Основные звенья патогенеза:
1.Первичная альтерация (этнологический фактор);
2.Липолнз под воздействием липазы и фосфолипазы:
3.Внутриорганная активация трнпснногена в трипсин:
4.Повреждение паренхимы железы, разрушение гистогематического барьера;
5.Системная активация каскадных механизмов регуляции гомеостаза;
6.Активация полнморфноядерных нейтрофилов и макрофагов, синтез провоспалительных цитокинов, запуск синдрома системного воспалительного ответа;
7.Системное повреждение сосудистого эндотелия:
8.Органная дисфункция и недостаточность;
9.Транслокация интестинальной микрофлоры;
10.Сепсис, септический шок;
11.Инфицирование некрозов в железе и окружающей клетчатке с развитием инфекционных осложнений.
Классификация (В.С.Савельев, 2005)
Формы острого панкреатита.
1.Отечный (интерстициальный) панкреатит.
2.Панкреонекроз стерильный
-по характеру некротического поражения (жировой, геморрагический, смешанный).
-по масштабу поражения (очаговый, субтотальный, тотальный).
3. Инфицированный панкреонекроз Осложнения острого панкреатита.
1.Парапанкреатический инфильтрат.
2.Панкреатогенный абсцесс.
3.Псевдокнста:
-стерильная.
-инфицированная
4. Перитонит:
-ферментативный (абактериальный),
-бактериальный
5. Некротическая флегмона забрюшннной клетчатки:
-парапанкреатической.
-параколической.
-тазовой
6.Механическая желтуха
7.Аррозивное кровотечение
8.Внутренние и наружные днгестивные свищи.
Клиническая картина острого панкреатита.
Задача этапа первичной диагностики - клиническая дифференциация на отечный панкреатит и панкреонекроз. Отечный панкреатит является абортивной формой заболевания, не требует хирургического лечения и не приводит к летальному исходу. В противоположность, панкреонекроз - это деструктивная форма панкреатита, чреватая развитием полиорганной недостаточности, инфекционных осложнений, требующих хирургического вмешательства. Именно панкреонекроз обуславливает смертность при остром панкреатите.
Клиническая картина острого отечного панкреатита.
A. Болевой абдоминальный синдром.
Характерна постоянная интенсивная боль в эпигастрии. нррадиирующая в поясничные области в левый плечевой пояс. Как правило, боль возникает после употребления пищи, стиму-.тирутощей секрецию поджелудочной железы (жирная, острая) или алкоголизации. Боль не купируется спазмолитиками и анальгетиками.
Б. Диспепсический синдром.
Для острого панкреатита характерен парез желудочно-кишечного тракта, возникающий в результате повреждения чревного сплетения:
-многократная рвота большим объемом застойного желудочного содержимого, не приносящая облегчения
-симметричное вздутие живота, задержка стула и газов.
B. Интоксикационный синдром:
-субфебрилитет
-сухость во рту
Г. Гиповолемический синдром:
-бледность кожных покровов
-тахикардия
-гипотония
При объективном обследовании состояние больного средней тяжести. Как правило, пациенты беспокойны. Кожные покровы с явлениями акроцианоза. может наблюдаться желтуха.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризуются выраженной тахикардией, может наблюдаться гипотония.
При исследовании системы пищеварения обращают внимание на сухость языка и слизистой ротовой полости. Язык, как правило, обложен налетом.
К признакам острого панкреатита, определяемым при осмотре живота, относятся его симметричное вздутие ограничение участия эпигастрия в дыхании.
При поверхностной пальпации живота выявляется резкая болезненность и напряжение передней брюшной стенки в эпигастрин. левой и правой подреберных областях. При аускультации определяют вялую перистальтику кишечника. При перкуссии брюшной полости возможно выявление притупления в отлогих местах за счет скопления выпота.
Специфические симптомы, характерные для острого панкреатита:
1.Симптом Керте - болезненная резистентность передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы
2.Симптом Воскресенского - исчезновение пульсации брюшной аорты при ее пальпации в проекции тела поджелудочной железы.
3.Симптом Мейо-Робсона - болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу.
Клинику панкреонекроза можно условно разделить на три периода:
1.Период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока (первые 2-3 суток); 2.Период полиорганной недостаточности (3-14 сутки); 3.Период инфекционных осложнений (с 14 суток)
Клинические критерии стерильного панкреонекроза:
-анамнез:
-триада Мондора (характерный болевой приступ, рвота, парез кишечника);
-проявления синдрома системного воспалительного ответа;
-признаки органной дисфункции;
Период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока характеризуется формированием очагов некроза в парапанкреатической клетчатке и железе, развитием перитонита. Клиническими проявлениями, помимо описанных выше, являются симптомы системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности. Характерен интенсивный болевой синдром по всему животу. Зачастую возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с перфоративной гастродуоденальной язвой.
Прогрессирует клиника пареза кишечника: характерна многократная рвота застойным желудочным содержимым, не приносящая облегчения, вздутие живота, отсутствие отхождения газов и дефекации. Нарастают проявления интоксикационного синдрома - сохраняются и усиливаются слабость, сухость во рту. жажда, озноб, отмечается гипертермия до 38° С, гектнческая лихорадка.
