характер", внезапно возникать и исчезать. Задержка стула и газов имеет интермиттирующий характер. При осмотре живота обнаруживают асимметрию, при приступах боли видимая перистальтика кишечника. Положительными являются симптомы Валя, иногда можно пальпировать камень в кишке. При аускультации слышны разного тембра шумы, которые затем исчезают при развитии пареза кишечника. Иногда удается пальпировать камень через прямую кишку и влагалище. Рентгенологически - наличие воздуха в желчных путях, уровень жидкости в желчном пузыре при горизонтальном положении больного, иногда камень, изменение тени камня при лечении. Непроходимость на основе закупорки желчным камнем диагностируют на основании картины обтурационной непроходимости нижнего отдела тонкой кишки и наличия газа в желчевыводящих внепеченочных протоках.
Внутрикишечную обтурацию, исходящую из стенки кишки, могут вызывать опухоли тонкой кишки
(0,4-4,0%), опухоли толстой кишки (85,0%), воспалительные изменения в кишечнике. Диагностика всегда тяжелая, иногда диагноз устанавливают во время операции. Чаще всего возникает в пожилом и старческом возрасте, характеризуется похуданием, лихорадкой, запорами, которые сменяются поносами, схваткообразной болью в животе, рвотой, асимметрией живота. Положительными являются симптомы Валя, Кивуля, Склярова. При рентгенографии органов брюшной полости видно чаши Клойбера, пневматизация кишечника. При анализе кала - положительная реакция Грегерсена. Изменения в крови и моче возникают поздно: на границе второй и третьей стадий течения обтурационной кишечной непроходимости.
Обтурационная кишечная непроходимость может возникать также при внекишечной обтурации -
сжатии просвета кишечника опухолями и кистами извне. Часто появляется при опухолях органов малого таза. Диагностику проводят при детальном анализе всех симптомов обтурационной кишечной непроходимости, при внимательном исследовании больного через прямую кишку и влагалище. Следует при установлении диагноза "опухолевая кишечная непроходимость" всегда помнить о "синдром малых признаков», характерных для опухолей организма.
Обтурация слепой кишки вызывает характерную картину обтурационной непроходимости тонкой кишки. Обтурация правой половины толстой кишки при нарушении функции баугиниевой заслонки сопровождается вздутием тонкой и толстой кишок между препятствием и баугиниевой заслонкой. При неизмененной заслонке вздутие возникает только в толстой кишке до преграды. Вследствие нарушения функции, которая бывает чаще, раздуты почти вся тонкая кишка и соответствующий участок толстой кишки, уровни жидкости в них хорошо видно. Значительное раздутие закупоренного кишечника указывает на возможность возникновения нарушения кровообращения в стенке.
Особенности объективного исследования:
-асимметрия живота за счет вздутия престенотическнх отделов:
-положительные симптомы Обуховской больницы н Цеге-Мантейфеля.
Особенности инструментального обследования:
При наличии клинических признаков толстокншечной непроходимости проведение пассажа бария по кишечнику с введением его per os не показано. При обзорной рентгенографии определяются гнперпневматизация ободочной кишки, толстокншечные уровни. Для уточнения диагноза показаны иррнгоскопия и колоноскопия.
Особенности хирургической тактики.
Хирургическая тактика при опухолевой непроходимости индивидуальна и зависит от стадии процесса, наличия отдаленных метастазов, компенсаторных возможностей пациента. Основной задачей вмешательства при опухолевой ОКН является сохранение жизни пациента, в связи с чем вмешательство по поводу опухоли может быть разделено на два и даже три этапа:
1 .Ликвидация непроходимости.
2.Удаление опухоли с формированием анастомоза или колостомы..
3.В случае предшествующей колостомии - реконструктивное вмешательство При экстренном вмешательстве по поводу ОКН первичная операция может носить радикальный или паллиативный характер. Радикальные вмешательства выполняются пациентам в компенсированном состоянии и подразумевают,
помимо устранения непроходимости, одномоментное |
удаление |
опухоли. Паллиативные |
вмешательства |
|
|
выполняются пациентам, которым в силу возраста, декомпенсированной ОКН или тяжести сопутствующей патологии не показано расширение объема вмешательства. Паллиативные вмешательства имеют целью устранение ОКН без вмешательства на опухоли. Паллиативные вмешательства подразумевают наругжное отведение кишечного содержимого (илеоили колостомии) или формирование обходных анастомозов (илеотрансверзоанастомоз).
Паллиативные вмешательства могут являться как окончательным объемом хирургического лечения, так и первым этапом в многоэтапном лечении опухоли.
Радикальные операции при опухолевой непроходимости:
1.Опухоли правой половины ободочной кишки - гемиколэктомия справа с первичным нлеотрансверзоанастомозом.
