенцефальный синдромы). Ушиб головного мозга часто сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием, что проявляется менингеальными симптомами. Переломы костей свода и основания черепа, как правило, сопровождаются ушибом головного

152

мозга.

Клинические проявления сдавления головного мозга зависят от вида и темпа формирования гематомы, её локализации, степени тяжести ушиба мозга, на фоне которого развивается сдавление. Несмотря на общность симптоматики тяжелого ушиба головного мозга и сдавления его, выделяются симптомы, характерные для сдавления мозга: «светлый промежуток», нарастающая брадикардия, неэффективность дегидратационной терапии, картина дислокационного синдрома, эпилептические приступы. Для сдавления мозга также характерны зияющие (> 1 мм) переломы костей свода черепа, пересекающие проекцию оболочечных артерий и синусов, вдавленные переломы.

Для любого вида черепно-мозгового повреждения характерны сочетания местных признаков ранения/травмы, очаговых и общемозговых симптомов и синдромов. Основным индикатором тяжести черепно-мозгового повреждения и критерием его прогноза является степень угнетения сознания. Ясное сознание характеризуется сохранностью всех психических функций, способности к правильному восприятию и осмыслению окружающего мира и личности, целенаправленными действиями адекватными ситуации при осознании их возможных последствий. Раненый произвольно открывает глаза, быстро и целенаправленно реагирует на любой раздражитель. Сохранены активное внимание, развернутый речевой контакт, осмысленные ответы на вопросы, все виды ориентировки (в самом себе, месте, времени, окружающих лицах, ситуации и др.). Возможна амнезия.

Различают следующие виды расстройств сознания:

-оглушение умеренное;

-оглушение глубокое;

-сопор;

-кома умеренная;

-кома глубокая;

-кома запредельная (терминальная).

Оглушение - угнетение сознания при сохранности ограниченногословесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности с замедлением психических и двигательных реакций. Оглушение подразделяется на две степени: умеренное и глубокое. Для умеренного оглушения характерны легкая сонливость, негрубые ошибки ориентировки во времени при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций). Для глубокого ог- лушения - дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд.

Сопор - глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и непостоянного, кратковременного открывания глаз в ответ на боль, резкий звук и другие раздражители. Как правило, пострадавший лежит с закрытыми глазами, команды не выполняет, речевой контакт отсутствует. Для сопора характерны патологическая сонливость, открывание глаз только на интенсивные раздражители, локализация боли. Неподвиж-

153

ность или автоматизированные стереотипные движения. При нанесении раздражения возникают координированные защитные движения конечностями, направленные на их устранение, переворачивание на другой бок, страдальческая гримаса. Контроль над сфинктерами нарушен.

Кома - отсутствие сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других признаков психической деятельности. Кома подразделяется на умеренную (кома I), глубокую (кома II) и запредельную или терминальную (кома III). Умеренная кома: неразбудимость, неоткрывание глаз, некоординированные защитные движения без локализации болевых раздражений. Глубокая кома: неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль, патологическая двигательная активность, патологические изменения мышечного тонуса (гормеотония, децеребрация, гипотонии). Запре- дельная кома: мышечная атония, двусторонний фиксированный мидриаз, неподвижность глазных яблок, арефлексия, нарушения жизненно важных функций.

Для экспресс-оценки степени угнетения сознания на этапах медицинской эвакуации следует использовать балльную шкалу оценки сознания - шкалу комы Глазго (ШКГ), которая основана на оценке трех показателей: 1) открывание глаз, 2) двигательные реакции, 3) словесные реакции (табл. 12.1.)

Таблица 12.1.

ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО

ОТКРЫВАНИЕ ГЛАЗ.

1.Спонтанное открывание глаз (4 балла).

2.Открывание глаз на звук (3 балла).

3.Открывание глаз на болевые раздражения (2 балла).

4.Отсутствие открывания глаз при любом раздражении (1 балл). ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ.

1.Произвольные движения, выполняемые по команде (6 баллов).

2.Локализация боли - движения конечностями, направленные к месту раздражения с попыткой его устранения (5 баллов).

3.Нормальные сгибательные движения (отдергивание) (4 балла).

4.Патологические сгибательные движения (3 балла).

5.Сохранены только разгибательные движения (2 балла).

6.Отсутствие двигательных реакций (1 балл).

СЛОВЕСНЫЕ РЕАКЦИИ.

1.Развернутая спонтанная речь (5 баллов).

2.Произнесение отдельных фраз (4 балла).

3.Произнесение отдельных слов в ответ на болевое раздражение, команду или спонтанно (3 балла).

