•вторая степень – преходящая (транзиторная) ишемия: жалобы появляются периодически (перемежающаяся хромота, боль, ТИА, гипертензия);
•третья степень – постоянная ишемия: характеризуется стойкой сосудистой недостаточностью, постоянством симптомов (боль, энцефалопатия, гипертензия);
•четвертая степень – осложнения ишемии: гангрена, инфаркт, инсульт, злокачественная гипертензия, разрыв аневризмы;
Степень хронической ишемии конечности (по А.В. Покровскому, 1979г):
•I – боль появляется при прохождении расстояния более 1 км;
•IIа – более 500 м;
•IIб – менее 500 м;
•IIIа – более 25 м;
•IIIб – менее 25 м;
•IV– боль в покое, трофические расстройства (критическая ишемия).
Европейская классификация хронической ишемии нижних конечностей (1992г):
•I стадия – боль в нижних конечностях появляется при ходьбе на рас-
стояние более 1 км, ЛПИ=0,9;
•IIa стадия – боль появляется при ходьбе обычным шагом на расстояние более 200 метров, ЛПИ=0,7-0,9;
•IIб стадия – боль появляется при ходьбе на расстояние менее 200 метров, ЛПИ <0,7;
•III стадия – боль в покое или при ходьбе менее 25 метров, ЛПИ < 0,5, пальцевое давление 50 мм рт.ст.;
•IV стадия – язвенно-некротические изменения тканей нижних конечностей, ЛПИ < 0,3, пальцевое давление менее 30 мм рт.ст..
Диагностика облитерирующих заболеваний
•Сбор жалоб, анамнеза.
•Общий осмотр (в положении лежа и стоя).
•Проведение патологических проб.
--С-м Ратшоу – больной поднимает вверх руки и производит сгибание и разгибание пальцев. Появление бледности и боли говорит об ишемии верхних конечностей.
--С-м Оппеля – больной в положении лежа на спине поднимает ноги, согнутые в коленях до угла 450 и с помощью врача удерживает в таком положении одну минуту. При наличии ишемии врач наблюдает симметричную или асимметричную бледность подошв.
--С-м Гольдфлама – в положении лежа на спине больной поднимает обе нижние конечности, слегка согнутые в коленных суставах.
При наличии ишемических расстройств возникает быстрая утомляемость.
--С-м Самуэльса – как продолжение с-ма Оппеля, но с нагрузкой
(сгибательные и разгибательные движения стоп). Врач наблюдает плантарную бледность.
--С-м Краковского – долго не исчезающее «белое пятно» после кратковременного сдавления пальца стопы.
--С-м Бурденко – больного, стоящего на полу босыми ногами, просят быстро по очереди согнуть ноги в колене. Врач наблюдает за стопами и оценивает интенсивность мраморной окраски.
--С-м Панченко – больной, сидя на стуле, поочередно закидывает нога на ногу. Врач фиксирует появление бледной или мраморной окраски на стопах, возникновение субъективных ощущений жжения, чувство «ползания мурашек».
--С-м Глинчикова – аускультативно выявляемый систолический шум на любой артерии, имеющей стеноз.
--Триада Лериша – высокая перемежающаяся хромата, отсутствие пульса на всех уровнях нижних конечностей, импотенция. Характерна для окклюзионных процессов дистального отдела брюшной аорты.
--С-м Такаясу – отсутствие периферического пульса на одной или нескольких артериях верхней конечности.
--С-м Казаческу-Куляница – по передней поверхности вдоль всей
нижней конечности тупым предметом проводят черту, наблюдая дермографизм. «Обрыв» покраснения четко указывает уровень грубых ишемических расстройств.
•Общеклинические исследования:
--ОАК;
--ОАМ;
--биохимический анализ крови;
--коагулограмма;
--агрегация тромбоцитов.
• Инструментальные методы обследования:
-- Оценка макрогемодинамики:
◦◦УЗДС, УЗДГ с измерением ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс);
◦◦Контрастная ангиография (по Сельдингеру, Дос-Сантосу);
◦◦МР-ангиография аорты, подвздошных артерий, артерий нижних конечностей;
◦◦УЗИ сердца
--Оценка микрогемодинамики:
◦◦ транскутанная оксиметрия; ◦◦ лазерная флоуметрия;__ ◦◦ капилляроскопия используется для диагностики болезней пе-
риферический сосудов, позволяет судить о состоянии атрери- оло-капиллярного кровообращения (спазм – капилляры деформированы, извилисты, стенки нечетко контурируются, ток крови замедлен, неравномерен, фон мутный; атония – капилляры расширены, деформированы, стаз, фон цианотический); ◦◦ сцинтиграфия (с меченым альбумином, фибриногеном, тал-
лием 201); ◦◦ реовазография – как скринниговый метод диагностики (в ос-
нове метода лежит регистрация пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей; состоит из двух волн: систолической (артериальный приток крови), диастолический (венозный отток)); ◦◦ осциллография (это способ определения состояния пульсации
магистральных сосудов на определенном уровне конечности; осцилляторный индекс в норме: стопа 4-6 мм, нижняя 1/3 голени 15-25 мм, верхняя 1/3 голени 20-35 мм, плечо 15-25 мм) Лечение Лечение больных с ХОЗАНК должно быть комплексным.