2.Опухоли левой половины ободочной кишки - гемиколэктомия слева. Варианты завершения гемнколэктомии слева:
- первичный сигмотрансверзоанастомоз: - одноствольная трансверзостомня.
3.Опухоли сигмовидной кишки - резекция сигмовидной кишки.
Варианты завершения резекции сигмовидной кишки:
-первичный анастомоз:
-одноствольная концевая сигмостомия с ушиванием дистальной культи наглухо и погружением ее под тазовую брюшину (операция Гартмана).
Паллиативные вмешательства при опухолевой непроходимости: 1.Опухоли правой половины ободочной кишки:
-илеостомия:
-обходной илеотрансверзоанастомоз.
2.Опухоли левой половины ободочной кишки: - трансверзостомня - обходной сигмотрансверзоанастомоз:
3.Опухоли сигмовидной кишки:
-двуствольная сигмостомия:
-операция Гартмана.
4. Опухоли прямой кишки: - сигмостомия.
4. Спаечная кишечная непроходимость: причины развития, диагностика, лечебная тактика, лечение.
Спаечная кишечная непроходимость это нарушение пассажа по кишечнику, вызванное спаечным процессом в брюшной полости. Это наиболее распространенная форма непроходимости кишечника. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению ее частоты, из-за большого количества операций на брюшной полости.
Причины спаечной кишечной непроходимости и патогенез.
Наиболее часто спайки образуются после операций на брюшной полости, в ходе которых происходит механическое травмирование и высушивание брюшины (прежде всего по поводу острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, заболеваний гениталий); кровоизлияний в брюшную полость; воспалительных процессов в брюшной полости (аппендикулярный инфильтрат, воспаление придатков матки, исход перитонита) послеоперационного пареза кишечника; при наличии инородных тел в брюшной полости; при хронических воспалительных заболеваниях органов брюшной полости; при местной ишемии тканей. Известны и врожденные формы спаечной непроходимости кишечника.
Ведущим моментом патогенеза спаечной болезни является воспалительный процесс брюшины, сопровождающийся нарушением местного тканевого обмена, слущиванием мезотелия и выпадением фибрина, что и приводит к склеиванию серозных оболочек. Образование спаек чаще объясняется способностью поврежденного мезотелия брюшины в ответ на травму продуцировать экссудат, обладающий склеивающими свойствами. В норме из клеток экссудата быстро образуются эластические и коллагеновые волокна. Затем они покрываются слоем мезотелиальных клеток, а фибрин, выпавший на поверхности кишок, лишенных серозного покрова, быстро рассасывается, таким образом дефект в брюшине мезотелизируется. Если под влиянием внутренних или внешних факторов фибрин не рассасывается, то между его нитями прорастают коллагеновые и эластические волокна.
Вследствие происходящего процесса в брюшной полости формируются. спайки. Одновременно существует мнение и о том, что спаечная болезнь является гиперергической реакцией соединительной ткани на внешнее воздействие в результате сенсибилизации, близкой по природе к коллагенозам.
Патологическая анатомия. Спайки брюшной полости подразделяются на плоскостные, перепончатые, шнуровидные, тракционны и сальниковые. Для плоскостных спаек характерно наличие сращений по плоскости, для перепончатых — соединительнотканных мембран, обычно расположенных в поперечном направлении, для шнуровидных — тонких, тяжей между — органами, для тракционных — воронкообразного втяжения кишки в месте крепления спайки. Сальниковые спайки образованы тракционными спайками. В большинстве случаев спайки располагаются между кишечными петлями, кишечными петлями и послеоперационным рубцом, реже фиксируют сегменты кишок к
париетальной брюшине или другим органам брюшной полости.
Симптомы спаечной кишечной непроходимости.
Спаечная кишечная непроходимость имеет три формы: обтурации, странгуляции и динамической непроходимости кишечника. При обтурационной форме спайки, сдавливая кишку, не вызывают нарушения
ее кровоснабжения и иннервации. У лиц со странгуляцией происходит сдавление брыжейки кишки, что часто осложняется некрозом кишечника. При динамической форме непроходимости обширный спаечный процесс в брюшной полости приводит к замедлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.
Диагностика спаечной кишечной непроходимости.
О возможном наличии спаечной кишечной непроходимости свидетельствуют прежде всего данные анамнеза об операции на органах брюшной полости, характерные симптомы непроходимости кишечника.
Наибольшее значение в диагностике спаечной кишечной непроходимости отводится рентгенологическому исследованию.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости у лиц с низкой спаечной кишечной непроходимостью выявляются интенсивные чаши Клойбера, тонкокишечные аркады, которые в отличие от других видов непроходимости кишечника фиксированы. Определяются утолщения складок Керкринга, растяжение кишечных петель выше препятствия (локальный метеорит). При высоком перекрытии просвета кишечника чаши Клойбера, аркады единичные, но в нижних отделах живота обнаруживают затемнение.
