• варикозное расширение с рефлюксом по глубоким венам.
Степень хронической венозной недостаточности:
0 – отсутствует;
1– синдром «тяжелых ног», преходящий отек;
2– варикозная трансформация вен, стойкий отек, гипоили гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема;
3– венозная трофическая язва (открытая или зажившая).
ХВН (CEAP):
0- отсутствие заметных или пальпирующихся признаков заболевания, синдром тяжелых ног 1- класс 1: телеангиоэктазии, сетчатый венозный рисунок 2- класс 2: варикоз 3- класс 3: отек без кожных изменений
4- класс 4: кожные изменения (индурация, пигментация, липодермосклероз) 5- класс 5: кожные изменения+зарубцевавшиеся язвы 6- класс 6: кожные изменения+незарубцевавшиеся язвы
Клиническая картина
Жалобы: тяжесть, усталость, ночные судороги, боли в покое, стойкие мягкие отеки конечностей,
уменьшающиеся после ночи.
Начальными признаками варикозной болезни нижних конечностей, как правило, являются телеангиоэктазии и варикозно-расширенные подкожные вены.
Заболевание может дебютировать с появления типичных варикозных узлов (вариксов). При таком развитии заболевания можно выделить два варианта течения: с преобладанием высокого или низкого вено-венозного сброса.
При низком вено-венозном сбросе варикозно-расширенные вены располага ются на медиальной поверхности голени (в зоне типичного расположения перфорантных вен), а при высоком – на бедре, переднемедиальной поверхности голени, в подколенной ямке и на задней поверхности верхней трети голени (вне зоны типичного расположения перфорантных вен).
В среднем через 3-5 лет после появления первых варикозных вен отмечаются функциональные расстройства: жалобы на чувство тяжести, боль в ноге, пастозность стопы и голени, возникающие в конце рабочего дня.
Симтомы:
1)«горячей лодыжки»
2)«тяжелых ног»
3)Белая атрофия Милиана (нарушение микроциркуляции)
4)Трофические язвы
Диагностика.
I. тщательный сбор анамнеза;
II. общий осмотр (пациентов с патологией вен осматривают в положении стоя);
III. функциональные пробы:
1.пробы, определяющие клапанную недостаточность поверх-
ностных вен: Шварца, Гаккенбруха-Сикара, Броди – Троянова – Тренделинбурга;
2.пробы, выявляющие несостоятельность перфорантных вен:
Пратта-I, трех жгутовая проба Барроу – Купера – Шейниса, Тальмана;
3.пробы, выявляющие проходимость и состояние глубоких вен:
Мейо – Пратта, Дельбе – Пертиса, Иванова;
1. |
Проба Броди- |
В положении больного лежа на спине поднимают больную конечность и |
|
Троянова- |
удерживают до полного оттока крови из поверхностных вен. |
|
Тренделенбурга |
Затем в верхней трети бедра накладывают венозный жгут и просят больного |
|
|
встать. |
|
|
Заполнение подкожных вен кровью сверху вниз после снятия жгута |
|
|
указывает на недееспособность клапанов большой подкожной вены. |
|
|
Заполнение кровью подкожных вен до снятия жгута указывает на |
|
|
недостаточность клапанов коммуникантных вен. |
2. |
Проба Шварца |
Проводится в положении больного стоя. |
|
(перкуссионная) |
Указательным пальцем правой руки наносят перкуторные удары по стволу |
|
|
большой подкожной вены у овального окна. |
|
|
Пальцы второй руки располагаются в области дистально проецируемых |
|
|
подкожных вен. Передача толчка в дистальном направлении |
|
|
свидетельствует о недостаточности клапанов большой подкожной вены. |
|
|
Симптом Шварца применим также для оценки малой подкожной вене |
|
|
|
3. |
Проба Сикара |
в положении больного стоя рука врача располагается на варикозных венах |
|
(кашлевая) |
ноги. |
|
|
При недостаточности клапанов подкожных вен кашлевой толчок передается |
|
|
сверху-вниз. |
4. |
Проба Пратта |
В положении больного на спине на больную конечность при опорожненных |
|
|
поверхностных венах на верхнюю треть бедра накладывают венозный жгут. |
|
|
Затем or пальцев до паха вся конечность бинтуется эластичным бинтом. |
|
|
Больной встает на ноги. Постепенно разбинтовывается бинт. После |
|
|
образования между жгутом и бинтом промежутка 8-10 см сверху |
|
|
конечность бинтуют другим эластичным бинтом. Врач должен выдерживать |
