Латентная стадия характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации до 60-50 мл/мин. Клинически она может не проявляться, но при целенаправленном опросе с учетом длительности основного заболевания можно выявить минимальные проявления в виде быстрой утомляемости, появления слабости к концу дня, иногда больные жалуются на сухость во рту. Однако даже при отсутствии постоянных клинических симптомов в организме больного происходят изменения, выявляемые при лабораторном исследовании крови и мочи. Отмечаются снижение секреторной активности канальцев, изменение фосфорнокальциевого обмена, периодическая протеинурия, увеличение экскреции сахаров, дизаминоатшдурия.
Компенсированная стадия выявляется при снижении скорости клубочковой фильтрации до 49—30 мл/мин. Отмечаются незначительные клинические проявления, описанные выше, но они появляются чаше, носят более стойкий характер, как правило, фиксируются самими больными, несмотря на нормальные или находящиеся на верхней границе нормы показатели азотемии. В этой стадии суточное количество мочи увеличивается до 2—2,5 л, чему способствует нарушение канальцевой реабсорбции, осмолярность мочи снижена, возможны умеренные электролитные нарушения за счет повышения экскреции натрия, более выражены изменения фосфорно-кальциевого обмена с развитием признаков остеолистрофии.
Интермиттируюшая стадия наблюдается при снижении скорости клубочковой фильтрации до 29—15 мл/мин, выявляется снижение канапьпевой секреции, стойкая азотемия в пределах 8—20 млмоть/л по мочевине и 0,2—0,5 млмоль/л по креатинину. В этой стадии более выражены нарушения электролитного и кислотно-основного состояния. Для интермиттирующей сталии характерна более четкая клиническая картина почечной недостаточности: больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, сухость во рту, жажду, снижение и нередко отсутствие аппетита. Как и в предыдущих стадиях, больные отмечают периоды ухудшения состояния, связанные с обострением основного урологического заболевания, перенесенными интеркуррентными заболеваниями или оперативными вмешательствами, и периоды улучшения состояния после адекватного лечения. Подобные периоды, обусловленные изменениями скорости клубочковой фильтрации, становятся особенно очевидными при госпитализации больных по поводу обострения пиелонефрита, окклюзии верхних или нижних мочевых путей.
Терминальная стадия обусловлена дальнейшим прогрессированием гибели паренхимы почек, падением скорости клубочковой фильтрации до 14—5 мл/мин и ниже, характеризуется необратимостью развившихся изменений в почках. Клиническая картина терминальной стадии соответствует уремической интоксикации, наступившей независимо от этиологического фактора, и вызвана задержкой в организме метаболитов и повышением их концентрации в сыворотке крови. Разнообразие клинической картины в этой стадии зависит от степени поражения жизненно важных органов и систем.
3.28 Острая почечная недостаточность. Причины. Диагностика.
Острая почечная недостаточность (ОПН) — это быстрое, острое прекращение деятельности почек вследствие тяжелого поражения большей части почечной ткани.
Существует три группы причин, вызывающих ОПН:
1.Преренальные: сердечная недостаточность, шок, коллапс, тяжелые аритмии, значительное уменьшение объема циркулирующей крови (например, при кровопотере).
2.Ренальные: чаще всего — острый некроз (отмирание) почечных канальцев под воздействием ядов, тяжелых металлов, суррогатов алкоголя, лекарственных препаратов или в результате недостатка кровоснабжения почки; реже — острый гломерулонефрит, острый тубулоинтерстициальный нефрит и др.
3.Постренальные: острая двухсторонняя закупорка мочеточников в результате мочекаменной болезни. Выделяют 4 фазы или стадии острой почечной недостаточности.
1.Признаки первой, начальной фазы зависят от причины острой почечной недостаточности, но уже здесь снижается количество мочи, выделяемой больным, снижается также кровяное давление, учащается пульс.
2.Во второй фазе (олигурической) количество мочи уменьшается катастрофически, часто прекращается совсем. Состояние больного очень тяжелое. Поражаются практически все системы организма. Характерны глубокие расстройства обмена веществ, прямо угрожающие жизни больного.
3.В третьей фазе (восстановительной, полиурической) количество мочи увеличивается, оно становится даже большим, чем в нормальных условиях, но моча практически ничего не выводит из организма, кроме воды и солей, поэтому в этой фазе сохраняются многие опасности для жизни больного.
4.При благоприятном течении болезни и энергичном лечении выделение нормального количества и качества мочи восстанавливается, функция почек постепенно на протяжении 2-3 месяцев нормализуется.
