Лимфа­тический от­ток

узлы по ходу печеночной артерии, узлы по ходу левой желудочной артерии, пара-аортальные узлы

узлы по ходу желудочной артерии, в во­ротах селезен­ки, в желудоч-ноободочной связке

СХЕМА ТОПОГРАФИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (продолжение)

Орган Тонкая кишка

Толстая кишка: слепая кишка

червеобраз­ный отросток

Восходящая кишка

Поперечная обо­дочная кишка

Нисходящая кишка

С игмовидная кишка

Голотопия

петли кишки за­нимают весь ме-зо- и гипогастри-ум

в правой под­вздошной ямке

в правой боковой области

правое подребе­рье, пересекает пупочную об­ласть, левое под-бедерье

в левой боковой области живота

в левой под­вздошной облас­ти

Отделы

2 Отдела: тощая и подвздошная

купол, заслонка

Скелетотопия

дно на 4-5 см выше середин­ной паховой связки

поперечные от­ростки пояснич­ных позвонков

линия соеди­няющая 10 ребро справа и 9 ребро слева

Отношение к брюшине

интроперитоне-ально, имеется длинная бры­жейка

обычно интрапе-ритонеальное

мезоперитоне-альное, позади параколон

интраперитоне-альное, длинная брыжейка

мезоперитонеаль ное, позади па­раколон

интраперитонеальное, имеется брыжейка

Синтопия

спереди к брюш­ной стенке, сзади к почкам,внизу к органам малого таза

прилежит к под-вздошнопояснич-ной мышце, сза­ди к мочеточни­ку, прикрыта тонкой кишкой

сзади мышцы задней брюшной стенки, спереди передняя стенка

сверху желудок, спереди брюш­ная стенка, внизу петли тонкой кишки

пересекает под­вздошные сосу­ды

Васкуляри-зация

ветви верхней брыжеечной ар­терии

подвздошнообо-дочная артерия

правая ободоч­ная артерия ;

средняя ободоч­ная артерия от верхней брыже­ечной артерии

левая ободочная артерия от ниж­ней брыжеечной артерии

сигмовидные артерии от ниж­ней брыжеечной артерии

Венозный отток

верхняя брыже­ечная вена в во­ротную вену

в воротную вену

в воротную вену в воротную вену

в воротную вену

Иннервация

верхнее брыже­ечное сплетение

верхнее и нижнее

брыжеечное сплетение

то же

то же

то же

Лимфа

тичсский

отток

брыжеечные узлы

СХЕМА ТОПОГРАФИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (продолжение)

Орган

Двенадцати перегнал киш­ка

Поджелудочна я железа

С елезенка

Г олотопия

лежит в преде­лах собственно

надчревье и пупочной об­ласти

лежит в собст-веннонадчревь е и левом под­реберье

лежит в левом подреберье, в заднем глубо­ком его отделе

Отделы

4 отдела: верх­няя горизон­таль, нисходя­щая часть, нижняя гори­зонталь, восхо­дящая часть

3 отдела: го­ловка, тело, хвост

Скелетотопия

1 отдел на уровне 1 пояс­ничного по­звонка, 2 отде­ление до 3-го поясничного позвонка, 3 от­дел слева на уровне 2-го поясничного

позвонка

головка справа от 1 -2 пояс­ничного по­звонка

слева на уровне от 9 до 11 ре­бер

Отношение к брюшине

1 отдел интра-перитонеально,

2-3-4 отделы

ретроперитонеа

льно

ретроперитонеа льно, хвост ин-траперитонеаль но

интраперитоне ально

Синтопия

огибает голов­ку панкреас сзади холедох, открывается на задневнутрен-ней поверхно­сти нисходя­щей части

в области го­ ловки холедох, позади нижняя полая вена, аорта, брыже- ечные сосуды желудочно- селезеночная и диафрагмально -селезеночная связки