При изучении пассажа водной взвеси бария сульфата по кишечнику к признакам спаечной кишечной непроходимости относят: появление горизонтальных уровней жидкости при отсутствии арок (симптом «горизонтальных уровней»), создающих впечатление «объемности» изображения (симптом »’растянутой пружины»); задержку бариевой взвеси в отдельных тонкокишечных петлях, симптом «провисания» кишечных петель, который проявляется опусканием терминальных петель подвздошной кишки в нижние отделы брюшной полости и даже в полость малого таза. Симптом «горизонтальных уровней» образуют разные контрастные среды, но не как обычно — воздух (арка)
— жидкость, а только жидкость, нижний уровень которой состоит из более тяжелой бариевой взвеси, верхний — из жидкости, появившейся в результате экссудации. Уровень жидкости без газа появляется на 2-4 ч раньше, указывая на уже наступившие микроциркуляторные нарушения.
Основной симптом спаечной кишечной непроходимости при рентгеноконтрастном исследовании — задержка водной взвеси бария сульфата в тонкой кишке дольше 4-5 ч. Однако при введении бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку через зонд патологической считается задержка контраста в кишечнике свыше 1,5-2 ч.
У больных со спаечной болезнью наблюдается задержка водной взвеси бария сульфата лишь в отдельных кишечных петлях свыше 9-12 ч (симптом «локального депо») при своевременном ее попадании в слепую кишку.
В последние годы в диагностике спаечной кишечной непроходимости находит широкое применение лапароскопия.
Лечение спаечной кишечной непроходимости.
Больным с острой спаечной кишечной непроходимостью, не имеющим признаков перитонита, первоначально назначается традиционное консервативное лечение спаечной кишечной непроходимости в течение 1,5-2 часов. В случае его безуспешности выполняется операция — лапаротомия или лапароскопия с последующим определением объема выполняемого хирургического вмешательства в зависимости от интраоперационных находок. Наиболее часто производится рассечение спаек. Висцеролиз должен осуществляться только острым путем. Десерозированные сегменты ушиваются в поперечном направлении (перитонизация). Вместе с тем ряд авторов предлагают ушивать только поврежденные участки мышечной оболочки.
В целях профилактики последующего рецидива спаечной кишечной непроходимости часто выполняют операции, преследующие цель фиксировать кишечные петли в функционально выгодном положении спайками, образующимися в послеоперационном периоде. К ним относятся шинирование тонкого кишечника, пристеночная интестинопликация (операция Нобля), трансмезентериальная интестинопликация (операция Чайлдс-Филлипса).
Сущность шинирования тонкого кишечника состоит в чрезназальной интубации тонкой кишки с тщательным последовательным ее укладыванием на трубке, проведенной до слепой кишки, а нередко и выведенной наружу через еюностому.
При выполнении пристеночной интестинопликации (операция Нобля) после разъединения спаек кишечные петли располагаются в горизонтальном или вертикальном направлении и сшиваются за боковые поверхности между собой непрерывными серозномышечными швами.
Трансмезентериальная интестинопликация (операция Чайлдс-Филлипса) предполагает первоначальное осуществление пликации брыжейки вертикально уложенных рядов тонкой кишки путем наложения пяти П- образных швов в межсосудистых промежутках брыжейки вблизи кишечного края. Затем пликированные кишечные петли обрамляются петлями тонкой кишки: сверху — начальным отделом тощей кишки, снизу — терминальной частью подвздошной. На участках соприкосновения обрамленные петли сшиваются с коленами пликированных рядов кишечника непрерывными серозно-мышечными швами.
Описанные способы интестинопликации чаще применяют при плановом лечении спаечной болезни и редко при острой кишечной непроходимости.
Если спаечный процесс имеет локальный характер и захватывает менее 1/3 общей длины тонкой кишки, а разъединение образовавшегося конгломерата не всегда технически осуществимо, прибегают к его резекции или формируют обходной анастомоз.
При наличии рубцовых изменений в сальнике производится его полная или частичная резекция. По ходу операции, а также на заключительном ее этапе брюшина орошается растворами веществ,
способствующих образованию биологической пленки в местах ее дефектов, препятствующих выпадению фибрина и высыханию: полиглюкином, раствором новокаина с гидрокортизоном (100мл 0,25% новокаина и 125 мг гидрокортизона), 0,25 % раствором новокаина (по 4—5 мл на 1 кг массы тела), раствором фибринолизина, смесью следующего состава — полиглюкин 100 мл, гепарин 5 000 ЕД, гидрокортизон 50 мг, диоксидин 100-200 мг в 100 мл 0,5 % новокаина. Последний состав является наиболее эффективным в профилактике образования спаек, так как гепарин снижает активность тромбина, существенно уменьшает вероятность превращения фибриногена в фибрин, оказывает иммунодепрессивное действие; полиглюкин »притягивает» жидкость в брюшную полость, вызывает временный искусственный асцит, в связи с чем фибрин, выделяющийся в местах повреждения брюшины, не образует пленок и не приводит к склеиванию кишечных петель; гидрокортизон подавляет аутоиммунные реакции, угнетает функцию фиброцитов и образование соединительной ткани; диоксидин является мощным антисептиком; новокаин оказывает местный обезболивающий эффект, способствует восстановлению моторики желудочно-кишечного тракта.