|
|
пространство между бинтами 5-8 см. Наполнение сегмента подкожных вен, |
|
|
хорошо заметное в пространстве между бинтами, четко указывает на |
|
|
наличие в этой зоне коммуникантных вен с недостаточными клапанами, |
|
|
которые маркируются бриллиантовой зеленью. |
5. |
Проба Шейниса (3-х |
Для определения зон недостаточных коммуникантных вен больному в |
|
жгутовая) |
положении лежа на спине после поднятия ноги и опорожнения ее от |
|
|
венозной крови накладывают три венозных жгута: у паха, над коленом и |
|
|
под коленом. Затем больного просят встать. Появление варикозных узлов в |
|
|
какой-то зоне между жгутами указывает на наличие там недееспособных |
|
|
коммуникантных вен, которые маркируют бриллиантовой зеленью. |
|
|
|
6. |
Проба Дельбе- |
На пораженную конечность в положении больного стоя накладывают |
|
Пертеса (маршевая |
венозный жгут и просят больного ходить 20-25 минут. Если глубокие вены |
|
проба) |
проходимы, то при маршевой пробе подкожные вены опорожняются. Если |
|
|
нет - они еще больше набухают, в ноге появляется распирающая боль. |
|
|
|
IV. инструментальная диагностика:
1.ультразвуковая допплерография позволяет оценить проходи-
мость вен и состояние их клапанного аппарата.
2.дуплексное ангиосканирование признается оптимальным спо-
собом точного установления локализации перфорантных вен с клапанной недостаточностью. Исследование выполняют в зонах наиболее частого их расположения: медиальной поверхности нижней трети голени, верхней трети задней поверхности голени и медиальной поверхности бедра в нижней трети.
3.радионуклеидная флебосцинтиграфия.
4.рентгеноконтрастное исследование вен.
5.Флебография (контрастное исследование), различают:
--дистальную флебографию (контраст вводится в вены стопы);
--проксимальную флебографию (производят пункцию бедренной вены) – ретроградно вводится катетер и по нему контраст;
--ортоградная проксимальная флебография – катетер вводится через бедренную вену в проксимальном направлении, при этом возможно выполнить илиокаваграфию, каваграфию, исследовать правые отделы сердца. Используются J-содержащие водо растворимые препараты: кардиотраст, трииодотраст от 20 до
100 мл и т.д.
Лечебная тактика
Успешное решение проблемы лечения варикозной болезни складывается из последовательной реализации следующих задач:
1.ликвидация варикозного синдрома – хирургическим путем;
2.устранение признаков ХВН
3.профилактика прогрессирования и рецидивов заболевания.
Консервативное лечение: в начальных стадиях (1,2,3 стадии) Цель: профилактика прогрессирования, снижение симптомов.
1. Двигательная активность
2. Эластическая компрессия Результатом правильно наложенного эластического бандажа является
нормализация функции мышечно-венозной помпы нижних конечностей, улучшение гемореологии и микроциркуляции. Снижением патологической венозной «емкости» нижних конечностей, обусловленной компрессией межмышечных венозных сплетений и перфорантных вен.
•Улучшением функциональной способности относительно недостаточного клапанного аппарата в связи с уменьшением диаметра вены, вследствие чего возрастает скорость кровотока.
•Возрастанием обратного всасывания тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижением фильтрации в артериальном за счет снижения тканевого давления. Результатом является регресс отека.
•Увеличение фибринолитической активности крови за счет более интенсивной выработки тканевого активатора плазминогена. Этот механизм очень важен для предотвращения тромботических осложнений ХВН. Показаниями к длительной эластической компрессии являются:
1. посттромбофлебитическая болезнь;
2. врожденные аномалии развития венозной системы;
3. хроническая лимфовенозная недостаточность при невозможности (по тем или иным причинам) радикальной хирургической коррекции. Абсолютных противопоказаний к эластической компрессии не существует. В качестве относительного противопоказания можно рассматривать облитерирующие заболевания артерий со снижением давления на a.tibialis posterior ниже 80 мм рт. ст. ХВН+ишемия.