Выраженная интоксикация сопровождается возбуждением и эйфорией. Зачастую пациент не в состоянии объективно оценить тяжесть своего состояния, развивается клиника интоксикационного психоза. Несмотря на эйфорию, состояние больного необходимо расценивать как тяжелое. Тяжесть состояния объясняется нарастанием эндотоксикоза, появлением признаков органной дисфункции. Кожа бледная, возможна желтуха. Для панкреонекроза характерны расстройства микроциркуляции и снижение температуры дистальных отделов конечностей как проявление поражения микроцнркуляторного русла:
1.Симптом Мондора - цианоз в виде фиолетовых пятен на лице.
2.Симптом Грея-Тернера - пятна цианоза на боковых стенках живота
3.Симптом Грюнвальда - цианоз околопупочсной области.
4.Симптом Куллена - желтушное прокрашивание околопупочной области.
Вследствие гиповолемин кожа, как правило, сухая, заостряются черты лица, появляется лихорадочный блеск глаз. При исследовании дыхательной системы обнаруживается одышка смешанного характера, как компенсация метаболического ацидоза, возможно развитие респираторного дистресс - синдрома взрослых.
Характерны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы - резко (более 110-120 ударов в 1 мин.) учащается пульс, снижается его наполнение и напряжение, появляется тенденция к гипотонии, возможно развитие гнповолемического шока.
При исследовании органов пищеварения сохраняются сухость языка и слизистых, язык обложен густым белым налетом. Живот, как правило, симметрично и равномерно вздут, практически не участвует в акте дыхания. Данные пальпации характеризуются разлитой болезненностью 3практически всей брюшной стенки, защитное напряжение максимально выражено в эпнгастрии. Появляются положительные симптомы раздражения брюшины, перитонеальная симптоматика распространяется практически на всю брюшную стенку. При перкуссии обнаруживается тимпанит, объясняющийся развитием динамического илеуса. Характерно снижение диуреза до 200400мл. в сутки.
Клинические критерии инфицированных форм панкреонекроза:
Панкреатогенная инфекция развивается, как правило, на 2-3 неделе от начала заболевания и имеет общие черты: 1.Отсутствие улучшения состояния больного.
2.С охранение или усугубление проявлений синдрома системного воспалительного ответа
3.«Вторая волна» органной дисфункции, обусловленная развитием панкреатогенного сепсиса. Парлпанкрелтический инфильтрат развивается на 3-5 сутки заболевания, характеризуется снижением
интенсивности болевого синдрома, лихорадкой 37,5- 38,0°С. пальпируемым в верхних отделах брюшной полости
болезненным инфильтратом. При преимущественной правосторонней локализации инфильтрата могут наблюдаться проявления компрессии ДПК в виде явлений дуоденостаза.
Некротическая флегмона забрюшинной клетчатки развивается на 2-3 неделе заболевания и характеризуется неотграниченным инфицированием очагов некрозов в забрюшинной клетчатке. Помимо жидкостного гнойного содержимого имеет обязательный тканевой компонент, представленный секвестром. Это осложнение панкреонекроза проявляется выраженной системной воспалительной реакцией, появлением перитонеальных симптомов. стойким парезом кишечника. панкреатогенным или инфекционно-токсическим шоком и поли органной недостаточностью.
Панкреатогенный абсцесс формируется на 2-3 неделе заболевания. После клиники панкреонекроза наступает «светлый» период: состояние больного стабилизируется, болевой синдром купируется. Однако, позднее возникают проявления парапанкреатнческого инфильтрата с исходом в его абсцедирование. Появляется лихорадка, ознобы. проявления интоксикационного синдрома. Для абсцесса не характерно развитие септического шока и полиорганной
недостаточности. При абсцессе его содержимое, как правило, представлено только жидкостным компонентом, что облегчает применение пункционных методов лечения.
Методы дополнительной диагностики. Лабораторный протокол:
- общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокриг, лейкоциты, лейкоцитарная формула); Характерна гемоконцентрация, проявления синдрома системного воспалительного ответа.
-общий анализ мочи:
|
Характерна высокая плотность мочи, появление форменных элементов. цнлиндру*рия |
|
- |
биохимический анализ крови (амилаза, билирубин, мочевина, сахар,АЛТ. ACT. ЛДГ); |
|
|
Для панкреатита характерно повышение сывороточной амилазы, гипергликемия. |
Объем |
девитализированных тканей косвенно характеризует уровень внутриклеточного фермента - ЛДГ. Другие биохимические маркеры характеризуют наличие и тяжесть органной дисфункции.
- электролиты (К, Na, Са);
Протокол инструментальных исследований:
1.УЗИ
2.Диагностическая лапароскопия.
3.Компьютерная томография (КТ).
Компоненты медикаментозного лечения панкреонекроза:
1.Голод.
1.Назогастральное дренирование.
2.Местная гипотермия.
3.М-холиноб локаторы.
4.Анальгетики.
Исключается применение морфина и его аналогов (омнопон)
5.Миотропные спазмолитики.
6. Инфузионная терапия. Объем 40-50мл./кг.массы тела, соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов - 1:4.
7.Блокада секреторной функции поджелудочной железы.