Консервативное лечение
1. запрещение курения;
2. дозированная двигательная активность (для тренировки коллатералей);
3. физиолечение;
4. фармакотерапия.
Фармакотерапия
1. Антиагреганты:
Цель применения: профилактика тромбообразования и улучшение микроциркуляции.
Препараты: ацетилсалициловая кислота, Тромбо-Асс, кардиомагнил, тиклид, плавикс, клопидогрел.
2. Вазоактивные препараты комплексного действия:
Цель применения: нормализация гемореологии.
Препараты: низкомолекулярные декстраны, сулодексид (Весел-Дуэф), троксевазин, препараты никотиновой кислоты (эндурацин, ксавин, теоникол, ксантинол никотинат).
3. Противосклеротические препараты:
--статины;
--антагонисты кальция;
--перидинолкарбамат.
Статины – основные механизмы действия: гиполипидемическое, противовоспалительное, антиоксидантное, иммуностимулирующее, улучшение функции эндотелия. Препараты: липримар, липантил, мевакор, закор, липобай, эйканол, эйфинол, аллисат, алликор.
Антагонисты кальция – основное действие: гиполипидемическое и угнетение пролиферативных процессов в гладкой мускулатуре сосудов. Препараты: верапамил, коринфар, адалат, кордафен, никардипин. Перидинолкарбамат – основные механизмы действия: предупреждает
отек сосудистой стенки за счет подавления действия брадикинина, уменьшает агрегацию тромбоцитов, нормализует уровень фибриногена в плазме, препятствует проникновению в сосудистую стенку атерогенных липопротеидов, обладает умеренным гипохолестеринемическим действием. Препараты: продектин, ангинин, пармидин.
4. Антиоксиданты:
Цель применения: предотвращение прогрессирования атеросклероза, основной механизм действия – снижают концентрацию перекисных липидов. Препараты: витамин Е, витамин С, тиоктовая кислота, альфа-липоевая кислота, тиоктацид, берлитион, цито-мак, дибунол, липоевая кислота, унитиол, эссенциале.
5. Стимуляторы метаболизма:
Цель применения: метаболическое действие (для лечения трофических расстройств).
Препараты: актовегин, солкосерил, витамины группы С, В1, В6.
6. Системная энзимотерапия:
Основные механизмы действия: влияют на реологические свойства крови (снижают вязкость, повышают эластичность эритроцитов, снижают агре-
гацию тромбоцитов и эритроцитов, усиливают фибринолиз), снижают содержание холестерина и триглицеридов, оказывают противоотечное действие, снижают процессы атерогенеза.
Препараты: вобэнзим и флогэнзим.
Варианты схем лечения, рекомендуемые профессором В.М. Кошкиным (2002 г.), пациентам с поражениями артерий
2.5. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) показания к хирургическому лечению. Реваскуляризующие операции.
Нереваскуляризующие операции. Оперативное лечение
Типы операций:
1. реконструктивно-восстановительные:
--обходное шунтирование;
--протезирование аорты и её ветвей;
--эндартерэктомия;
--операция переключения артерий;
Реконструктивные операции на сосудах.
Вариантов хирургических вмешательств на сосудах существует великое множество, так как изменения сосудистой стенки, ее диметр, характер кровотока весьма индивидуальны, поэтому решение о том или ином типе восстановления кровотока зачастую применяется в ходе операции.
Существует 4 основных типа реконструкций на сосудах:
Эндартерэктомия – удаление окклюзирующего субстрата через артериотомическое отверстие с последующим его ушиванием сосудистым швом или с применением аутовенозной или синтетической “заплаты”.
Протезирование – замена пораженного участка сосуда с его резекцией на протяжении на синтетический протез или аутовену \анастомозы “конец в конец”\.
Шунтирование – создание “обхода” пораженного участка сосуда участком синтетического протеза или аутовены \анастомозы “Конец в бок”\.
Баллонная дилатация сосудов на протяжении в сочетании с каким-либо видом пластики.
2.нереконструктивные (паллиативные):
--симпатэктомия (поясничная, грудная);
--реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ);
Применяются чаще всего при отсутствии возможности выполнить прямую реваскуляризацию сосудов конечности.
•Периартериальная симпатэктомия по Леришу.
•Поясничная симпатэктомия по Диецу.
•Грудная симпатэктомия по Огневу.
Все типы симпатэктомий предназначены для прекращения патологических импульсов по симпатическим волокнам и снятия спазма, вплоть до развития вазоплегии, с периферических артерий.