5. Инвагинация: причины развития, диагностика, лечебная тактика, лечение.
Инвагинация - внедрение одного отдела кишки в другой, относится к смешанной механической непроходимости. Инвагинация наиболее часто встречается у детей до 3 лет. У детей инвагинация является функциональной и развивается при избыточной перистальтике на фоне приема большого количества клетчатки. У взрослых инвагинация чаще имеет органический характер, в частности, может явиться следствием опухолей на ножке.
В зависимости от направления внедрения инвагинация бывает нисходящей (нзопернсталыической) и восходящей (антиперисталыической), по уровню - тонко-тонкокишечной, тонко-толстокишечной (область илеоцекального утла) и толсто-толстокишечной.
Если у детей трудно выявить причину инвагинации, то у взрослых на верхушке инвагината обнаруживают полип, полипозный рак, дивертикул Меккеля, подслизистую липому, аппендикс, длинную культю после аппендэктомии. Данные патологические изменения вызывают усиленную перистальтику, которая приводит к инвагинации. Таким образом, к факторам, которые способствуют инвагинации, относят функциональные и органические нарушения моторики кишечника.
Инвагинация обычно возникает, когда вышележащий отрезок кишки входит в нижележащий, но в некоторых случаях вхождение может проходить и восходящим путем. Инвагинация может быть боковой, когда входит часть стенки кишки, и центральной, когда инвагинируется вся кишка. Различают три вида инвагинации: тонкокишечная, толстокишечная, тонко-толстокишечная.
Чаще тонкая кишка входит в толстую в илеоцекальном углу. При простой инвагинации образуется цилиндр, в который входит и брыжейка кишки. Место перегиба внутреннего цилиндра внутри называют головкой, или верхушкой, инвагината, а круг, по которому перегибается внешний цилиндр, - шейкой. Кроме простых инвагинатов, могут быть и более сложные, содержащие 5-7 цилиндров.
Особенности клинической картины тонко-толстокишечной инвагинации:
-резкое начало в идее интенсивных схваткообразных болей в правой половине живота:
-симптом «малинового желе» выделение из прямой кишки кровянистого экссудата со слизью - следствие отторжения некротизированной слизистой:
Особенности объективного исследования:
-пальпаторное определение плотного цилиндрического образования в правой подвздошной области:
-при ректальном исследовании определяется кровянистое содержимое.
Особенности инструментального обследования:
Показана пневмонрригоскопия. Определяется дефект наполнения с ровными вогнутыми контурами, воздух охватывает головку инвагината в виде «клещей», проксимальнее воздух не проходит.
Особенности хирургической тактики.
Тактика различна у детей и у взрослых. Так как у детей инвагинация носит функциональный характер, то при отсутствии признаков некроза кишки возможна неоперативная дезинвагинация. Для этого при пневмонрригоскопии продолжают повышать внугрикишечной давление до тех пор, пока не происходит ликвидация инвагинации. При эффективности методики ребенка госпитализируют для дальнейшего динамического наблюдения. При отсутствии эффекта - больного оперируют.
У взрослых лечение инвагинации только хирургическое. Производят дезннвагинацию. оценивают жизнеспособность кишки и ревизуют кишку для обнаружения причины инвагинации (полип, опухоль на ножке, дивертикул Мекке ля). Операцию завершают резекцией кишки.
1.6.Грыжи.
1.Грыжи живота: определение понятия, классификация, элементы грыжи. Общая симптоматика, принципы оперативного лечения, основные этапы грыжесечения.
Грыжей живота называют выхождение покрытых париетальной брюшиной внутренних органов из брюшной полости за ее пределы через естественные или искусственные отверстия передней брюшной стенки.
Эвентрация – выхождение органов из брюшной полости через остро развившийся дефект в брюшной стенке без сохранения целости париетальной брюшины.
Виды эвентраций:
По происхождению – врожденные, посттравматические, послеоперационные. По характеру дефекта брюшной стенки – полные (дефект через все слои) и неполные или подкожные (сохранена целостность кожных покровов). Выпадение (пролапс) – выхождение внутреннего органа, не покрытого брюшиной, или его части через естественное отверстие.