Диагностика
Помимо характерной клинической картины, в диагностике стадии и тяжести ОПН важное значение имеет определение креатинина, мочевины и калия в крови, а также мониторинг количества выделяемой мочи. При необходимости используют УЗИ, рентгенографические и радионуклидные методы
3.29Современные подходы к лечению больных с острой почечной недостаточностью.
Вначальной стадии острой почечной недостаточности любой этиологии лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение основного заболевания, следствием которого она явилась. При шоке, который в 90% случаев является причиной тубулярного некроза, необходимо как можно быстрее восстановить гемодинамику. При большой кровопотере требуется немедленное возмещение ее коллоидными, солевыми и белковыми растворами и дальнейшее переливание средств, стабилизирующих сосудистый тонус (допамин, растворы реополиглюкина, полиглюкина).
Нефротоксические яды необходимо как можно быстрее вывести из организма на начальном этапе. С этой целью проводят промывание желудка и кишечника, применяют антидоты. Универсальным антидотом при отравлении солями тяжелых металлов является унитиол.
При некоторых отравлениях в ряде случаев с успехом применяют гемосорбцию с использованием активированных углей со специальным покрытием. Кровь больного пропускают через активированный уголь (сорбент), который может поглощать циркулирующий в организме ял.
Для лечения острой почечной недостаточности, вызванной употреблением этиленгликоля или четыреххлористого углерода и некоторых других токсинов, рекомендуются раннее (до наступления олигурической стадии) применение геомофильтрации или гемодиафильтрации.
При острой почечной недостаточности на фоне ряда заболеваний (например, миеломной болезни), отравлении некоторыми ядами, выраженных коагулопатиях эффективен плазмаферез (обычно 2—6 сеансов).
При окклюзии мочевых путей требуется незамедлительное дренирование почки. В последнее время наиболее часто прибегают к пункционной чреекюй ной нефростомии.
Впервые часы развития острой почечной недостаточности любой этиологии показано введение осмотических диуретиков (300 мл 20% маннитола, 500 мл 20% раствора глюкозы с инсулином). Вместе с маннитолом рекомендуется внутривенно вводить фуросемид (200 мг). Особенно эффективна комбинация фуросемида (30—50 т/кг за 1 ч) с допамином (3—6 мкг/кг за I мин. но не более ) в течение 6-24 ч, уменьшающая почечную вазоконстрикцию.
Лечение олигоанурической стадии проводят в соответствии с общим водноэлектролитным балансом. Суточное введение жидкости должно восполнять все потери ее с мочой, рвотой, диареей. Кроме того, необходимо вводить еще дополнительно 400 мл жидкости — это именно то количество, которое выводится при дыхании и потоотделении. Жидкость лучше вводить внутривенно. Водный баланс ежедневно контролируют путем определения массы тела больною. При таком ведении больные ежедневно теряют 0.25-
0.5кг. Параллельно необходимо ежедневно определять уровень натрия в крови, его снижение указывает на возможность развитая гипергид ратании. Введение анаболических гормонов, таких, как тестостерона пропионат, по 100 мг/сут снижает степень белкового катаболизма и способствует регенерации эпителия. Этому же способствует и введение до 300 мг витамина Е.
Больным рекомендуется диета с пониженным содержанием белка, но обеспечивать не менее 1500—2000 ккал/сут. При невозможности приема пищи необходимо сбалансированное парентеральное питание.
Для снижения интоксикации калием и возмещения энергетических потерь организма необходимо ежедневное введение 20% раствора глюкозы (до 500 мл) с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г сухой глюкозы) и кальция глюконата (30—50 мл 10% раствора в лень). Если консервативное лечение безуспешно и анурия продолжается, то требуется применение гемодиализа (рис. 14-1), показаниями к которому служат наряду с анурией прогрессивно ухудшающееся состояние больного, нарастание гиперазотемии, гиперкалиемии (более 6—6,5 ммоль/л), ацидоза и гипергидратахши. В качестве сосудистого доступа для проведения экстракорпоральной детоксикации в последние десятилетия используют катетеризацию специальным двухпросветным катетером подключичной, яремной или бедренной вены.
Для лечения анемии применяют препараты железа, переливание отмытых эритроцитов, эритрошп ной массы, возможно введение эритропоэтина.
Вдиуретической стадии необходимо тщательно следить за потерями жидкости, электролитов и своевременно восполнять их под контролем биохимических исследований. При возмещении потерь калия в условиях ацидоза целесообразно внутривенное введение цитрата калия в общей дозе до 2—5 г чистого калия в день. При алкалозе следует вводить хлорид калия, который оказывает подк\1сляюшее действие, в дозе 2-5 г чистого калия в день.