Реваскуляризационная остеотрепанация – восстановление коллатерального кровообращения за счет внутрикостного кровоснабжения и медиаторов костного мозга после нанесения перфорационных отверстий в костях конечностей.
3. эндоваскулярные вмешательства:
--баллонная дилатация;
--стентирование;
•4. абляционные – различные виды ампутаций.
2.6. Облитерирующий эндартериит: особенности клиники и лечения. Облитерирующий эндартериит проявляется волнообразной динамикой совокупности симптомов наблюдаемых у лиц мужского пола до 45 лет, приводящей к некрозу пальцев стопы, к ампутации и уменьшению теплопродуцирующей массы тела
Клиника
Из анамнеза обращают на себя внимание следующие признаки:
1.мужской пол;
2.возраст 20-30 лет;
3.наличие профессиональных вредности (холод, вибрация и др.);
4.сопутствующие заболевания;
5.курение;
6.конституционально-наследственные особенности;
7.распространение симптомов снизу вверх.
Субъективные признаки
•быстрая утомляемость конечности;
•боль в пальцах, стопах, подошвах;
•парестезии;
•зябкость;
•низкая перемежающаяся хромота.
Объективные признаки
•цвет кожи – бледный, багрово-синюшный;
•нарушение трофики тканей стоп;
•асимметрия пульса;
•симптом Оппеля (+);
•симптом Самуэльса (+).
В лечении облитерирующего эндартериита кроме стандартных сосудистых препаратов включаются нестероидные противовоспалительные средства, гормоны, антиоксиданты, десенсибилизирующие, антигистаминные средства.
2.7. Болезнь Бюргера: особенности клиники и лечения. Облитерирующий тромбангиит – заболевание, в основе которого лежит патологический воспалительно-пролиферативный процесс, поражающий
артерии мышечного типа и поверхностные вены в виде рецидивирующего тромбофлебита. Заболевание имеет злокачественный характер и быстро прогрессирующее течение.
Факторы риска
•инфекция;
•ознобления;
•отморожения;
•травмы;
•стрессы;
•курение;
•сенсибилизация организма.
Классификация
1.По степени регионарной гипоксии: I – функциональная компенсация;
II – декомпенсация при физической нагрузке; III – декомпенсация в покое;
IV – некротическая, (деструктивная, гангренозная).
2.По течению:
а) острое (злокачественное, генерализованное, встречающееся обычно у молодых); б) подострое (волнообразное);
в) хроническое (в течение многих лет с длительным периодом компенсации регионарного кровообращения без выраженных обострений).
3. Стадии заболевания:
Спастическая стадия – наблюдаются невыраженные явления
ишемии (онемение, парестезии, волнообразные приливы похолодания и зябкости, беспричинная усталость конечностей, зуд,тяжесть в ногах)
Стадия облитерации – характеризуется развитием регионарной ишемии, клинические проявления носят постоянный характер.
Стадия необратимых трофических расстройств.
Стадия – гангренозная.
Клиническая картина
Соответственно выраженности ишемии конечностей меняется клиническая картина. Сначала обнаруживаются повышенная утомляемость конеч-
ностей, чувствительность их к холоду, онемение, дисгидроз, парестезии, в дальнейшем присоединяются явления перемежающейся хромоты и болевой синдром. Нарастают трофические нарушения: уменьшение тургора и эла-
стичности кожи, гипотермия, нарушение потоотделения, изменение цвета
ироста ногтей, волос. Часто развиваются паронихии и панариции, наблюдается атрофия кожи, подкожной клетчатки, мышц стопы и голени. Трофические изменения затрагивают и скелет стопы.
При прогрессировании заболевания развиваются необратимые трофические изменения: вначале поверхностные, а затем глубокие язвы подлежащих тканей, гангрена. Язвы чаще поражают I и V пальцы стопы, не поддаются консервативному лечению, легко инфицируются, сопровождаются постоянными болями в покое. В этой фазе заболевания наряду с признаками резкой регионарной ишемии обычно возникают симптомы общей интоксикации и септического состояния организма.
Лечение больных облитерирующим тромбангиитом включает в себя амбулаторный, стационарный, санаторно-курортный этапы, консервативные
ихирургические методы. Следует учитывать форму течения заболевания, стадию, ведущие патогенетические звенья в развитии заболевания. Без этого лечение становится неэффективным и, как правило, заканчивается инвалидизацией больных.
При I (спастической) стадии больные подлежат диспансерному наблюдению. В стационарном лечении они не нуждаются. В комплекс медикаментозных препаратов входят: улучшающие микроциркуляцию – ангинин (продектин), трентал, агапурин; сосудорасширяющие – мидокалм и бупатол, миолитики (но-шпа, папаверин), воздействующие на периферические холинореактивные системы (падутин, андекалин, депокалликреин, прискол, вазоластин); витамины группы В (В1, В6, В15); транквилизаторы, седативные средства, антидепрессанты при психогенных нарушениях. Кроме того, рекомендуется физиотерапия (диатермия на область поясницы, диадинамические токи на область поясницы и стопы), санаторно-курортное лечение (сероводородные, радоновые, нарзанные, хвойно-жемчужно-кислородные ванны, грязевые аппликации на область поясницы), лечебная физкультура.