Препараты выбора - синтетические аналоги соматостатина (сандостатин.
октреотнд). блокаторы протонной помпы. Дозировка октреотида - ЮОмкгхЗр подкожно (до 1200 мкг./суткн), контролока - 40мг./суткн.Возможно применение цитостатиков (5-фторурацил - 10 мг/кг массы тела/сутки) или даларгина (внутривенно по 1-2 мг через 6
ч.)
8.Антибактериальная терапия. Препараты выбора:
- цефалоспорины Ш (цефоперазон и цефотаксим) или IV (цефепим) поколення-метронидазол: фторхинолоны (ципрофлоксацин. офлоксацин. пефлоксацин) -метро нидазол:
- карбапенемы (меропенем. имипенем циластатин).
9.Нутритивная поддержка.
Нутритивная поддержка показана при тяжести состояния больного панкреатитом по шкале Ranson >2 баллов, по шкале APACHE П > 9 баллов До нормализации уровня амилазы, разрешения пареза кишечника показано парентеральное питание. В последующем — перевод больного на энтеральную нутритивную поддержку через назоеюнальный зонд установленный дистальнее связки Трейца эндоскопическим путем.
10.Коррекция органной недостаточности.
11.Экстракорпоральная детоксикация.
Гемо- и лимфосорбцня. гемо- и плазмофильтрация. плазмаферез, энтеросорбцня.
2. Панкреонекроз: периоды течения, клиника, диагностика, хирургическое лечение.
1. периоды течения, клиника, диагностика, хирургическое
лечение. –см выше + Лечение:
ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
1.Операция выбора при панкреонекрозе - некрсеквестрэктомия.
2.Резекции поджелу-дочной железы не применяются при лечении панкреонекроза в связи с их высокой травматичностью и недостаточной патогенетической оправданностью (не обеспечивают адекватную санацию забрюшинной клетчатки)
3.Приоритет должен оставаться за малоинвазивной хирургией. Использование в качестве операционного доступа традиционной лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит. желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.). В этом случае тактика определяется диагностированным осложнением.
4.Выполнение некрсеквестрэктомин возможно лишь на 14-21 СУТКИ заболевания. Больные, оперированные в ранние сроки, нуждаются в программированных санациях сальниковой сумки.
5.Выполнение одномоментной некрсеквестрэктомии даже на третьей неделе заболевания невозможно. В связи с этим должны применяться программированные вмешательства.
Показания к оперативномулечению:
1. Ферментативный перитонит.
Операция выбора - лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости.
2.Билиарный панкреатит с механической желтухой и или холангитом. подтвержденных данными УЗИ (холедохоэктазия).
Показано дренирование внепеченочных желчных протоков. Методом выбора является эндоскопическая ретроградная папиллотомня без введения контраста. При невозможности выполнения ЭРПТ показана холецистостомия (лапароскопическая или из мини-доступа), при отсутствии желчного пузыря - наружное дренирование холедоха из мини-доступа.
3.Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 12-24ч.
Объем операции - лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости, по показаниям - холецистостомия (лапароскопическая или из мини-доступа) или наружное дренирование холедоха из мннидоступа, абдоминнзация поджелуд очной железы с формированием бурсооментостомы из мини-доступа. При поражении головки поджелудочной железы показана мобилизация ДНК и головки железы по Кохеру.
Для оценки состояния поджелудочной железы выпоплняется открытая эндоскопическая бурсооментоскоппя. В качестве доступа используется трансректальная лапаротомия в верхнем квадранте левой прямой мышцы живота протяженностью 4 см. Через отверстие в желудочно-ободочной связке вскрывается сальниковая сумка. При помощи специального инструментария производится ревизия сальниковой сумки с оценкой состояния поджелудочной железы и параланкреатнческой клетчатки. При поражении забрюшинной клетчатки показана абдоминизация поджелудочной железы по В.А.Козлову. Она заключается в рассечении париетальной брюшины по нижнему и верхнему краю поджелудочной железы с отделением органа от забрюшинной клетчатки тупым путем. Смысл абдоминизацни состоит в разгерметизации параланкреатнческой клетчатки, выведения железы из забрюшинного пространства в брюшную полость и предотвращения поступления токсического экссудата с задней поверхности железы в забрюшинную клетчатку.
Заканчивается вмешательство формированием бурсооментостомы путем подшивания краев желудочноободочной связки к париетальной брюшине передней брюшной стенки. Таким образом формируется ход для проведения в дальнейшем плановых санаций сальниковой сумки и своевременной эвакуации панкреатогенного высокотоксичного выпота.
4.Инфекционные осложнения панкреонекроза.
Объем вмешательства - вскрытие и дренирование гнойников, некрсеквестрэктомня.
При наличии сформированного абсцесса с жидкостным содержимым операцией выбора является транскутанная пункция и дренирование под контролем УЗИ или КТ.
При наличии в полости гнойника секвестров (крупных массивов нежизнеспособной ткани) показана некрсеквестрэктомня. Некрсеквестрэктомня может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как традиционными, так и малоинвазивными методами. Формирование свободно лежащих секвестров происходит на третьей неделе заболевания. В связи с этим выполнение некрсеквестрэктомни при сформированной ранее бурсооментостоме возможно именно в эти сроки.