4.Невнятные, нечленораздельные звуки в ответ на раздражение или спонтанно (2 балла).

5.Отсутствие речевой продукции в ответ на раздражения (1 балл).

Сумма баллов для количественной оценки состояния сознания у пострадавшего варьирует от 15 (максимум) до 3 (минимум). Ясное сознание соответствует 15 баллам ШКГ, умеренное оглушение - 13-14 баллам, глубокое

154

оглушение - 11-12 баллам, сопор - 8-10 баллам, умеренная кома - 6-7 баллам, глубокая кома - 4-5 баллам, запредельная - 3 баллам ШКГ.

Даже в условиях правильной организации и содержания медицинской помощи прогноз для раненых с травмой черепа и головного мозга, поступивших на этап специализированной помощи, с уровнем ШКГ < 5, как правило, неблагоприятный, > 8 - благоприятный. Раненые с ШКГ 6-8 баллов требуют проведения наиболее интенсивных лечебных мероприятий.

Помимо угнетения сознания индикаторами тяжести черепно-

мозгового повреждения является состояние витальных функций, прежде всего, внешнего дыхания и сердечнососудистой системы, зрачковых реакций. Одностороннее расширение зрачка (анизокория) с утратой фотореакции, как правило, свидетельствует о сдавлении головного мозга внутричерепным объемным патологическим процессом (гематомой, отеком), что, обычно, является показанием для выполнения неотложного оперативного вмешательства. Двустороннее стойкое расширение зрачков (мидриаз) с утратой фотореакции в сочетании с глубоким угнетением сознания свидетельствует о тяжелом, чаще необратимом, поражении головного мозга.

В остром периоде черепно-мозговой травмы общемозговые симптомы преобладают над очаговыми, что проявляется утратой сознания или психомоторным возбуждением, рвотой, эпилептическими припадками, расстройствами дыхания и сердечнососудистой деятельности. Из очаговых симптомов доминируют глазодвигательные нарушения, расстройства движений и рефлекторной сферы в виде пирамидных парезов, параличей, угнетения или повышения сухожильных и периостальных рефлексов, появления патологических рефлексов, изменения мышечного тонуса по типу децеребрации, гормеотонии. Синдромы поражения ствола головного мозга на уровне среднего и продолговатого относятся к разряду прогностически неблагоприятных и свидетельствуют о сдавлении, дислокации головного мозга. При прояснении сознания могут быть выявлены нарушения речи по типу афазии, нарушения координации движений.

12.3. Диагностика боевых черепно-мозговых повреждений Оценка состояния раненых на передовых этапах медицинской эва-

куации не предполагает детальной оценки неврологического статуса и диагностики характера ранения и повреждения мозга. Она направлена на установление самого факта черепно-мозгового ранения или травмы, выявление жизнеугрожающих последствий для своевременного оказания неотложной медицинской помощи и формирования сортировочных групп.

Кардинальными признаками черепно-мозгового ранения или травмы

являются нарушение сознания, наличие внешних признаков механической травмы головы, раны в проекции мозгового черепа, истечение из раны в проекции мозгового черепа ликвора или мозгового детрита, истечение ликвора (чаще с кровью) из носовых ходов, наружных слуховых проходов, кровоподтеки в области орбит, сосцевидных областей. При детальном осмотре могут

155

быть выявлены нарушения движений конечностей, размера и формы зрачков. Из общих симптомов ранения или повреждения ведущую роль играют синдромы:

-острых расстройств дыхания,

-острых расстройств кровообращения,

-травматической комы.

Чаще всего расстройства дыхания и кровообращения вызваны сочетанными ранениями и повреждениями шеи, груди, живота, таза и конечностей. Травматическая кома характерна для тяжелых травм и ранений головного мозга и может сопровождаться вторичными расстройствами внешнего дыхания и кровообращения, вызванными нарушениями функционирования дыхательного и сосудодвигательного центров.

Нормализация показателей артериального давления и функции внешнего дыхания, начиная с передовых этапов медицинской эвакуации, является основным залогом успеха лечения раненых с тяжелым черепно-мозговым повреждением. С момента появления возможности регистрации артериального давления следует обеспечить поддержание сист. АД на уровне не ниже 90 мм рт.ст. С передовых этапов медицинской эвакуации необходим мониторинг оксигенации с целью предупреждения гипоксии (РаО2 > 60 мм рт.ст., SaO2 >

90%).

Основными жизнеугрожающими последствиями ранений и травм черепа и головного мозга являются наружное кровотечение, асфиксия, синдром сдавления головного мозга, синдром внутричерепной гипертензии.

Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием ранений, открытой ЧМТ в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обычной асептической повязкой не останавливается. Частота его возникновения достигает 10-15%. Источниками кровотечения являются артериальные сосуды покровов черепа, артерии и синусы твёрдой мозговой оболочки, сосуды головного мозга, расположенные в проекции перелома костей свода черепа, внутренние сонные артерии и кавернозный синус при переломах костей передней и средней черепных ямок.

Асфиксия при ранениях и травмах головного мозга встречается у 1-5% раненых вследствие нарушения проходимости верхних дыхательных путей, чаще при сочетаниях с челюстно-лицевыми ранениями. Причиной асфиксии является западение языка, поступление крови, рвотных масс в ротоглотку и гортань на фоне снижения кашлевого и глоточного рефлексов, бульбарного паралича при тяжелом ушибе.

Сдавление головного мозга - патологический процесс, обусловленный формированием в полости черепа патологического объема, вызывающего деформацию, смещение, ущемление структур полушарий и ствола головного мозга. Наиболее часто сдавление головного мозга при ранениях и травмах обусловлено внутричерепными гематомами, реже - контузионными очагами, отёком-набуханием мозга в зоне ранения, костными отломками в области вдавленного перелома. Частота синдрома сдавления не превышает 3-7%.

156

Классическая неврологическая картина сдавления мозга представлена расширением зрачка на стороне поражения и параличом противоположных конечностей вследствие дислокации и ущемления ствола на уровне вырезки намета мозжечка. Характерным для синдрома сдавления головного мозга внутричерепной гематомой является «светлый промежуток» - отрезок времени между прояснением сознания после первичной утраты в момент травмы/ранения и повторной утратой сознания к моменту осмотра. На протяжении светлого промежутка раненый находится в сознании (уточняется у сопровождающих). Этот симптом характерен для сдавления головного мозга эпидуральной гематомой на фоне сотрясения или ушиба мозга легкой степени. При сдавлении головного мозга на фоне его тяжелого ушиба «светлый промежуток» отсутствует.

Наиболее значимыми симптомами сдавления мозга, выявляемыми при обследовании на сортировочной площадке являются асимметрия зрачков с расширением на стороне очага, фиксированный поворот головы и глаз в сторону локализации патологического очага, локальные судороги противоположных конечностей, отсутствие движения (гемиплегия) в противоположных конечностях, брадикардия (при изолированных повреждениях).

Синдром повышения внутричерепного давления вызван комплексом причин, приводящим к несоответствию объемов паренхимы мозга, ликвора и внутрисосудистой крови объему замкнутой полости черепа. Наиболее частыми причинами развития внутричерепной гипертензии считаются отек головного мозга, гидроцефалия, полнокровие (набухание) мозга. Объективным критерием развития синдрома внутричерепной гипертензии является стойкое повышение уровня внутричерепного давления выше 25 мм рт.ст. Направленная терапия этого последствия любой травмы и ранения головного мозга возможна только в условиях мониторинга внутричерепного давления, что должно быть обеспечено всем пострадавшим с угнетением сознания < 8 баллов ШКГ начиная с этапа оказания специализированной хирургической помощи.

Все жизнеугрожающие последствия ранений должны активно выявляться. Раненым с наружным кровотечением и асфиксией должна оказываться неотложная помощь на всех этапах медицинской эвакуации, а раненые с подозрением на сдавление головного мозга, синдром внутричерепной гипертензии должны быть срочно эвакуированы на этап оказания специализированной помощи.

На передовых этапах медицинской эвакуации, где сортировкараненых проводится без снятия повязок, раздевания и детального неврологического осмотра, выделяют три степени тяжести повреждения головного мозга:

нетяжёлые, тяжёлые и крайне тяжёлые. Формулировка окончательного диагноза и оценка тяжести черепно-мозгового повреждения проводится на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Критериями оценки тяжести повреждения головного мозга на передовых этапах медицинской эвакуации являются стабильность состояния раненого и отсутствие наруше-

157

ний жизненно важных функций на момент сортировки.

Нетяжёлые повреждения головного мозга характеризуются легким диффузным или локальным повреждением поверхностных структур на конвекситальной поверхности головного мозга. Они возникают при ранении мягких тканей черепа и при непроникающих ранениях черепа, реже — при проникающих слепых (простых) и касательных ранениях, также при черепномозговой травме в форме сотрясения – ушиба головного мозга средней тяжести. Основным критерием нетяжёлого повреждения головного мозга является угнетение сознания до уровня оглушения (11-15 баллов ШКГ). Очаговые симптомы при нетяжёлых повреждениях головного мозга могут отсутствовать или быть представлены весьма ярко при повреждении корковых центров речи, движений и др. Нарушения жизненно важных функций отсутствуют. Эта группа раненых имеет наилучший прогноз по исходу лечения.