Классификация По локализации:
1.Наружные – выходят через отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна.
•паховые (косые, прямые);
•бедренные;
•пупочные;
•белой линии живота (надчревные, параумбиликальные, подчревные);
•спигелевой и дугласовой линий;
•поясничные;
•запирательные;
•седалищные;
•промежностные;
•мечевидного отростка и др.
2.Внутренние – образуются внутри брюшной полости, в брюшных карманах или проникают в грудную полость через естественные и приобретенные отверстия диафрагмы.
•внутрибрюшные грыжи;
•диафрагмальные грыжи.
По степени развития:
•начальные – листок париетальной брюшины и содержимое брюшной
полости лишь начинают внедряться в углубление брюшной стенки (предбрюшинная липома)
•канальные – грыжа в пределах грыжевого канала.
•полные – грыжи, вышедшие под кожу.
•больших размеров – объем грыжевого мешка составляет существенную часть объема брюшной полости.
По происхождению:
•врожденные
•приобретенные (в том числе послеоперационные, рецидивные, травматические, невропатические).
По клинике:
•вправимые
•невправимые: а) полная невправимость; б) частичная невправимость.
•ущемленные: а) эластическое ущемление; б) каловое ущемление; в) пристеночное ущемление; г) ретроградное ущемление (грыжа Майдля); д) ущемление меккелева дивертикула (грыжа Литтре); е) грыжа Брока.
•воспаление грыжи (со стороны кожи или исходящее из внутренних органов).
•травмы грыжи.
•инородные тела грыж.
•новообразования грыж.
Составные элементы грыжи:
•грыжевые ворота.
•грыжевой мешок (устье, шейка, дно). При скользящих и
диафрагмальных грыжах, как правило, грыжевой мешок частично или полностью отсутствует.
•грыжевое содержимое.
Оболочки грыжи. Грыжевое выпячивание покрыто снаружи всеми тканями, расположенными в данной области между грыжевым мешком (париетальной брюшиной) и кожей. Это фасциальпые листки, клетчатка, иногда истончённые мышечные волокна.
Различают наружные н внутренние грыжи живота.
•Наружные грыжи (грыжи брюшной стенки) характеризуются вы-хождением внутренних органов через дефект в брюшной стенке в подкожную клетчатку при сохранении кожных покровов.
•• Внутренние грыжи формируются внутри брюшной полости в результате проникновения органов в нормально существующие или патологически образовавшиеся карманы и складки брюшины, в которых при нормальных соотношениях они не содержатся. Внутренние грыжи распознают, как правило, во время операции при непроходимости кишечника. Диафрагмальные грыжи, проникающие в грудную полость через естественные или приобретённые отверстия и щели диафрагмы, также относят к внутренним брюшным грыжам.
Общие симптомы неосложненных наружных грыж живота:
•наличие грыжевого выпячивания, грыжевых ворот;
•боль в области грыжи;
•нарушение функции органов, составляющих грыжевое содержимое
Лечение неосложнённых грыж передней брюшной стенки.
1)Хирургическая операция - единственный способ радикального устранения грыжи.
показанием к плановому оперативному лечению является наличие грыжи передней брюшной стенки, любых размеров, при любых (даже при малых) сроках заболевания.
2)Консервативное лечение (ограничение физической нагрузки,
использование бандажа или без него) применяется при наличии противопоказаний к операции или категорическом отказе от неё больного.
Этапы плановой операции:
1.Доступ
2.Ревизия грыжевого мешка: выделение из окружающих тканей 
вскрытие и ревизия грыжевого мешка
оценка состояния содержимого грыжевого мешка
прошивание и иссечение (или инвагинация в брюшную полость) грыжевого мешка
3.Пластика грыжевых ворот - ликвидация дефекта мышечноапоневротического слоя.
Многочисленные способы пластики грыжевых ворот при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных собственных тканей брюшной стенки или аллотранплантатов:
1) Аутопластические способы пластики грыжевых ворот:
фасциально-апоневротическая пластика; мышечно-апоневротическая; мышечная.
2) Аллопластические способы:
•пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов;
•комбинированная пластика (использование аутоткани и чужеродной
ткани)
2. Пупочные грыжи: клиника, диагностика, хирургическое лечение.
Пупочная грыжа (дифференциально-диагностические признаки):
Чаще встречается у детей, преимущественно у женщин.
•Небольшие вправимые пупочные грыжи могут протекать бессимптомно. Нередко первые жалобы у больных проявляются при ущемлении грыжи.
•При больших грыжах возникают болевые ощущения в области пупка, которые могут усиливаться после еды, физического напряжения и при сильном кашле.
•Отмечается запор.
•При ущемлении, в зависимости от содержимого грыжевого мешка, развивается соответствующая клиническая картина, чаще всего в виде НК.