По растяжимости: короткая (менее 70%), средняя (7-140), высокая (более 140).
По компрессии : профилактические (менее 18 мм РТ ст), лечебные (18,5-60 мм РТ ст)
3. Фармакологическая терапия
Фармакологическая терапия обеспечивает решение следующих задач:
•купирование ряда симптомов и осложнений ХВН;
•подготовка пациентов к хирургическому лечению;
•ускорение реабилитации в послеоперационном периоде;
•профилактика развития и прогрессирования заболевания;
•повышение качества жизни.
o Дезагреганты (пентоксифиллин)
o Генно-инженерные аналоги гирудина – лепирудин и данапароид. o Венотоники( детралекс, траксевазин, венорутин)
o Простагландины Е1(вазопростан)
o Иммунологические препараты (вобензим) o Реологические (реополиглюкин)
o Метаболические препараты (В1, никотиновая кислота, поливитамины, солкосерил)
Адъювантные препараты
• Антибактериальные и противогрибковые средства.Антигистаминные препараты.
• Калийсберегающие диуретики.
• Нестероидные противовоспалительные препараты. В программу лечебных мероприятий также входят:
• топические лекарственные средства (мази и гели);
• физиотерапия;
• рациональная организация труда и отдыха;
• лечебная физкультура;
• санаторное лечение
Хирургическое лечение.
Основная задача оперативного лечения варикозной болезни – устранение патологического рефлюкса и варикозного расширения подкожных вен.
Устранение рефлюкса
Вертикальный рефлюкс представляет собой патологический ток крови из глубоких вен в поверхностные (большую и малую подкожные вены)
через сафенофеморальное и сафеноподколенное соустья и далее в ретроградном направлении на различном протяжении в зависимости от количества несостоятельных клапанов подкожных вен. При варикозной болезни вертикальный рефлюкс может возникнуть и в глубоких венах вследствие относительной несостоятельности их клапанов.
Сафенофеморалъный рефлюкс.
Выполняется операция Троянова –Тренделинбурга: включает в себя обязательную перевязку и отсечение большой подкожной вены тотчас у места впадения в бедренную вену с одновременным пересечением всех притоков, впадающих в эту область. В специальной литературе высокая приустьевая резекция большой подкожной вены со всеми притоками получила название «кроссэктомия».
Кроссэктомия применяется как в сочетании с эндовазальными методами облитерации подкожных вен, так и с флебэктомией. Последняя может
быть выполнена по методам Бэбкокка, Нарата, Мюллера. С учётом состоятельности клапанов большой подкожной вены и степени варикозного расширения применяется короткий (удаление части большой подкожной вены) или длинный (удаление большой подкожной вены на всём протяжении)
стриппинг.
Нарата по ходу варикозно расширенной вены производят несколько небольших разрезов, из которых удаляют вену на всём её протяжении
Бэбкока — удалении вены с помощью введенного в нее специального гибкого стержня с булавовидной головкой на конце через небольшой разрез под паховой связкой до уровня коленного сустава, где также через небольшой разрез производят венесекцию. Проводник выводят через это отверстие, булавовидную головку заменяют на венэкстрактор (металлический конус с острыми краями). Вытягивая экстрактор за проводник у верхнего разреза, удаляют вену из подкожной клетчатки.
При наличии горизонтального рефлюкса, обусловленного несостоятельностью перфорантных вен, флебэктомия дополняется диссекцией перфорантных вен и их перевязкой по Линтону (эпифасциально) или по Коккету (надфасциально). При наличии трофических расстройств в зоне Коккета используется эндоскопический способ диссекции или миниинвазивный доступ (по задней поверхности голени).