Поскольку острая почечная недостаточность нередко осложняется воспалительными заболеваниями различной локализации (пневмония, пиелонефрит и др.), в течение всего времени пребывания больных в стационаре необходимо применять интенсивную антибактериальную терапию. Дозы антибиотиков назначают в зависимости от величины клубочковой фильтрации, а во время лечения гемодиализом — с учетом их диализируемости.
3.30Клиническое течение, диагностика и лечение острого цистита.
Острый цистит — это гнойно-воспалительный процесс слизистой мочевого пузыря.
Клиника
Для острого цистита характерными являются частые императивные позывы к мочеиспусканию, микции малыми порциями с резью и болью в конце, появление терминальной гематурии; болевой синдром в области мочевого пузыря, промежности и ануса; изменение прозрачности и цвета мочи (мутная или цвета «мясных помоев»).
Сильные и частые позывы к мочеиспусканию при остром цистите возникают даже при накоплении малого объема мочи, что вызвано повышенной рефлекторной возбудимостью мочевого пузыря, провоцирующей сокращения детрузора. Частота микций зависит от тяжести острого цистита (иногда они происходят каждые 20–30 мин).
Вовлечение в воспалительный процесс шейки мочевого пузыря при остром цистите сопровождается постоянной интенсивной болью, отдающей в промежность, задний проход и головку полового члена у мужчин. Также может наблюдаться рефлекторная задержка мочеиспускания из-за резкой боли и спазма наружного сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна.
Шеечная форма острого цистита с вовлечением сфинктера мочевого пузыря может сопровождаться эпизодами недержания мочи. При распространении инфекционного процесса в верхние мочевые пути к дизурическим расстройствам присоединяется субфебрильная температура и недомогание, что указывает на развитие острого восходящего пиелонефрита.
Диагностика острого цистита достаточно проста в связи с его специфической симптоматикой. Подтвердить острый цистит помогают результаты общего анализа мочи, в котором наблюдаются лейкоцитурия, носящая нейтрофильный характер, эритроцитурия, бактериурия, большое количество клеток плоского эпителия и слизи. Макрогематурия указывает на тяжелый геморрагический острый цистит и является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении дальнейших рецидивов. Для выявления возбудителя воспаления и его чувствительности к антибиотикам выполняется культуральное исследование мочи.
В клиническом анализе крови при неосложненном остром цистите редко выявляются критерии островоспалительного процесса. По данным УЗИ мочевого пузыря, проводимого на фоне его «физиологического наполнения» выявляется утолщение внутренней стенки пузыря и наличие в его полости достаточного количества «эхонегативной» взвеси.
Цистоскопия и цистография в период острого цистита не показаны, их проведение возможно после стихания воспаления.
У больных с осложненным острым циститом целесообразно дальнейшее обследование для выявления нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (уродинамическое обследование), гинекологических проблем у женщин (микроскопия мазка, посевы отделяемого на ИППП, ПЦР-исследования), заболеваний предстательной железы у мужчин (бакпосев мазка из уретры, исследование секрета простаты).
Лечение
При остром цистите показан покой (при необходимости – постельный режим), обильное питье (в сутки - до 2, 5 л жидкости) и щадящая молочно-растительная диета. Необходимо следить за регулярным опорожнением кишечника, исключить половую жизнь и избегать переохлаждения.
Облегчают состояние больного с острым циститом общие и местные тепловые процедуры (согревание, сухое тепло на область мочевого пузыря, травяные сидячие ванны t = +37,5°С). Инстилляции мочевого пузыря и горячие ванны при остром цистите противопоказаны.
Медикаментозная терапия острого цистита заключается в приеме обезболивающих, спазмолитических, антигистаминных, уросептических и антибактериальных препаратов. При выраженном болевом синдроме показаны папаверин, но-шпа, баралгин, ибупрофен, диклофенак, парацетамол (перорально или ректально). Антимикробная терапия острого цистита проводится с учетом антибиотикограммы, до результатов которой применяют нитрофураны, антибиотики широкого спектра действия (с пероральным приемом и преимущественным выведением с мочой).
При остром неосложненном цистите у взрослых предпочтительно лечение фторхинолонами (норфлоксацином, ципрофлоксацином) или монуралом. В терапии острого неосложненного цистита у детей урологи в основном применяют ко-тримоксазол, амоксициллин, цефалоспорины (цефуроксима аксетил, цефаклор, цефтибутен), налидиксовую кислоту. Курсовое лечение острого цистита составляет не менее 7-ми дней.
Лечение острого цистита дополняют фитотерапией с применением сборов трав, обладающих мочегонным, антимикробным, противовоспалительным и дубящим действием (толокнянки, брусничного листа, почечного чая, спорыша).
После стихания острой стадии цистита назначаются физиопроцедуры (магнитотерапия, магнитолазеротерапия, электрофорез, УВЧ,индуктотермия и др.).