•При объективном исследовании обнаруживают различного диаметра округлое выпячивание в области пупка. При пупочной грыже размеры грыжи и грыжевых ворот могут не соответствовать друг другу.
•При вправимых грыжах в положении лежа четко определяются размеры и края пупочного кольца (грыжевых ворот).
•При пупочных грыжах четко определяется симптом кашлевого толчка.
Пупочные грыжи часто бывают невправимыми. При больших грыжах грыжевой мешок может быть многокамерным.
Дифференциальный диагноз
•Пупочная грыжа - параумбиликальная грыжа
•липома
•метастаз рака (чаще желудка)
•умбилисцит
Способы хирургического лечения пупочной грыжи (способы пластики пупочного кольца):
•пластика пупочного кольца по Шпици - с сохранением пупка у детей,
•пластика пупочного кольца по Лекснеру - наложение кисетного шва на пупочное кольцо,
•пластика пупочного кольца по Мейо - создание дубликатуры апоневроза в поперечном направлении
•пластика пупочного кольца по Сапежко - создание дубликатуры апоневроза в вертикальном направлении
3.Прямые и косые паховые грыжи. Анатомия пахового канала. Дифференциальная диагностика косой и прямой паховой грыжи. Клиника, дифференциальная диагностика, хирургическое лечение косой и прямой паховой грыжи.
Классификация паховых грыж по Nyhus (1993):
I тип - косые паховые грыжи, встречающиеся в основном у детей, подростков, молодых людей. При этом типе внутреннее паховое кольцо, как правило, не расширено, и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала. (В отечественной литературе этот тип грыж называют "канальные паховые
грыжи").
II тип - косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце. При этом типе грыжевой мешок не спускается в мошонку, однако, при натуживании грыжевое выпячивание определяется под кожей в паховой области.
III тип - подразделяется на: а) прямые; б) косые паховые; в) бедренные грыжи.
IIIA тип - все виды прямых паховых грыж. При этих грыжах имеется слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала.
IIIБ тип - косые паховые грыжи больших размеров, как правило, паховомошоночные. При этом типе имеется дефект как передней, так и задней стенки пахового канала. Внутреннее паховое кольцо, как правило, значительно расширено. Нередко наблюдаются скользящие грыжи. Могут быть одновременно прямые и косые паховые грыжи, что в зарубежной литературе носит название "панталонная грыжа". В зависимости от размеров выделяют 4 степени: 1) на уровне внутреннего пахового кольца; 2) опускающаяся в паховый канал; 3) достигающая наружного пахового кольца; 4) достигающая мошонки.
IIIВ тип - бедренные грыжи.
IV тип - рецидивные грыжи.
IVА тип - рецидивные прямые паховые грыжи.
IVБ тип - рецидивные косые паховые грыжи. IVВ тип - рецидивные бедренные грыжи.
IVГ тип - комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных грыж.
Анатомия пахового канала:
Паховый канал, canalis inguinalis, представляет собой щель, через которую проходит семенной канатик, funiculus spermaticus, у мужчин и круглая связка матки, lig. teres uteri, у женщин. Он помещается в нижней части брюшной стенки на той и другой стороне живота, тотчас над паховой связкой, и идет сверху вниз, снаружи внутрь, сзади наперед. Длина его 4,5 см.
Передняя стенка канала образована апоневрозом наружной косой м.живота, задняя: fasciatransversalis; верхняя: нижние края внутренней косой и поперечной мышц, нижняя стенка: паховой связкой. В передней и задней стенке канала им. по отверстию, назыв. половым кольцом.
Поверхностное кольцо : anmulus inguinalis superficialis образовано расхождением волокон апоневроза наружн.косой м. на 2 ножки: crus laterale прикрепл. кtuberculumpubicum, а orusmediale – к лобковому симфизу. Третья ножка –lig.reflexum, лежит в самом паховом канале позади семенного канатика, образуется нижн. Волокнами апоневр. m.obliquusexternusabdominis противоп. стороны.
Глубокое: anmilus inguinalis profundus в области заднего отверстия пахового канала, образов. Fascia transversalis который от краев кольца продолж. на семенной канатик, образуя оболочку, окруж. его вместе с яичком,fasciaspermaticainterna. Сухожильн. волокна апоневрот. растяж. m.transversusabdominis образуют falx inguinalis, спускающийся по краю прямой мышцы вниз к паховой связке.
Брюшина, покрывающая эту стенку, образует две паховые ямки,fossaeinguinales, разделенные друг от друга отвесными складками брюшины, назыв. пупочными. Самая латеральная – plicaumbilicalislateralis. Под ней проходит a.epigastricainferior, медиальная - plicaumbilicalismedialis, содержит ligamentum umbilicale mediale,
т.е. заросшую a.umbilicalis зародыша, срединная –plicaumbilicalismediana покрыв. lig. umbilicalemedianum,
заросший мочевой ход (urachus) зародыша.