При II стадии заболевания (облитерирующей) показано стационар-
ное консервативное лечение с тщательным обследованием. Лечение должно быть комплексным, целенаправленным. Оно включает применение всех перечисленных выше медикаментозных средств, к которым следует добавить солкосерил, никошпан, галидор, пипольфен, преднизолон, индометацин (метиндол).
Целесообразно проведение курса внутривенных вливаний реополиглюкина (400 мл ежедневно в течение недели). В стадии стойкой ремиссии – са-
наторно-курортное лечение.
В III стадии заболевания при выраженных трофических расстройствах
и боли в покое лечение следует изменить. Из 3 групп сосудорасширяющих препаратов можно применять только те, которые воздействуют непосредственно на гладкую мускулатуру (но-шпа, галидор, никошпан). Обязательно назначать кортикостероиды и индометацин, дезагреганты (ацетилсалицило-
16вая кислота, курантил), ангинин (продектин) или трентал; антикоагулянтная терапия проводится в зависимости от изменений коагулограммы. Показана фибринолитическая терапия, курс внутривенных вливаний реополиглюкина с солкосерилом, витаминами.
В IV (гангренозной) стадии – абляционные операции.
Лечение тромбангиита Бюргера имеет некоторые особенности: с момента появления первых признаков заболевания должно быть направлено на борьбу с аллергическим, воспалительным процессом, явлениями мигрирующего тромбофлебита.
2.8. Болезнь и синдром Рейно: клиника и лечение.
Болезнь Рейно – полиэтиологический центральный вегетативно-эндо- крийный симптомокомплекс в виде циклично протекающего общего и системного сосудисто-трофического невроза (характерная особенность – судорожные сосудистые и трофопаралитические приступы).
Клиническая картина
Клинически болезнь Рейно проявляется приступами острой боли, па-
рестезией, онемением пальцев рук. В тоже время отмечается резкое по-
бледнение кожи (симптом «мёртвого пальца»). Признаки вазомоторных расстройств наблюдаются периодически, частота их непостоянна. Явления локальной ишемии возникают симметрично на II-ом, III-ем или на всех пальцах. Побледнение держится до 5-15 минут. Под влиянием массажа, согревания или самостоятельно цвет кожи меняется с бледного на синюшный, а затем ярко-розовой, и, наконец, кожа пальцев принимает нормальный вид.
Пульсация периферических артерий (лучевой, локтевой) сохраняется,
несмотря на длительность течения болезни. При внимательном исследовании верхних конечностей можно отметить изменения трофики и структуры кожи. Она теряет свой нормальный рисунок в первую очередь на концевых фалангах: кожа становится более плотной, неподвижной. Подкожная жировая клетчатка уплотняется, напоминает изменения при склеродермии. Пальцы приобретают коническую заострённую форму, ограничивается подвижность в суставах.
Вразвитии болезни можно выделить 3 стадии: 1. вазомоторных расстройств; 2. дистрофических изменений; 3. гангренозная стадия.
Встадию вазомоторных расстройств наблюдается выраженное по-
вышение сосудистого тонуса. Приступы спазма вначале длятся несколько минут, постепенно учащаются, удлиняются. Ангиоспастические приступы сопровождаются жгучими болями. В последующем ангиоспазм сменяется паралитическими состояниями – фаза асфиксии. Кожа пальцев рук (в меньшей степени – ног) приобретает почти постоянную синюшность. Синдром акроасфиксии усиливается при опускании рук вниз.
Вторая стадия – дистрофических изменений – характеризуется раз-
витием трофических расстройств на пальцах, лице. Кожа пальцев утрачивает присущий ей рисунок, с трудом берётся в складку. Развивается тугоподвижность в межфаланговых суставах. Кожа пальцев становится ранимой, образуются незаживающие трещины и язвы. Изменения распространяются и на костную ткань: развивается атрофия, остеопороз ногтевых фаланг. Третья стадия – наиболее тяжёлая степень дистрофии костей – некроз фаланг.
Клинические критерии диагноза болезни Рейно предложены в 1932 г.
Э. Алленом:
1. Наличие пароксизмальных нарушений кровообращения концевых участков конечностей (ногтевых фаланг).
2. Симметричное поражение конечностей.
3. Отсутствие других заболеваний, похожих на болезнь Рейно.
4.Некротические изменения ограничиваются кончиками пальцев.
5.Длительность заболевания не менее 2 лет.