Операционные доступы, применяемые для некрсеквестрэктомии. определяются локализацией секвестров. Для некрсеквестрэктомии из сальниковой сумки и параланкреатнческой клетчатки показана трансректальная
мини-лапаротомия в левом подреберье с формированием бурсооментостомы.
При поражении параколического клетчаточного пространства выполняется люмботомия справа или слева. Развитие тазовой флегмоны требует внебрюшинного вскрытия ретроперитонеального клетчаточного
пространства из пахового доступа.
3. Гнойные осложнения панкреонекроза, их диагностика и лечение. Особенности ведения послеоперационного периода.
См пред вопрос + Послеоперационный период.
Оперированные пациенты подлежат хирургическому лечению в режиме программированных санаций через сформированную при первичном вмешательстве бурсооментостому. Первая программированная ревизия выполняется на 4-6 сутки после первичной операции, при развитии ургентных осложнений - в режиме «по требованию».
В последующем выполняются этапные программированные санации до полного купирования воспалительных изменений. Целью программированных вмешательств является выполнение некрсеквестрэктомни. В послеоперационном периоде комплексная продолжается медикаментозная терапия
1.Энтеральная нутритивная поддержка.
2.Антибиотикотералия.
После купирования воспалительного процесса больные выписываются из стационара под наблюдение хирурга поликлиники. Рекомендуется соблюдение диеты и режима питания, заместительная ферментная терапия. Через 6 мес. после выписки пациент должен быть обследован (УЗИ, КТ) и осмотрен хирургом для исключения проявлений хронического панкреатита, требующих оперативной коррекции.
1.4.Язвенная болезнь.
1.Язвенная болезнь желудка и ДПК: показания к операции, виды оперативных вмешательств.
1.Язвенная болезнь желудка и ДПК: показания к операции, виды оперативных вмешательств.
Абсолютные показания
1)пенетрация язвы ,
2)субкомпенсированные стенозы ,
3)каллезные язвы,
4)повторные кровотечения в анамнезе ,
5)перфорации в анамнезе ,
6)гигантские язвы малой кривизны и задней стенки желудка, задней стенки двенадцатиперстной кишки , 7) постбульбарные язвы двенадцатиперстной кишки .
Относительные показания- прогрессирующее течение ЯБ , но еще не сопровождающиеся развитием осложнений :
1)неэффективность консервативной терапии ЯБ желудка в течение 6-8 недель ,
2)рецидив язвы желудка в течение одного года ,
3)неэффективность консервативной терапии ЯБ двенадцатиперстной кишки в течение 3-4 лет с ежегодными сезонными обострениями ,
4)рецидивы ЯБ двенадцатиперстной кишки 3-5 раз в год .
Оперативные пособия при кровоточащей язве подразделяются на паллиативные и радикальные.
К паллиативным относится прошивание кровоточащей язвы, иссечение кровоточащей язвы, прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы. Наиболее часто выполняется прошивание язвенного дефекта п-образными швами. Положительными моментами данной методики являются техническая простота, быстрота выполнения, возможность выполнения из минндоступа.
Отрицательными моментами паллиативной методики является отсутствие воздействия на этнопатогенетические механизмы язвообразования. высокий процент рецидивов, невозможность выполнения по техническим причинам (большие размеры язвенного дефекта). Несмотря на это, ряд клиник широко использует прошивание кровоточащей язвы, что связано с эффективностью современной противоязвенной терапии в послеоперационном периоде.
Радикальные операции при кровоточащей язве помимо остановки кровотечения воздействуют на этнопатогенетический механизм ульцерогенеза. В соответствии с этим большинство способов хирургического лечения предполагает преимущественное воздействие либо на нервно-рефлекторный механизм секреции (ваготомия), либо на нейрогуморальный (резекция желудка), или одновременное воздействие на оба механизма (ваготомия в комбинации с антрумэктомней).
Резекция желудка в основном воздействует на гастриновый механизм регуляции кнслотопродукцин. кроме того, при этой операции удаляется часть желудка вместе с язвой. При этом удаляется часть кислотопродуцирующей зоны и пересекается большая часть нервов, идущих к другим органам. С учетом того, что гастринпродуцирующая зона расположена в антральном отделе и по малой кривизне, классическая схема резекции желудка предусматривает удаление не менее 2/3 органа. Резекция желудка значительно травматичнее ваготомии, но ее преимуществом при язве желудка является возможность широкого иссечения язвы с окружающими тканями. Частота малигннзации язв желудка достигает 10%, причем до операции и во время ее выполнения это осложнение не всегда удается обнаружить. Поэтому резекция желудка остается основной операцией в лечении больных с желудочной локализацией изъязвления. В настоящее время применяют три основных вида резецин желудка.