Клиника:
1.В начальной стадии заболевании больной ощушает незначительные тянущие боли в области формирующейся грыжи, усиливающиеся при повышении внутрибрюшного давления (мри поднятии тяжестей, кашле, акте дефекации и др.).
2.Через определённый период времени в зоне их локализации больной (или врач) обнаруживает небольшое опухолевидное образование круглой или Овальной формы, появляющееся при физическом напряжении и исчезающее при принятии горизонтального положения.
3.Болевые ощущения в начальной стадии заболевания, когда происходит растяжение интактной брюшины с формированием грыжевого мешка, достаточно интенсивны, но не достигают остроты, характерной для ущемления.
4.По мере увеличения грыжевого выпячивания боли становятся слабее и даже полностью исчезают.
5.В последующем, при длительном существовании грыжи и больших её размерах, при скользящих и рецидивирующих грыжах они вновь становятся постоянным симптомом и основной жалобой больных.
Пальпация грыжи безболезненна, она позволяет определить образование мягко-эластической консистенции. В горизонтальном положении грыжевое содержимое обычно свободно вправляется и брюшную полость. При пальпации скользящей грыжи, в состав грыжевого мешка которой входит стенка мочевого пузыря, может появляться позыв на мочеиспускание.
Перкуссия грыжевого выпячивания определяет тимпанит при наличии и грыжевом мешке кишки. Если его содержимое составляет большой сальник или другой орган, не содержащий газ. то определяется притупление перкуторного звука.
Аускультаця позволяет выслушать перистальтические шумы, если содержимым грыжевого мешка стала петля кишки.
Косая паховая грыжа (дифференциально-диагностические признаки):
•она чаще встречается у лиц мужского пола, преимущественно детского, молодого и среднего возраста.
•может быть врождённой и приобретённой.
•располагается выше паховой складки.
•как правило, бывает односторонней.
•имеет продолговатую или овальную форму, повторяет ход семенного канатика.
•может спускаться в мошонку.
•семенной канатик при пальпации определяется медиальнее грыжевого выпячивания.
•кашлевой толчок определяется латеральнее пальца, введённого в
наружное отверстие пахового канала.
•если введённым в паховый канал пальцем удаётся определить пульсацию нижней надчревной артерии, то она располагается кнутри
от пальца.
•при пережатии внутреннего пахового кольца грыжевое выпячивании при натуживании больного не появляется (отрицательный симптом Крымова).
Дифференциальный диагноз косой паховой грыжи
Косую паховую грыжу чаще всего приходится дифференцировать:
•прямая паховая грыжа
•бедренная грыжа
•сообщающаяся с брюшной полостью водянка яичка или семенного
•канатика
•киста семенного канатика
•крипторхизм
•киста круглой связки матки
•липома передней брюшной стенки
•паховый лимфаденит или метастаз рака
•отвечать на вопрос: приобретенная или врождённая косая паховая
•грыжа.
Прямая паховая грыжа (дифференциально-диагностические признаки):
•чаще встречается у женщин.
•у мужчин преимущественно пожилого и старческого возраста,
•ослабленных и истощённых.
•не бывает врождённой.
•как и косая грыжа, располагается выше паховой складки.
•часто бывает двухсторонней.
•имеет округлую форму.
•не спускается в мошонку.
•семенной канатик располагается латеральнее грыжевого выпячивания.
•кашлевой толчок при исследовании определяется непосредственно под пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала.
•если, введённым в паховый канал пальцем удаётся определить пульсацию нижней надчревной артерии, то она ощущается кнаружи от
пальца.
• несмотря на пережатие внутреннего пахового кольца, при натуживании больного грыжевое выпячивание появляется (положительный симптом Крымова).
Дифференциальный диагноз прямой паховой грыжи.
Прямую паховую грыжу чаще всего приходится дифференцировать
•косая паховая грыжа
•бедренная грыжа
•водянка или киста семенного канатика,
•киста круглой связки матки,
•липома передней брюшной стенки
•лимфаденит или метастаз рака.__
Этапы операции при паховых грыжах:
Наиболее важным из последних достижений герниологии является доказательство решающего значения в генезе паховой грыжи – морфоструктурной слабости задней стенки пахового канала. Следовательно, при любом виде паховой грыжи одним из основных моментов радикальной операции должна быть тщательная ревизия задней стенки с целью
последующего анатомически и биомеханически обоснованного её укрепления.