Тяжёлые повреждения головного мозга характеризуются первичным повреждением медио-базальных структур головного мозга и подкорковых образований. Ствол головного мозга может вовлекаться в патологический процесс вторично пригипертензионно-дислокационном полушарном синдроме у раненых со сдавлением головного мозга. Тяжёлые повреждения головного мозга чаще встречаются при проникающих ранениях, тяжелом ушибе головного мозга, сдавлении головного мозга. Основным критерием тяжёлого повреждения головного мозга является нарушения до умеренной комы (6-10 баллов ШКГ). Очаговая симптоматика при тяжёлых повреждениях мозга маскируется грубыми общемозговыми симптомами и представлена парезами конечностей, децеребрацией, нарушениями глазодвигательных нервов. Отмечаются нарушения жизненно важных функций: артериальная гипертензия, брадикардияили тахикардия, тахиили брадипноэ. В прогностическом отношении эта группа отличается высокой (более 50%) летальностью, высокой частотой развития осложнений и отдалённых последствий.

Крайне тяжёлые повреждения головного мозга характеризуются пер-

вичным повреждением ствола головного мозга в результате воздействия факторов травмы, вторичным повреждением в результате дислокации и вклинения ствола на фоне сдавления мозга. Встречаются при проникающих диаметральных и диагональных ранениях, тяжелом ушибе головного мозга, сдавлении головного мозга острой внутричерепной гематомой. Основными критериями являются: угнетение сознания до запредельной комы (3-5 баллов по ШКГ), выраженные нарушения витальных функций. Очаговые симптомы представленными грубыми глазодвигательными нарушениями, патологическими двигательными реакциями, патологическими рефлексами. Нарушения жизненно важных функций - артериальной гипотонией, тахикардией, патологическими типами дыхания. Прогноз неблагоприятный.

Дополнительные методы диагностики ранений и травм черепа головного мозга.

Стандартный протокол обследования раненого с черепно-мозговым ранением или травмой на этапе оказания специализированной помощи (3

158

уровень) включает краниографию, эхоэнцефалоскопию, люмбальную пункцию. При наличии возможности выполнения компьютерной томографии, краниографию и эхоэнцефалоскопию проводят только по дополнительным показаниям.

Краниография в четырех проекциях (передне-задней, задней полуаксиальной, правой и левой боковых) дополняет хирургическое и неврологическое обследование раненых. Информативность краниографии при современных боевых повреждениях невысока, что связано с высокой частотой множественных ранений черепа и головного мозга, высокой плотностью ранящих снарядов, ранениями рентгенонегативными осколками. В этих условиях необходимо оценивать не только абсолютные рентгенологические признаки (наличие патологической тени в полости черепа), но также детально анализировать косвенные признаки проникающего черепно-мозгового ранения, другие костно-травматические изменения (пневмоцефалию, наличие костных отломков, смещение обызвествленных структур). Краниография доступна с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, но выполняется только тем раненым, которые остаются на этом этапе эвакуации для хирургического вмешательства. Операцию, направленную на остановку продолжающегося наружного кровотечения выполняют без рентгеновского исследования. Краниографию выполняют всем раненым и пострадавшим на этапе специализированной помощи.

Компьютерная томография (КТ) является высокоинформативным современным методом диагностики, дающим исчерпывающее представление о состоянии черепа, подоболочечных пространств, раневого канала (ход и форма раневого канала, наличие в нём свертков крови, инородных тел, его отношение к желудочкам мозга), головного мозга (наличие и степень выраженности отёка, наличие контузионных очагов, смещения срединных структур). КТ может быть выполнена, начиная с этапа оказания специализированной помощи, при условии соответствующего оснащения госпиталя.

Церебральная ангиография показана при подозрении на повреждение крупных артерий и вен, синусов, образование артериосинусной фистулы, травматической аневризмы, расположении ранящего снаряда в проекции магистральных артерий. При отсутствии КТ её выполняют для выявления сдавления и дислокации мозга внутричерепными гематомами. Церебральную ангиографию выполняют на этапе специализированной медицинской помощи. В большинстве случаев для уточнения калибра, пробега и топографии внутричерепных сосудов используют пункционную каротидную ангиографию. В тыловых военных госпиталях (4-5 уровня) применяют катетеризационную селективную ангиографию.