Резеция желудка по Бильрот-I предусматривает удаление 2/3 желудка вместе с привратником и наложение гастродуоденоанастомоза. Резекция желудка по Бильрот-П в модификации ГофмейстераФинстерера также предусматривает удаление 2/3 желудка и привратником, ушивание культи двенадцатиперстной кишки и наложение гастроеюноанастомоза с короткой или длинной приводящей петлей тонкой кишки и рядом мер. предупреждающих ускоренную эвакуацию пиши из культи желудка и заброс пищи в приводящую петлю. Достоинством операции по Бильрот-П является возможность произвести более обширную резекцию. Третьим основным видом этой операции, в последнее время получающим все большее распостранение. является пилоросохраняюшая резекция желудка (ПС'Р). Эта операция выполняется только при перфоративной язве желудка. Смысл вмешательства заключается в удалении 2/3 органа вместе с язвой, значительной частью антрального отдела, малой кривизной н частью кислотопродуцирующей зоны с сохранением привратника и небольшой части антрального одела. Операция завершается наложением гастрогастроанастомоза. Во избежание денервации остальных органов часть хирургов сохраняют при этом оба нерва Латерже и чревный ствол, отходящий к солнечному сплетению. При язвенной болезни желудка эта операция достаточно радикальна и дает хорошие отдаленные результаты.
При лечении кровоточащей язвы ДПК широкое распространение получили органосохраняющие операции - ваготомии. Эти операции включают в себя вмешательства на язвенном дефекте и блуждающих нервах.
Блуждающие нервы обеспечивают парасимпатическую иннервацию желудка. Передний (правый) блуждающий нерв проходит в рыхлой клетчатке по передней поверхности пищевода, от него отходят печеночные ветви, ветви к дну и телу желудка и передний гастральный нерв (н. Латерже). Последний проходит вдоль малой кривизны, иннервируя антральный отдел и привратник. Задний (левый) блуждающий нерв проходит забрюшинно за пищеводом и участвует в формировании чревного сплетения.
Анатомические особенности блуждающих нервов определяют технические варианты ваготомии. Учитывая, что гиперсекреция играет основную роль в возникновении дуоденальных язв н последние практически не малипшзируют. эту группу операций применяют только для лечения больных с локализацией язвенного процесса в двенадцатиперстной кишке. Принципиально выделяют различные виды ваготомии.
Стволовая ваготомия (СТВ) предполагает пересечение обеих стволов блуждающих нервов на уровне абдоминального отдела пищевода с денервацией всего желудка и органов брюшной полости. Во избежание последующего гастростаза, обусловленного денервацией антарального отдела желудка, стволовую ваготомию дополняют дренирующими желудок операциями: пилоропластикой по Джадду или Финнею, которые выполняются после прошивания кровоточащей язвы ДПК. Пиюропластика по Джадду заключается в
продольном (к оси желудка) рассечении привратника и начального отдела ДПК с последующим ушиванием в поперечном направлении. Пнлоропластика по Финнею включает в себя рассечение начального отдела ДПК. привратника и препнлорического отдела желудка П-образным разрезом с последующим ушиванием по типу
анастомоза "бок в бок". При этом язвенный дефект на задней стенке ДПК прошивается. При наличии язвы на передней стенке ДПК язвенный дефект, как правило, иссекается.
Основным достоинством СТВ является техническая простота исполнения и небольшая травматичность. недостатками - разрушениепривратникового механизма и нарушение парасимпатической иннервациин органов брюшной полости.
Селективная ваготомия (СВ) предполагает избирательное пересечение нервных стволиков блуждающих нервов, подходящих к желудку с сохранением остальных ветвей. Эта операция большого распостраления не получила. Технически выделить и пересечь все желудочные ответвления, отходящие от блуждающих нервов, сложно, операция значительно травматичнее, чем С ТВ. и тоже требует одновременного выполнения вмешательства, дренирующего желудок.
Селективная проксимальная ваготомия (С'ПВ) преследует цели вагусной денервации только кислотопродуцирующих отделов желудка - дна и тела - с сохранением иннервации антрального отдела желудка и прочих органов. Она выполняется путем пристеночного пересечения нервов, одновременно с сосудами по малой кривизне желудка с сохранением обоих нервов Латерже. Наибольшая полнота ваготомии достигается за счет дополнительного пересечения таким же путем нервов и сосудов вдоль большой кривизны (СПВ в модификации М.И.Кузина). При этом вмешательство на язве также подразумевает прошивание язвенного дефекта с последующей пилоропластикой.
2. Кровоточащая язва желудка и ДПК: клиника, диагностика, классификация по степени тяжести кровопотери. Консервативное и оперативное лечение, эндоскопические методы остановки кровотечений.
Клиника зависит от величины кровопотери. скорости кровотечения, общего исходного состояния, сопутствующей патологии и складывается из трех основных составляющих:
1.клиники предшествующего обострения язвенной болезни:
2.клиники постгеморрагической анемии:
3.наличия крови в желудочно-кишечном тракте.
Как правило, у больных на фоне обострения язвенной болезни или клинического благополучия появляется резкая общая слабость, головокружение, "шум в ушах", жажда, холодный пот. 'Эти симптомы свидетельствуют о скрытом периоде кровотечения. Основными внешними проявлениями желу-д очнокишечного кровотечения являются рвота с примесью крови, дегтеобразный стул, нарушение гемодинамики. Кровавая рвота может иметь вид "кофейной гутпи". Это объясняется тем. что излившаяся в желудок кровь подвергается воздействию желудочного сока. Гемоглобин под влиянием соляной кислоты превращается в солянокислый гематин. имеющий цвет кофейной гущи. Черный цвет кала при кровотечении (мелена) объясняется присутствием сернокислого железа, образующегося в кишечнике из гемоглобина под влиянием протеолитических ферментов.