Васкуляри-зация

верхняя и ниж­няя поджелу-

дочнодвеняд-цатиперстные артерии

те же и ветви селезеночной артерии

селезеночная артерия из чревного ство­ла

Венозный отток

одноименные вены, в ворот­ную вену

в воротную вену

в воротную вену

Иннервация

солнечное, заднее пече­ночное, репх-нее брыжееч­ное сплетение

пять сплете­ний: солнеч­ное, селезеноч­ное, печеноч­ное, брыжееч-ное, почечное левые узлы солнечного сплетения

Лимфа­тический

отток передние и задние под-желудочнол венадцатипе рстные узлы

-//-

узлы в воро­тах парааор-тальные узлы

ПРОИЗВОДНЫЕ БРЮШИНЫ

СОСУДЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

чревный ствол 12 грудной

верхняя брыжеечная артерия

I поясничный позвонок

нижняя брыжеечная артерия

2-4 поясничный позвонок

lien

Aorta abdominalis

Два этажа верхний и нижний

Три сумки: печеночная поджелудоч­ная сальниковая (1, 2, 3)

Д ва канала:

правый боковой канал и

левый боковой канал (1,2)

Две брыжеечные пазухи: правая и левая (3,4)

Карманы:

5 дуоденноеюнальный, 6, 7 верхний и нижний илеоцекальные,

8. ретроцекальные,

9. интерсигмовидные.

Истоки воротной вены: Верхняя и нижняя брыжеечные ве­ны, селезеночная вена, вены же­лудка (1, 2, 3,4).

Формируется позади головки под­желудочной железы, лежит в пече-ночно-двенадцатиперстной связке, справа холедох, слева собственная печеночная артерия

Ветви брюшной аорты:

1. Чревный ствол,: левая желу­- дочная артерия, общая пече­- ночная артерия, селезеночная артерия.

2. Верхняя брыжеечная артерия: средняя ободочная артерия, правая ободочная артерии, под- вздошно-ободочная артерия,артерии тонкой кишки

Нижняя брыжеечная артерия; левая ободочная артерия,сигмовидные артерии, верхняя прямокишечная артерия.

ВАРИАНТЫ ПОЛОЖЕНИЯ СЛЕПОЙ КИШКИ И ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

ТИПИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Нисходящее положение червеобразного отростка

2. Медиальное положение

3. Латеральное положение (ретроцекальное)

4. Переднее восходящее положение

НЕОБЫЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Высокое положение слепой кишки и отростка (надпеченочное).

1. Низкое положение (тазовое).

2. Ретроцекальное ретроперитонеальное положение червеобразного отростка

3. Левостороннее положение слепой кишки и от­ ростка.

26

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ТЕМЕ: "ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЖИВОТА"

При операциях на органах брюшной полости следует соблюдать принципы:

1 .Тщательное соблюдение асептики-брюшина очень чувствительна к инфекции.

2.Тщательный гемостаз, кровь раздражает брюшину, способствует образованию спаек, может нагнаиваться.

3.Разрезы брюшной стенки должны быть достаточной величины, чтобы не стеснять работу на органах и не затруднять доступ.

4.Для производства операций на органах их нужно извлечь из брюшной полости. Это облегчает прием и предохраняет от загрязнения брюшную полость. Только при невозможности вывести орган, оперируют на месте.

5.Бережное обращение с брюшиной, захватывать орган только влажными салфетками, не травмировать грубыми инструментами.

6.Орган обнаженный во время операции от брюшины должен тщательно пери-тонизирован.

7.Продуманное введение лекарственных веществ-раздражающие могут спо­собствовать образованию спаек.

8.Тщательный счет салфеток и инструментария в конце операции перед закрытием брюшной полости.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ В БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ

ВИД ДОСТУПА

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

ПРЕИМУЩЕСТВА ДОСТУПА

НЕДОСТАТКИ ДОСТУПА

1.ПРОДОЛЬНЫЕ:

срединный, по белой линии живота(верхний срединный, средний срединный, нижний

срединный),

парамедианный по внутреннему краю прямой мышцы живо­та,

трансректальный,через пря­мую мышцу с расслоением ее волокон,

параректальный по наружно­му краю прямых мышц живо­та.