Лечение:
Назначаются препараты:
сосудорасширяющего действия (антагонисты и блокаторы каналов кальция) — нифедипин (Коринфар, Кордипин, Кордафлекс, Кальциград, Нифедипин, Нифекард, Осмо-адалат, Фенигидин), никардипин, верапамил (Изоптин, Финоптин, Верогалид)
ингибиторы АПФ — Каптоприл, Капотен
блокаторы рецепторов серотонина — кетансерин
простагландины — Вазапростан, Вап, Каверджект, Алпростан
улучшающие физико-химические свойства крови и микроциркуляцию — Агапурин, Трентал, Дипиридамол, Пентоксифиллин, Вазонит
Медикаментозное лечение обязательно сочетают с физиотерапевтическими и нетрадиционными видами лечения. Физиотерапия — УВЧ, грязелечение, гипербарическая оксигенация, гальванические ванны, лечебная физкультура, рефлексотерапия. При неэффективности проводимого медикаментозного и физиотерапевтического лечения возможно хирургическое вмешательство — симпатэктомия. Одним из современных методов лечения синдрома Рейно является терапия с помощью стволовых клеток, которые способствуют нормализации периферического кровотока.
2.9. Лимфостаз. Классификация. Клиническая картина. Принципы лечения.
Лимфостаз — это заболевание, развивающееся при нарушении или затруднении оттока лимфы по лимфатическим сосудам, приводящим к ее застою и отеку конечности.
Существует классификация заболевания по причине возникновения:
1. Первичный лимфостаз: врожденные нарушения оттока лимфы по сосудам. 2. Вторичный лимфостаз (возникает у лиц с нормальными лимфатическими сосудами): перенесенные инфекционные заболевания; травмы и переломы (приводящие к изменению архитектоники лимфатических коллекторов); онкологические заболевания (опухоли лимфатической системы); перенесенные операции в зоне лимфатических коллекторов, лимфоузлов.
По этиологии:
1)первичная лимфедема:
а) врожденная, обусловленная гипоплазией: лимфатических узлов (проксимальный тип); лимфатических сосудов (дистальный тип — синдром Мейге, синдром Милроя)
б) идиопатическая (гиперплазия лимфатических путей, недостаточность клапанов, лимфангиэктазии);
2) вторичная лимфедема: а) воспалительного происхождения; б) невоспалительного происхождения.
По характеру клинического течения лимфостаза: стадии лимфедемы и фибредемы; по типам клинического течения лимфостаза: стабильный, медленно прогрессирующий, быстро прогрессирующий.
По срокам существования лимфостаза: острая, латентная, переходная (интерминентная) и хроническая стадии слоновости,
3) По степени отека и деформации конечности: I степень — отек, деформация стопы; II степень — распространение процесса на стопу и голень; III степень — поражение стопы, голени, бедра; IV степень — поражение стопы, голени, бедра в сочетании с трофическими нарушениями (трещины, папилломатоз, лимфорея).
Выделяют ряд типичных симптомов, характерных для 3-х стадий данного заболевания:
Первая стадия характеризуется наличием мягкого отека. Остаются небольшие ямки после надавливания, отечность в течение суток может уменьшаться, постепенно становится заметнее. Подошвенная поверхность стоп, как правило, изменяется незначительно. У большинства пациентов наблюдается плоскостопие. Реже встречается нисходящая форма слоновости, когда процесс с бедра
распространяется на голень и стопу. Кожа при лимфедеме становится более гладкой, несколько пастозной, легко собирается в складку. После надавливания пальцем на ней образуется медленно исчезающая ямка. Функция конечности не страдает. Некоторые больные отмечают боль тупого характера, чувство тяжести и распирания в конечности при ходьбе, длительном пребывании на ногах. Боль уменьшается при возвышенном положении ног. Одновременно отечные ткани становятся более мягкими.
Вторая стадия характеризуется постоянным отеком. Конечность значительно увеличивается в размере и кожный покров начинает огрубевать за счет разрастания соединительной ткани. Наличие выраженного стойкого отека в дистальных и проксимальных отделах конечности, ее увеличение в объеме вплоть до значительной деформации. Ткани конечности становятся более плотными. Кожа спаивается с подлежащими тканями, не собирается в складку и по своему виду напоминает корку апельсина. Однако на уровне суставов кожа в поперечных складках не изменяется. Функция суставов не страдает даже при самых тяжелых вариантах течения слоновости
Третья стадия характеризуется постепенным нарушением двигательной функции конечности, что приводит в инвалидизации пациента.
Лечение лимфостаза
1.Консервативная терапия является основополагающей в виду слабого эффекта от оперативного лечения: Эластическая компрессия пораженной конечности (подбор компрессионного трикотажа с учетом размера конечности). Применение флеботропных препаратов курсами 2 раза в год («Детралекс», «Троксевазин» и др.). Соблюдение диеты с ограничением соли для уменьшения возможности развития отеков. Выполнение курсами физиопроцедур, лимфодренажа, гидромассажа. Плавание и ежедневная лечебная физкультура. Проведение лимфодренажных процедур
2.Хирургическое лечение показано при выраженных, запущенных стадиях лимфостаза, приводящих к нарушению функций конечности: Выполняется наложение лимфовенозных анастомозов. Создание соустья между лимфотической и венозной системами, что позволяет улучшить отток лимфы и уменьшить отечность конечности. Выполняется липосакция и липэктомия. Происходит удаление разросшейся подкожно-жировой клетчатки, чтобы уменьшить конечность в объеме и вернуть функциональность.