Различают три степени кровопотери:
1.Легкая степень. Характеризуется однократной необильной рвотой или меленой. Общее состояние удовлетворительное. Небольшая бледность кожи и слизистых. Пульс удовлетворительного наполнения. 8090 ударов в минуту. АД не ниже 100/70 мм рт.ст. Дефицит ОЦК до 20%.
2.Средняя степень. Характеризуется обильной, часто повторяющейся рвотой кровью н "кофейной гущей", меленой. Общее состояние средней тяжести. Выраженная бледность кожи, липкий пот. Жалобы на выражению слабость, головокружение. Пульс 100-120 ударов в минуту. АД 80-90 мм рт.ст. Дефицит ОЦК 2030%.
3.Тяжелая степень. Обильная частая кровавая рвота и мелена. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Кожа и слизистые резко бледные. Возможна потеря сознания. Пульс слабый, 130-140 ударов в минуту. АД 7050 мм рт.ст. и ниже. Дефицит ОЦК свыше 30%. В ряде случаев при этой степени состояние расценивается как геморрагический шок.
Для определения степени кровопотери большое значение имеет определение дефицита объема циркулирующей крови и глобулярного объема. В диагностике источника и характера кровотечения наиболее информативна фиброгастродуоденоскопня.
При поступлении больного проводится комплекс диагностических и лечебных мероприятий. После обычного клинического обследования (пульс, АД. определение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. цветного показателя, ОЦК) больному вводится желудочный зонд и назначается очистительная клизма. Наличие крови в желудке и кишечнике является показателем кровотечения. Кроме того, освобождение желудка и кишечника от крови является лечебным мероприятием, так как всасывание крови приводит к гипокоагуляцин. При решении вопроса об оперативном лечении учитывается, остановилось кровотечение или продолжается, степень кровопотери. вероятность рецидива кровотечения, наличие кровотечений в анамнезе и другие факторы.
Алгоритм действий при кровотечении язвенной этиологии:
1.выяснение локализации источника и характера кровотечения (ФГДС);
2.попытка эндоскопической остановки кровотечения.
Виды гемостаза: - медикаментозный:
- |
инфильтрационный: |
- |
механический: |
- |
физический. |
При неэффективности эндоскопического гемостаза или невозможности его проведения при кровотечении высокой интенсивности показано экстренное оперативное вмешательство без какой-либо предоперационной подготовки на высоте кровотечения.
3. при диагностировании остановившегося кровотечения из язвы или его эффективной эндоскопической остановки дальнейшая тактика зависит от степени вероятности рецидива кровотечения.
Основные критерии риска реииднва кровотечения:
1.морфологическая характеристика язвенного дефекта:
2.тяжесть степени кровопотери:
3.рецидивный характер кровотечения.
Классификация эндоскопической картины кровотечения по Forrest (% -вероятность рецидива):
F1 Продолжающееся кровотечение: Fla струйное кровотечение (90%)
Fib диффузное, подтекание крови из-под сгустка (30%) F2 Остановившееся кровотечение:
F2a наличие тромбированного сосуда (50%)
F2b сгусток крови, закрывающий язву, фиксированный тромб (20%) F2c наличие точечных тромбов (менее
5%)
F3 Отсутствие признаков кровотечения (менее 5%)
При высоком риске рецидива показано оперативное лечение после кратковременной подготовки в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. При низком риске рецидива показана комплексная медикаментозная терапия с динамическим наблюдением и эндоскопическим мониторингом состояния источника кровотечения.
Эндоскопический контроль гемостаза при кровотечении язвенной этнологии:
Forrest la - через 3 часа Forrest lb - через 3 часа
Forrest 2а - через 6 часов Forrest 2Ь - через 6 часов Forrest 2с - по клиническим и лабораторным показаниям Forrest 3 - по клиническим н лабораторным показаниям.
Оперативное лечение – см пред вопрос
Комплексная терапия в послеоперационном периоде:
1.обезболивание:
2.заместительная терапия:
3.противоязвенная терапия:
4.гемостатическая и гемостимулирующая терапия:
5.энтеральное питание:
6.гемодинамическая и респираторная поддержка (при необходимости).
Время пребывания больных в стационаре после органосохраняющих операций 10-12 дней, после резекции - 12-14 дней. Временная нетрудоспособность после ваготомии - 1.5-2 месяца, после резекции желудка - до 2-3 месяцев.
3. Прободная язва желудка и ДПК: классификация, клиника перфораций в свободную брюшную полость, диагностика. Особенности клинической картины и диагностики прикрытых и атипичных перфораций. Лечебная тактика, виды операций.
Перфорация язвы может возникать в любом возрасте, чаще в 30-40 лет. Чаще осложняются перфорацией язвы ДПК (70-75%). Перфоративное отверстие локализуется в 90% на передней стенке.