2.КОСЫЕ:

косой разрез параллельно

краю реберной дуги справа или слева, косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу-Дьяконову)

З.ПОПЕРЕЧНЫЕ: нижний или верхний поперечный разрез с пересечением прямых мышц живота, нижний поперечный перемен­ный доступ к органам таза (по Пфанненштилю)без рас­сечения прямых мышц.

4.КОМБИНИРОВАННЫЕ: угловые, Т-образные и др.

Дает возможность оперировать на любом органе. показан осо­бенно в случае необходимости широкой ревизии брюшной по­лости. Путь к любому органу живота.

Доступ к желудку (гастротомия

гастростомия), толстой кишке

(колостомия).

Доступ к толстой кишке.

Справа-доступ к печени, желчному пузырю, слева- к селезен­ке.

Доступ к червеобразному отростку, например при остром аппендиците.

Доступы к различным органам брюшной полости.

Доступ к матке и придаткам.

Применяются в случае необхо­димости широкого доступа в брюшную полость.

Малотравматичен,почти без кровопотери.при необходимос­ти быстро может быть расши­рен по белой линии вверх или вниз.

Послеоперационный рубец бо­лее прочный,возникновение грыж крайне редко. Рубец прочный,грыжи редки, при формировании свища соз­дается "жом".

Позволяет широко оперировать на правой или левой половине толстой кишки.

Доступ анатомичный,мало рас­секаются сосуды и нервы.

Кратчайший путь к отростку, малоповреждающиеся сосуды и нервы,рубец прочный ,грыжи не образуется.

Анатомичный доступ не повреж- даются грубо сосуды и нервы, образуется прозрачный рубец. Анатомичный доступ, косметичный, мало травматичный.

Позволяют свободно манипули­ровать на органе, нескольких органах, сосудах.

Рассекается белая линия жи­вота,которая является обшей связкой шести косых мышц жи-вота,что опасно возникнове­нием послеоперационных грыж. Технически более сложный, требует больше времени, чем срединный,что важно в экс-Доступ имеет ограниченное применение, травмируется пря-мышца живота.

Повреждаются сосуды и нервы идущие к прямой мышце, что опасно атрофией мышц.

Доступ ограниченный.

Доступ ограниченный,при не­обычных положениях отростка приходится расширять с рассечением мышц.

Технически труден, более дли­тельный. Ограничнный доступ.

Ограниченный доступ, нельзя расширить в случае необходи­мости.

Как правило травматичны, неанатомичны,часто образуются послеоперационные грыжи.

Кишечный шов Альберта,

непрерывный,сквозной

(кетгут)

Кишечный шов Лямбера, узловой, серозно-мышечный (шелк)

КИШЕЧНЫЙ ШОВ

Кишечный шов Шмидена, непрерывный,сквозной, вворачивающий(кетгут)

Кишечный шов Лямбера, в виде второго ряда для перитонизации

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ МЕЖКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА

1 .Наложение швов-держалок

2.Наложение серозно-мышечных швов на зад­нюю губу анастомоза (шов Лямбера, шелк)

3. В скрытие просвета кишки.

7. срезание швов, проверка проходимости анастамоза

4.Наложение сквозного обвивного шва на заднюю губу анастомоза(шов Альберта,кетгут)

5.Наложение вворачивающего шва на переднюю губу анастомоза(шов Шмидена, кетгут)

6.Наложение перитонизи-рующих швов на перед­нюю губу анастомоза (шов Лямбера,шелка

ОПЕРАЦИЯ ПРИ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЕ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

ПОКАЗАНИЯ

Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки осложненная перфорацией в свободную брюшную полость

ИНСТРУМЕНТАРИЙ

1 .Общехирургические инструменты. 2.Специальные инстру­менты для операции на брюшной полости: зажим Микулича для фиксации брюшины к операционному белью, печеночное зеркало, микроирригаторы для послеоперационного введения антибиоти­ков.

ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП

Верхняя срединная лапа-ротомия с рассечением белой линии живота.

. ОПЕРАТИВНЫЙ ПРИЕМ

1 .Желудок захватить влажной салфет­кой за большую кривизну и вывести в операционную рану. 2.Язву ушить узловатыми серозно-мышечными швами тонким шелком попе­рек продольной оси желудка. 3.Линию швов подкрепить сальником на ножке.

4.Рассечь желудочно-ободочную связ­ку и осмотреть заднюю стенку же­лудка и двенадцатиперстной кишки для исключения зеркальной язвы. 5.Брюшную полость осушить,

промыть теплым фурациллином. 6.Перед закрытием оперативного дос­тупа к области швов на желудке подвести микроирригатор для пос­леоперационного введения антибио­тиков через прокол брюшной стенки 7.Операционную рану зашить наглухо.

30

ОПЕРАЦИЯ ГАСТРОСТОМИЯ ПО ВИТЦЕЛЮ.

ПОКАЗАНИЯ

ИНСТРУМЕНТАРИЙ ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП ОПЕРАТИВНЫЙ ПРИЕМ

1 .Рубцовая непроходимость 1 .Общехирургические пищевода. инструменты.

2.Ранение пищевода.

З.Рак пищевода.

2.Специальные инстру­менты для операции на брюшной полости: зажим Микулича, брюшное зеркало, толстая резиновая труб ка.

Левосторонний трансрек­тальный разрез длинной 10 см от края реберной дуги вниз по середине ширины прямой мышцы живота.

1 .Желудок захватить влажной салфет­кой и вывести в операционную рану.

2.Отгородить желудок дополнительно марлевыми салфетками.

З.К передней поверхности приложить резиновую трубку,ближе к кардии,в направлении к дну,на середине рас­стояния между малой и большой кри-визной,концом в сторону кардии.

4.Трубку погрузить 6-7 узловатыми серозно-мышечными швами.

5.Напротив конца предназначенного для погружения наложить кисетный шов,в центре сделать перфорацию, ввести трубку в просвет желедка, кисет затянуть и завязать.

.Стенку желудка в месте выхода труб ки подшить 4-узловыми шелковыми швами к париетальной брюшине и ало неврозу задней стенки влагалища [прямой мышцы живота(гастропексия).

.Послойные швы на операционную рану

трубку подвязать к кожным швам.

УШИВАНИЕ КОЛОТО-РЕЗАННОЙ РАНЫ КИШКИ

ПОКАЗАНИЯ

ИНСТРУМЕНТАРИЙ ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП

ОПЕРАТИВНЫЙ ПРИЕМ

Средняя срединная лапа-ротомия с обходом пупка

Проникающее колото-резанное ранение брюшной полости с

ранением кишки.

1. Общехирургические

инструменты. слева.

2.Специальные инстру­менты для операции на брюшной полости: зажим Микулича, брюшное зеркало,ки-шечные иглы,кетгут, шелк.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КИШЕЧНОГО ШВА:

1.АСЕПТИЧНОСТЬ КИШЕЧНОГО ШВА. 2.БЕРЕЖНОЕ ОБРАЩЕНИЕ С ТКАНЯМИ

КИШЕЧНОЙ СТЕНКИ.. 3.ТЩАТЕЛЬНЫЙ ГЕМОСТАЗ. 4.ПЛОТНОЕ СОПРИКОСНОВЕНИЕ СЕРОЗНЫХ ПОКРОВОВ

СЕРОЗНЫХ ПОКРОВОВ СШИВАЕМЫХ КИШОК.