1.Доступ к паховому каналу
2.Ревизия грыжевого мешка: выделение из окружающих тканей 
вскрытие и ревизия грыжевого мешка
оценка состояния содержимого грыжевого мешка
прошивание и иссечение (или инвагинация в брюшную полость) грыжевого мешка
3.Ревизия задней стенки пахового канала и ушивание внутреннего
пахового кольца - ушивание внутреннего пахового кольца производится до нормальных размеров (до диаметра 0,6-0,8см) при его расширении или разрушении
4. Аутопластика или аллопластика пахового канала: студентам требуется знать основные способы пластики пахового канала в зависимости от типа паховой грыжи: способ Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского; способы Постемпского, Кукуджанова, Shouldice, Lichtenstein, Nyhus, РНS (prolen hernia system).
1. Пластика по Жирару-Спасокукоцкому и по методике Постемпского
относятся к пластикам собственными тканями (аутопластика). Суть операций сводится к двум основным положениям:
а) мобилизация и перемещение (кпереди, ближе к коже) семенного канатика (особенность метода Постемпского, при пластике по ЖираруСпасокукоцкому дополнительной мобилизации семенного канатика не выполняется);
б) воссоздание пахового канала и закрытие грыжевых ворот мышцами и фасцией путём: ушивания поперечной фасции; подшивания поперечной и внутренней косой мышц к пупартовой связке; создании дупликатуры из апоневроза наружной косой мышцы живота), то есть «трёхслойная» пластика (см. рисунок):
2.Пластика по Е.Е.Shouldice, по своей сути, мало отличается от методики Постемпского. Поперечная фасция и мышцы также подшиваются к пупартовой связке в 2 или 3 слоя, но наложение швов выполняется непрерывной нитью и атравматичной иглой, чем достигается большая герметичность и надёжность шва, меньшее расслоение пупартовой связки.
3.Операция I.L.Lichtenstein подразумевает традиционный доступ к грыже и пластику задней стенки пахового канала полипропиленовым или тефлоновым сетчатым аллотрансплантатом. Большая часть операции
проходит по «сценарию» операции Постемпского или Shouldice: мобилизуется кпереди семенной канатик, глубже него ушивается задняя стенка пахового канала, путём послойного подшивания поперечной фасции, поперечной мышцы и внутренней косой мышцы к паховой связке. Дальше начинаются отличия: для пластики грыжевых ворот используют полипропиленовую сетку, из которой выкраивают заплату размером 6х12 см. Имплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют снизу узловыми швами к пупартовой связке на всем её протяжении, лонному бугорку и верхней подвздошной ости. Верхний край сетки подшивают узловыми лигатурами к внутренней косой мышце (она уже подшита к пупартовой связке) (см. рисунок). Последний слой пластики – дупликатура наружной косой мышцы живота.
4.Пластика с использованием PHS (prolen hernia system): метод подразумевает использование в нетатяжной герниопластике сложного 3-х мерного протеза, состоящего из надфасциального лоскута, коннектора, подфасциального лоскута (см. рисунок). Осуществляется традиционный доступ к паховому каналу. Внутренний лоскут протеза складывается, вводится через внутреннее паховое кольцо и расправляется в преперитонеальном пространстве под поперечной фасцией. Наружный лоскут формируется, обеспечивая прохождение семенного канатика, фиксируется аналогично пластике по Лихтенштейну.
5.Эндоскопическая герниопластика (J.D.Corbitt (1992 год)) формирует заднюю стенку пахового канала по типу операции I.L.Lichtenstein, но осуществляются при помощи специального аппаратного и инструментального комплекса посредством лапароскопического доступа
Старые операции (на всякий случай)):
Пластика по Бассини. После высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик приподнимают на держалке, под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией к паховой связке. Для разгрузки швов предварительно рассекают глубокий листок влагалища прямой мышцы живота. В медиальном углу подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лобковой кости н области лонного буюрка. Швы между мышцами, поперечной фасцией и паховой связкой полностью ликвидируют паховый промежуток На вновь образованную мышечную стенку укладывают семенной канатик. Для формирования внутреннего пахового кольца, которое должно пропускать кончик мизинца, накладывают шов латеральное семенного канатика. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком край в край, реконструируя переднюю сгенку пахового канала и наружное паховое кольцо.
Пластика по Постемпскому. После выделении семенного канатика и грыжесечения рассекают место прикреплении внутренней косой и поперечной мыши к паховой связке в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы переместить семенной канатик в верхнелатеральный угол этого разреза. Мосле этого иод семенным канатиком накладывают узловые швы между верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой, поперечной мышцей, поперечной фасцией и паховой связкой. В первые два медиальных шва захватывают край апоневроза прямой мышцы живота. Поверх подшивают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и укладываю! семенной канатик. При этой пластике паховый канал ликвидируется, а семенной канатик располагается в подкожной клетчатке. Пластика по Кукуджанову предложена для сложных форм паховых грыж. После вскрытия пахового канала и выделения задней стенки продольно рассекают поперечную фасцию. Поперечную фасцию отделяют от