Провоцирующими факторами прободения могут быть резкие сокращения мышц брюшного пресса, травма, физическое напряжение, переполнение желудка пищей, алкоголь. Однако прободение может наступить и в состоянии покоя, во сне. Важное значение имеет психо-эмоциональное состояние. Перфорации чаще наблюдаются в осенне-весенний период.
Различают следующие формы перфораций:
1.Открытая перфорация в свободную брюшную полость (87%).
2.Прикрытая перфорация (9%).
3.Атипичные формы перфораций: в забрюшннную клетчатку, малый сальник, сальниковую сумку н
т.д.
Клиника перфоративной язвы складывается из 3-х основных составляющих:
1.болевой синдром:
2.перитонеальная симптоматика;
3.клиника предшествующего обострения язвенной болезни.
При открытой перфорации отмечается характерная клиническая картина, главными симптомами которой являются острая боль в верхней половине живота, напряжение брюшной стенки, внезапная слабость. Внезапно возникшая боль в верхнем отделе живота характеризуется очень высокой интенсивностью, такую боль сравнивают с ударом кинжалом. Больной покрывается холодным потом, бледнеет. Сила боли обусловлена раздражением брюшины излившимся содержимым желудка и ДПК. В первый момент боль локализуется в эпигастрни н правом подреберье, затем распространяется по всему животу. При дуоденальных язвах она распространяется по правому флангу, симулируя аппендицит. Больной принимает вынужденное положение - неподвижно лежит на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Некоторые больные сидят, охватив руками согнутые в коленях ноги - "поза мадонны". Иногда боль нррадинрует в правую ключицу - симптом Экснера.
Напряжение мышц брюшной стенки - второй главный симптом прободения. Брюшная стенка при пальпации "твердая, как доска". Живот не участвует в акте дыхания. Положительный снптом ЩеткннаБлюмберга. У худых людей четко контурнруют прямые мышцы живота - симптом Чугаева. В последующем, по мере развития перитонита, наступает расслабление мышц.
Язвенный анамнез является третьим главным признаком прободения. У подавляющего числа больных удается выявить "желудочные жалобы". Нередко перфорация наступает на фоне обострения ЯБ. Реже (2- 10%) прободение развивается на фоне полного благополучия. К другим признакам перфорации относятся сухость во рту. жажда, задержка стула. Рвота наблюдается у 20% больных и носит рефлекторный характер. Пульс в первые часы прободения может быть редким, затем учащается. Большое значение имеет обнаружение газа в свободной брюшной полости. Перкуторно отмечается исчезновение "печеночной тупости". При перемещении на левый бок по подмышечной линии определяется тимпанит. Кроме перкуссии, наличие газа в брюшной полости может быть установлено рентгенологическим исследованием - симптом "серпа" (20-50%). В трудных случаях установить правильный диагноз можно при рентгеноскопии с дачей контрастного вещества per os.
Прикрытые перфорации составляют до 9%. Перфоративные отверстия в этих случаях прикрываются расположенными рядом органами или частицами пищи. В результате прекращается поступление содержимого желудка н ДПК в брюшную полость. В клинике прикрытой перфорации можно наблюдать два периода:
1.Типичная картина открытой перфорации.
2.Постепенное исчезновение симптомов.
Диагностика прикрытых перфораций трудна. Часто диагноз может быть установлен лишь при лапароскопии.
Атипичные перфорации (1-4%) составляют особую группу. При прободении задней стенки ДПК. кардиального отдела перфорация происходит в забрюшинную клетчатку. К атипичным относят также перфорации язв в малый сальник и сальниковую сумку. Клиника атипичных прободений стертая, диагностика трудна.
Дифференциальная диагностика проводится с перфорацией опухоли желудка, перфорацией тонкой и толстой кишки, острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.
Вклинической картине перфоративных гастродуоденальных язв выделяют три фазы:
1)абдоминальный шок - до б часов от момента перфорации;
2)период мнимого благополучия - 6-12 часов;
3)период разлитого перитонита - после 12 часов.
Оперативное лечение язвенной болезни, осложненной перфорацией
Объем предоперационной подготовки при перфоративной язве зависит от тяжести состояния больного, что в первую очередь определяется степенью выраженности перитонита. При стабильном общем состоянии больного, небольших сроках заболевания . локальном характере перитонеальной реакции предоперационная подготовка может не требоваться. При тяжелом общем состоянии, нарушении гемодинамики н токсической или терминальной стадии перитонита предоперационная подготовка проводится в условиях отделения интенсивной терапии, однако ее длительность, как правило, не превышает 4-6 часов.
Оперативные пособия при перфоративной язве подразделяются на паллиативные н радикальные. К паллиативным относятся ушивание перфоративной язвы и тампонада перфоративного отверстия большим сальником. Наиболее часто выполняется ушивание язвенного дефекта.
Положительными моментами данной методики являются техническая простота, быстрота выполнения, возможность выполнения из минндоступа и лапароскопнческн. В последнем случае используется также лапароскопическая санация брюшной полости.
Отрицательными моментами паллиативных методик является отсутствие воздействия на этнопатогенетнческие механизмы язвообразовання. высокий процент рецидивов, невозможность выполнения
по техническим причинам (большие размеры язвенного дефекта). Несмотря на это, ряд клиник считает ушивание язвы операцией выбора, что связано с эффективностью современной противоязвенной терапии в послеоперационном периоде и возможностью выполнения данной операции по малоинвазивным методикам.