Все многочисленные варианты операций, применяемых в лечении лимфостаза, подразделяются на четыре группы: лимфангиоэктомии (дермолипофасциэктомии, резекционные), липосакция, лимфовенозное шунтирование (лимфодренирующие) и их сочетание (комбинированные).
Климфангиэктомиям относятся:
Операция Ф.А. Гергенредера — многоэтажное иссечение на пораженной конечности всех тканей до мышц вместе с кожей с последующим укрытием раневой поверхности лоскутами эпидермиса из удаленной кожи. Данная операция признана наиболее радикальной. Ее принцип лег в основу ряда модификаций.
Операция А.А. Торгикова — полное удаление измененных тканей, свободная аутопластика области лимфедемы перфорированной здоровой кожей на всю ее толщину.
Операция Г. Г. Караванова — одномоментное или этапное удаление пораженных подкожной клетчатки и собственной фасции с последующим укрытием обнаженных мышц перфорированным во многих местах кожным лоскутом.
Формирование лимфовенозных соустий стало возможным благодаря развитию микрохирургической техники. Существует два варианта их наложения: лимфонодуловеностомия (анастомоз лимфатического узла с веной) и лимфоаигиовеностомия (анастомоз лимфатического сосуда с веной). Анастомоз лимфатического узла с веной может быть сформирован по типу «конец в бою>, «конец в конец» или «бок в бок». Соустье между лимфатическим сосудом и веной накладывает по типу анастомоза «конец в бок» (в том числе с погружением лимфатического сосуда в просвет вены), «конец в конец» .
Лимфовенозные соустья формируются между поверхностными лимфатическими сосудами и поверхностными венами в скарповском треугольнике или в подколенной ямке, в том числе одновременно на нескольких уровнях (стопа, голень, бедро). При этом может быть сформировано до 8 — 10 соустьев. В целях
облегчения поиска лимфатических сосудов и узлов во время операции за час до хирургического вмешательства в первый межпальцевой промежуток вводится лимфотропный краситель (метиленовый синий, индигокармин)
3.Урология
3.1 Методы исследования в урологии.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ крови. Клинический анализ крови выявляет при урологических заболеваниях изменения
содержания лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, а также количества эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, протромбина, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
При биохимическом анализе крови определяют содержание билирубина, холестерина, общего белка и его фракций, глюкозы, проводят печеночные пробы (тимоловую, сулемовую, Таката — Ара). Отклонение полученных результатов от нормальных показателей свидетельствует о различной степени гепатопатии. Определение содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови позволяет судить о суммарной функции почек.
Функциональное исследование почек при ряде заболеваний требует более точного установления степени почечной недостаточности, особенно на ранних ее стадиях. С этой целью наиболее часто применяют исследование клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину с определением коэффициента очищения (клиренса). Этот метод основан на вычислении индекса концентрации, который равен отношению концентрации креатинина в моче ( V ) к содержанию его в крови (Р). Умножая индекс концентрации на величину минутного диуреза ( V ) получают коэффициент очищения (С). Коэффициент очищения показывает, какой объем крови (мл) освободился от исследуемого вещества в почке в 1 мин.
Истинный объем гломерулярной фильтрации ( F ) может быть определен с помощью клиренса инулина. Однако для клинической практики более приемлем клиренс эндогенного креатинина в связи с простотой его определения.
У здоровых людей величина клубочковой фильтрации составляет 120—130 мл/мин, а канальцевая реабсорбция — 98—99 %. Величину фильтрации и реабсорбции воды можно определить раздельно для каждой почки. Для этого необходимо за определенный промежуток времени (1 или 2 ч) собрать мочу раздельно из каждой почки путем катетеризации мочеточников. Данные о величине фильтрационнореабсорбционной функции почек имеют большое значение для функциональной диагностики в клинике почечных заболеваний, так как позволяют судить о степени сохранности почечной паренхимы и тем самым определяют лечебную тактику.
При раздельной катетеризации мочеточников можно провести тест Говарда. При этом в моче, полученной из каждой почки, определяют концентрацию ионов натрия, хлора и количество воды. Эти данные сопоставляют с клиренс-тестом, так как в 20 % случаев показатели теста Говарда оказываются ошибочными (из-за проникновения мочи мимо катетера). Уменьшение выделения ионов натрия с мочой наблюдается при хроническом гломерулонефрите и стенозе почечной артерии.