1 .Вывести в операционную рану пов­режденную петлю кишки,дополнитель-

но изолировать ее салфетками.

2.Наложить серозно-мышечные швы-держалки тонким шелком и ориенти­руясь на стреловидные сосуды на стенке кишки растянуть рану по­перек продольной оси кишки.

3.Тонким кетгутом наложить первый ряд швов через все слои кишечной стенки,вворачивая слизистую в просвет кишки(шов Шмидена).

4.Первый ряд швов погрузить вторым рядом швов-отдельными узловатыми шелком (шов Ламбера)

5.Сделать ревизию всей брюшной по­лости для исключения других пов­реждений.

6.При воспалении брюшины сделать туалет брюшной полости,осушить от экссудата и кишечного содержимого промыть фурациллином,перед закрытием операционной раны через отдельные проколы брюшной стенки поставить микроирригаторы в брюшную полость для послеоперационно­го введения антибиотиков.

7.Срединный оперативный доступ за­шить послойно наглухо.

32

НАИБОЛЕЕ ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ АППЕНДЭКТОМИИ

1.ПР0ШИВАНИЕ БРЫЖЕЙКИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА

2.ПЕРЕВЯЗЫВАНИЕ БРЫЖЕЙКИ НА ДВЕ СТОРОНЫ

З.ПОГРУЖЕНИЕ КУЛЬТИ ОТРОСТКА В КИСЕТНЫЙ ШОВ

34

ОПЕРАЦИЯ : АППЕНДЭКТОМИЯ

ПОКАЗАНИЯ

ИНСТРУМЕНТАРИЙ ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП

ОПЕРАТИВНЫЙ ПРИЕМ

1 .Острое воспаление червеоб­разного отростка.

2.Хроническое воспаление червеобразного отростка, подтвержденное тщательным клиническим исследованием.

1 .Общехирургические инструменты:скаль-пель,пинцеты,крово­останавливающие за­жимы Бильрота и Ко-хера,лопаточки Фа-рабефа,иглодержа-тель,шприц.

2.Специальные инстру­менты для операции

на брюшной полости: зажим Микулича,

кишечные иглы.

1.Косой переменный раз­рез в правой подвздош ной области по Волко-вичу-Дьяконову: разрез кожи провести перпен­дикулярно и на грани­це между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кос­ти, 1/3 разреза выше, 2/3 ниже этой линии.

2.Нижняя срединная ла-паротомия применяется при гнойном аппенди­кулярном перитоните.

1 .Вывести в рану слепую кишку, зафик­сировать в руке влажной салфеткой и осторожным движением указатель­ного пальца правой руки извлечь из брюшной полости червеобразный отросток.

2.Отросток взять на зажим за брыжейку у верхушки,слегка натянуть вверх.

3 .Брыжейку отростка пережать крово­останавливающим зажимом Бильрота до основания отростка, пересечь между зажимом и отростком, прошить посредине под зажимом шелковой ниткой на колющей игле и перевязать на две стороны.

4.Отросток отжать у основания кро­воостанавливающим зажимом и по образовавшейся бороздке перевя­зать кетгутом.

5.Вокруг основания отростка,отступя от него на 1-1,5 см наложить се-розно-мышечный шов тонким шелком. б.Отросток пережать зажимом,отсечь, культю погрузить в кисетный шов. 7.Брюшную полость осушить от воспа­лительного экссудата,операционную рану послойно зашить,при показаниях (местный перитонит)оставить микроирригатор для послеоперацион ного введения антибиотиков.

33

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ТЕМЕ

"ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО/ГАЗ". СХЕМА ФАСЦИАЛЬНО-КЛЕТЧАТОЧНЫХ СЛОЕВ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

ТРИ СЛОЯ ЗАБРЮШИННОЙ КЛЕТЧАТКИ ОРГАНЫ ПО СЛОЯМ

СВЯЗЬ С СОСЕДНИМИ ОБЛАСТЯМИ