Ультразвуковое исследование в объеме эхоэнцефалоскопии позволяет судить о смещении срединных структур головного мозга и косвенно - о наличии оболочечных гематом. Современные диагностические аппараты позволяют осуществлять сканирование через трепанационный дефект для оценки состояния мозга, оцениватьмозговое кровообращения (транскраниальная

159

допплерография). Портативные сканеры могут быть использованы для интраоперационной диагностики, начиная с этапа специализированной медицинской помощи.

Люмбальная пункция (поясничный прокол) показана большинству ране-

ных с боевыми повреждениями для оценки состояния подоболочечных пространств (диагностики субарахноидального кровоизлияния, воспалительных осложнений), опосредованной оценки уровня внутричерепного давления, интратекального введения лекарственных средств. Люмбальная пункция противопоказана при подозрении на сдавление мозга.

12.4. Медицинская помощь раненым с повреждением черепа и головного мозга на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)

Основной принцип этапного лечения раненых с боевой травмой черепа и головного мозга - скорейшая доставка на этап оказания специализированной помощи, по возможности, минуя этап квалифицированной помощи.

Первая помощь. При ранениях и открытых травмах для остановки наружного кровотечения из мягких тканей головы и профилактики вторичного микробного загрязнения на рану головы накладывают тугую асептическую повязку. Для предупреждения аспирации крови и рвотных масс при рвоте и носовом кровотечении, производят механическую очистку верхних дыхательных путей. Раненым с нарушением сознания полость рта очищают от рвотных масс и свертков крови, вводят воздуховод. Раненых без сознания эвакуируют в положении на боку или на животе, чем предупреждается аспирация крови и рвотных масс. При изолированных ранениях в голову обезболивающее шприц-тюбиком АППИ не вводят из-за угрозы угнетения дыхания.

При оказании доврачебной помощи контролируют правильность проведённых ранее мероприятий и исправляют недостатки. Устранение асфиксии осуществляют теми же способами, что и при оказании первой помощи. При обильном промокании повязки кровью, её туго подбинтовывают. При нарушении дыхания производят ингаляцию кислорода. При выявлении артериальной гипотонии (< 90 мм рт.ст.) осуществляют внутривенное введение плазмозамещающих растворов, вводят аналептики.

Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в меди-

цинском пункте батальона: временная остановка наружного кровотечения из ран головы путем наложения давящей повязки и тугой тампонадой раны; устранение асфиксии при ранениях и травмах головы тройным приемом (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед и раскрытие рта), очистка полости рта и глотки, введение воздуховода, коникотомия специальным набором, профилактика раневой инфекции внутримышечным введением цефазолина 2,0 г., подкожным введением столбнячного анатоксина 1,0 мл.

160

В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб

выделяют раненных в голову с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией и раненых с тяжёлыми повреждениями головного мозга. Им оказывают первую врачебную помощь и, при возможности, эвакуируют вертолетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возможности нет - все раненные в череп и головной мозг эвакуируются в медицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд).

12.5. Медицинская помощь раненым с повреждением черепа и головного мозга в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень)

Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют четыре группы раненых:

1.Раненые с продолжающимся наружным кровотечением и асфиксией (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).

2.Раненые с тяжёлыми и крайне тяжелыми повреждениями головного мозга (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).

3.Раненые с нетяжёлыми повреждениями головного мозга (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).

4.Неперспективные, требующие выжидательной тактики с крайне тяжёлым повреждением головного мозга и запредельной комой (выделяются только при массовом поступлении раненых).

В перевязочной раненым без сознания (< 9 баллов ШКГ), с брадипноэ (< 10 ЧДД), переломами нижней челюсти, кровотечением в полость носо- и ротоглотки, эпилептическими приступами - восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей, вводят воздуховод или выполняют интубацию трахеи. В случае неэффективного самостоятельного дыхания при невозможности интубации трахеи выполняют коникотомию.

При обильном пропитывании повязки кровью, её туго подбинтовывают. При продолжающемся кровотечении из мягких тканей волосистой части головы на видимые в ране фонтанирующие артерии накладывают зажимы, прошивают и перевязывают сосуды. В ряде случаев для остановки кровотечения целесообразно произвести чрескожное прошивание поверхностной височной и затылочной артерий.

Остальным раненым помощь оказывают в сортировочноэвакуационном отделении. Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутривенно или внутримышечно, столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. При артериальной гипотонии (< 90 мм рт.ст.) применяют сердечно-сосудистые средства, проводят инфузионную терапию растворами кристаллоидов. Наркотические аналгетики при черепно-мозговых повреждениях не вводят. У раненых с нарушениями сознания осуществляют катетеризацию мочевого пузыря.