Анализ мочи. Для общего анализа мочи следует брать ее утреннюю порцию. Предварительно необходимо провести тщательный туалет наружных половых органов. У женщин берут на исследование среднюю порцию струи мочи при самостоятельном мочеиспускании. Чтобы предотвратить попадание примесей из мочеиспускательного канала, в редких случаях, в основном у детей грудного и раннего возраста, мочу берут путем надлобковой пункции мочевого пузыря. У мужчин желательно производить анализ двух или трех порций мочи, что нередко позволяет сразу же определить локализацию патологического процесса. Исследование мочи должно быть выполнено до инструментального обследования. Тотчас после взятия мочи ее нужно отправить на исследование. При длительном хранении в моче происходят щелочное брожение, распад форменных элементов и размножение бактериальной флоры. Такая моча непригодна для исследования.
Относительная плотность мочи меняется в течение суток в зависимости от питьевою режима (в норме от 1005 до 1025), поэтому определение относительной плотности в разовой порции мочи недостаточно. Для более полной характеристики этого показателя применяют пробу Зимницкого: измерение объема и относительной плотности мочи в восьми 3-часовых порциях, собранных в течение суток. Так как на величину относительной плотности мочи оказывает влияние примесь в ней белка или сахара, в последнее время клиницисты определяют осмолярность мочи, которая в норме должна быть не менее 450—500 мосмоль.
Обязательным при исследовании мочи является определение белка, сахара, а при необходимости возможно определение ацетона, билирубина, уробилина и уробилиногена.
Исследование осадка мочи путем микроскопии выявляет характер и количество форменных элементов в нем (эпителиальные клетки, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, кристаллы солей, бактерии). Более точные данные о количестве форменных элементов в моче дает подсчет их в счетных гемоцитометрических камерах. Существует несколько модификаций такого подсчета. По методу Каковского
— Аддиса производят подсчет лейкоцитов, эритроцитов, эпителиальных клеток и цилиндров в суточной моче. По методу Амбурже исследуют мочу, собранную в течение 3 ч. В результате расчета получают количество клеток, выделенных почками с мочой за I мин. В урологической практике наиболее целесообразно рассчитывать содержание форменных элементов в 1 мл мочи (де Альмейда — Нечипоренко).
В 1 мл нормальной мочи содержится 2-103 — 4-103 лейкоцитов, 1-103 — 2 -103 эритроцитов, 2—20 тромбоцитов, до 20 цилиндров.
Для выявления бактериальной флоры производят посев мочи на различные питательные среды. В настоящее время применяют упрощенный посев на агар в чашках Петри, который более удобен в клинической практике и позволяет судить о содержании бактерий в 1 мл мочи. При профилактических обследованиях больших коллективов для выявления степени бактериурии с успехом применяют тест с ТТХ (трифенилтетразолийхлорид). Метод основан на том, что бактерии в процессе жизнедеятельности образуют фермент, который превращает бесцветный растворимый ТТХ в красный нерастворимый трифенилформазан.
Цитологическое исследование мочи при опухолях мочеполовых органов. Для цитологического исследования чаще всего используют осадок мочи, собранной за сутки. Полученный материал помещают тонким слоем на предметное стекло. Мазок фиксируют смесью Никифорова и окрашивают по Романовскому. При микроскопии препаратов возможно обнаружение клеточных элементов из почки, мочевого пузыря или предстательной железы с признаками бластоматозных изменений.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Катетеризация мочевого пузыря. Этот метод проводят с диагностической или лечебной целью: для опорожнения мочевого пузыря, его промывания, введения (инстилляция) лекарственных веществ и рентгеноконтрастных препаратов. Для катетеризации применяют катетеры — инструменты в виде трубки из металла, резины или полимерных материалов. Катетеры бывают мягкие (резиновые), твердые (металлические) и полутвердые (эластичные — из полимеров).
Катетеры имеют разный диаметр и соответственно ему различные номера. Номер катетера, как и других инструментов, определяется шкалой Шарьера и соответствует длине окружности инструмента в миллиметрах. Длина окружности катетера № 18 равна 18 мм, а его диаметр — примерно 6 мм. Наиболее употребительны катетеры Нелатона, Тимана, Пеццера, Малеко, Померанцева— Фолея. Существуют специальные катетеры для катетеризации мочевого пузыря у мужчин, женщин и детей. Детские катетеры меньше, чем катетеры для взрослых; женские более короткие и не имеют большой кривизны «клюва».
Бужирование мочеиспускательного канала. Бужирование применяют с диагностической (для выявления сужения мочеиспускательного канала, его локализации и степени) и лечебной (для расширения суженного участка уретры) целью. Для уточнения локализации камня в мочеиспускательном канале или мочевом пузыре также используют диагностическое зондирование их бужами.
До начала бужирования головчатым эластическим бужом определяют примерный диаметр суженного участка (калибровка уретры) и берут металлический буж соответствующего номера. Для бужирования мочеиспускательного канала применяют различные по форме и диаметру инструменты. Самые тонкие бужи (№ 1—3) называются нитевидными (филиформными). Длина мужских бужей (имеющих, как и мужские металлические катетеры, соответствующий изгиб) составляет 24—26 см, женских прямых бужей — 14—16 см.