Радикальные операции при перфоративной язве помимо удаления язвенного дефекта воздействуют на этнопатогенетическнй механизм ульцерогенеза. В соответствии с этим большинство способов хирургического лечения предполагает преимущественное воздействие либо на нервно-рефлекторный механизм секреции (ваготомия), либо на нейрогуморальный (резекция желудка), или одновременное воздействие на оба механизма (ваготомия в комбинации с антрум эктомией).
Резекция желудка в основном воздействует на гастриновый механизм регуляции кнслотопродукцнн. кроме того, при этой операции удаляется часть желудка вместе с язвой. При этом удаляется часть кнслотопродуцирующей зоны и пересекается большая часть нервов, идущих к другим органам. С учетом того, что гастринпродуцирующая зона расположена в антральном отделе и по малой кривизне, классическая схема резекции желудка предусматривает удаление не менее 2/3 органа. Резекция желудка значительно травматичнее ваготомии, но ее преимуществом при язве желудка является возможность широкого иссечения язвы с окружающими тканями. Частота малигнизации язв желудка достигает 10%, причем до операции и во время ее выполнения это осложнение не всегда удается обнаружить. Поэтому резекция желудка остается основной операцией в лечении больных с желудочной локализацией изъязвления. В настоящее время применяют три основных вида резецни желудка.
Резецня желудка по Бильрот-I предусматривает удаление 2/3 желудка вместе с привратником и наложение гастродуоденоанастомоза. Резекция желудка по Бнльрот-П в модификации ГофмейстераФннстерера также предусматривает удаление 2/3 желудка и привратником, ушивание культи двенадцатиперстной кишки и наложение гастроеюноанастомоза с короткой или длинной приводящей петлей тонкой кишки и рядом мер, предупреждающих ускоренную эвакуацию пищи из культи желудка и заброс пищи в приводящую петлю. Достоинством операции по Бильрот-П является возможность произвести более обширную резекцию. Третьим основным видом этой операции, в последнее время получающим все большее распостраненне. является пилоросохраняюшая резекция желудка. Эта операция выполняется только при перфоративной язве желудка. Смысл вмешательства заключается в удалении 2/3 органа вместе с язвой, значительной частью антрального отдела, малой кривизной и частью кнслотопродуцирующей зоны с сохранением привратника и небольшой части антрального одела. Операция завершается наложением гастрогастроанастомоза. Во избежание денервации остальных органов часть хирургов сохраняют при этом оба нерва Латерже и чревный ствол, отходящий к солнечному сплетению. При язвенной болезни желудка эта операция достаточно радикальна н дает хорошие отдаленные результаты.
При лечении перфоративной язвы ДПК широкое распространение получили органосохраняющие операции - ваготомии. Эти операции включают в себя вмешательства на язвенном дефекте и блуждающих нервах.
Блуждающие нервы обеспечивают парасимпатическую иннервацию желудка. Передний (правый) блуждающий нерв проходит в рыхлой клетчатке по передней поверхности пищевода, от него отходят печеночные ветви, ветви к дну и телу желудка и передний гастральный нерв (н. Латерже). Последний проходит вдоль малой кривизны, иннервируя антральный отдел и привратник. Задний (левый) блуждающий нерв проходит забрюшинно за пищеводом и участвует в формировании чревного сплетения.
Анатомические особенности блуждающих нервов определяют технические варианты ваготомии. Учитывая, что гнперсекреция играет основную роль в возникновении дуоденальных язв и последние практически не малигнизнруют. эту группу операций применяют только для лечения больных с локализацией язвенного процесса в двенадцатиперстной кишке. Принципиально выделяют различные виды ваготомии.
Стволовая ваготомия (СТВ) предполагает пересечение обеих стволов блуждающих нервов на уровне абдоминального отдела пищевода с денервацией всего желудка и органов брюшной полости. Во избежание последующего гастростаза, обусловленного денервацией антарального отдела желудка, стволовую ваготомию дополняют дренирующими желудок операциями: пнлоропластикой по Джадду или Финнею, которые выполняются после иссечения краев перфоративной язвы ДПК. Пилоропластнка по Джадду заключается в продольном (к оси желудка) рассечении привратника и начального отдела ДПК с последующим ушиванием в поперечном направлении. Пилоропластнка по Финнею включает в себя рассечение начального отдела ДПК. привратника и препнлорнческого отдела желудка П-образным разрезом с последующим ушиванием по типу анастомоза "бок в бок". При этом язвенный дефект на передней стенке ДПК. как правило, иссекается. Реже выполняются другие дренирующие вмешательства.
Основным достоинством СТВ является техническая простота исполнения и небольшая травматичность. недостатками - разрушение привратникового механизма н нарушение парасимпатической иннервацинн органов брюшной полости.
Селективная ваготомия (СВ) предполагает избирательное пересечение нервных стволиков блуждающих нервов, подходящих к желудку с сохранением остальных ветвей. Эта операция большого распостранения не получила. Технически выделить и пересечь все желудочные ответвления, отходящие от блуждающих нервов,