Бужирование проводят по методике, аналогичной таковой при введении металлических катетеров. Если буж встречает непреодолимое препятствие по ходу мочеиспускательного канала, следует не увеличивать усилие, а попытаться провести буж меньшего диаметра. При труднопроходимых стриктурах мочеиспускательного канала используют металлические бужи с эластическими проводниками (бужи Лефора). Вначале по уретре проводят тонкий и гибкий проводник, затем на его наружный конец, снабженный резьбой, навинчивают металлический буж и продвигают его вслед за проводником по мочеиспускательному каналу. Сеансы бужирования проводят с интервалом в 1—3 дня. Для профилактики острых воспалительных процессов (уретрит, простатит, эпидидимит) после бужирования назначают антибактериальные препараты.
Пункционная биопсия. В диагностике заболеваний почек, предстательной железы, яичка и его придатка, а также семенного пузырька нередко решающее значение приобретает пункционная биопсия.
Пункционная биопсия почки может быть открытой и закрытой. Открытую биопсию почки производят при ее обнажении во время операции или специально выполненной люмботомии. При этом хирург имеет возможность дождаться результатов срочного гистологического исследования взятого кусочка почечной ткани и в зависимости от них выбрать дальнейшую тактику действий.
К инструментальным методам исследования относится закрытая чрезкожная пункционная биопсия почки, которую выполняют только в стационарных условиях. Она показана в тех случаях, когда другие методы исследования не применимы или не дают достаточной информации.
Исследование выполняют в положении больного на животе с подложенным под эпигастральную область плотным валиком. Для определения положения почки предварительно производят экскреторную урографию. При наличии в рентгеновском кабинете электронно-оптического преобразователя исследование выполняют под контролем телевизора. В этом случае экскреторную урографию производят непосредственно перед манипуляцией.
С внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов исследования пункционная биопсия мочевых и половых органов выполняется под их контролем.
Методы исследования функционального состояния нижних мочевых путей.
Цистоманометрия — определение внутрипузырного давления, может производиться как по мере заполнения мочевого пузыря, так и во время мочеиспускания. Измерение внутрипузырного давления во время заполнения мочевого пузыря позволяет оценить его резервуарную функцию. Цистоманометрию при этом начинают после опорожнения мочевого пузыря. Дробно, порциями по 50 мл, вводят подогретую до температуры тела жидкость или газ с постоянной объемной скоростью. По мере заполнения мочевого пузыря через тот же катетер определяют давление. Отмечают давление при появлении: первого, умеренно выраженного позыва на мочеиспускание; резко выраженного позыва на мочеиспускание. У здорового человека первый позыв на мочеиспускание отмечается при заполнении мочевого пузыря до 100— 150 мл и внутрипузырном давлении 7—10 см вод. ст., резко выраженный позыв при заполнении до 250—350 мл и внутрипузырном давлении 20—35 см вод. ст. Такой тип реагирования мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторным. При различных патологических состояниях эта реакция может изменяться. Если значительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв на мочеиспускание появляются уже при небольшом заполнении (100—150 мл) мочевого пузыря, то такой пузырь называют гиперрефлекторным. Наоборот, если при заполнении мочевого пузыря до 600—800 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10—15 см вод. ст.), а позыва на мочеиспускание при этом еще нет, то такой мочевой пузырь называют гипорефлекторным.
Урофлоуметрия — метод определения состояния сократительной способности детрузора и сопротивления пузырно-уретрального сегмента на основании прямой графической регистрации изменений объемной скорости тока мочи во время мочеиспускания. Результаты урофлоуметрии позволяют судить об эвакуаторной функции мочевого пузыря. Для измерения объемной скорости тока мочи применяют специальные приборы — урофлоуметры. В норме максимальная объемная скорость тока мочи при объеме мочеиспускания 250—300 мл у мужчин равна 15—20 мл/с, у женщин — 20—25 мл/с. У детей максимальная скорость тока мочи колеблется в пределах 12—25 мл/с, средняя скорость тока мочи 7—10 мл/с, время мочеиспускания 10—20 с. Уменьшение максимальной объемной скорости тока мочи в большинстве случаев свидетельствует о повышении внутриуретрального сопротивления, но может быть связано и со снижением сократительной способности детрузора. Отличить одно состояние от другого позволяет одновременное измерение внутрипузырного давления во время мочеиспускания и объемной скорости тока мочи. Сочетание уро-флоуметрии с цистоманометрией во время мочеиспускания позволяет более точно оценить величину внутриуретрального сопротивления, что особенно важно для выявления ранних стадий инфра-везикальной обструкции. Среднюю объемную скорость мочеиспускания можно оценить и самым простым способом: разделить объем выделенной мочи (мл) за один акт мочеиспускания на его продолжительность (с).
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