Склеротерапия
Суть метода – химическое разрушение внутренней стенки вены с последующим асептическим тромбофлебитом и облитерацией просвета вены. Используют следующие флебосклерозанты:
•«Тромбовар» 1%, 3%
•«Этоксисклерол» 0,5%, 1,2%, 3%
•«Фибровейн» 0,2%, 0,5%, 1%, 3%
Склерозирование вен применяется только при отсутствии патологических вено-венозных сбросов: расширение внутрикожных вен (ретикулярный
варикоз) и телеангиоэктазии, изолированный варикоз притоков магистральных подкожных вен, период после венэктомии (облитерация случайно оставленных вен).
Осложнения::
•кровотечение;
•тромбофлебит;
•трофическая язва (с указанием локализации и стадии раневого процесса).
2.2. Поверхностный тромбофлебит. Клиническая картина. Консервативное лечение. Показания к хирургическому лечению.
Тромбоз и флебит – часто идут параллельно, взаимно инициируя и поддерживая один другого. Сущность процесса, как при тромбофлебите, так и при флеботромбозе сводится к тому, что в просвете вены образуется тромб.
Но при тромбофлебите тромб образуется в вене с изменёнными до того стенками, прочно фиксируется, хорошо организуется. При флеботромбозе же тромб образуется в здоровом сегменте вены, неизменённом патологическим процессом. Тромб при флеботромбозе обычно рыхлый, мягкий, не достигает большой величии ны, слабо прикрепляется к стенке вены и становится эмболоопасным.
В подавляющем большинстве случаев острый поверхностный тромбофлебит поражает варикозно расширенные подкожные вены нижних конечностей (варикотромбофлебит) и является осложнением варикозной болезни, либо (в 10 раз реже) посттромбофлебитической болезни.
Тромбофлебит может носить ятрогенный характер, развиваясь после лечебной катетеризации и даже однократной пункции вены.
Клиническая картина острого поверхностного тромбофлебита
• умеренная локальная боль по ходу вены;
•отсутствие отека пораженного сегмента конечности;
•признаки местного асептического воспаления по ходу поверхностной вены: уплотнение, болезненность, гиперемия кожи, локальный отек (перифлебит);
•умеренное ограничение функции конечности.
Проводить дифференциальный диагноз приходится с другими заболеваниями, чаще воспалительного характера, которые локали-
зуются в коже и подкожной клетчатке и сопровождаются изменениями цвета кожного покрова. (лимфангит, рожистая эритема, аллергический дерматит)
Лечение поверхностного тромбофлебита
Ниже коленного сустава
•щадящий двигательный режим;
•эластическая компрессия;
•НПВС;
•дезагреганты;
•местно: лиотон-1000, троксевазин, индовазин, эскузан, венорутон;
•магнитотерапия.
Выше коленного сустава
•лечение в условиях стационара;
•щадящий двигательный режим (возвышенное положение конечности при восходящем эмбологенном тромбозе);
•операции: кроссэктомия – при восходящей форме поверхностного тромбофлебита;
•эластическая компрессия;
•НПВС – аспирин 0,25 таблетки;
•низкомолекулярные гепарины;
•дезагреганты;
•местно: лиотон-1000, троксевазин, индовазин, эскузан, венорутон;
•магнитотерапия.
флеботоники — рутозид, троксерутин, диосмин, гингко-билоба — оказывают выраженное противовоспалительное действие
энзимотерапия — вобэнзим, флогэнзим — угнетают процессы воспаления, оказывают противоотечное и иммуномодулирующее действие, активируют процессы фибринолиза местное использование препаратов прополиса — повышают тонус вен, улучшают
микроциркуляцию и формализовывают в венах кровоток, укрепляют венозную стенку, уменьшают отек, обладают мощным обезболивающим эффектом, противозудным, а также антимикробным действием
Показания к хирургическому лечению:
восходящий варикотромбофлебит ствола большой подкожной вены, с локализацией проксимальной границы тромба (подтвержденной при УЗАС) выше средней трети бедра и восходящий тромбофлебит малой подкожной вены.
Основными задачами оперативного вмешательства является разобщение системы подкожных и глубоких вен с целью профилактики тромбэмболии и устранение причины заболевания - варикозного синдрома. (Троянова, комбинированная флебэктомия)
2.3. Тромбозы глубоких вен: причины. Классификация. Клиника, дифференциальная диагностика. Методы клинической и инструментальной диагностики. Профилактика. Профилактика ТЭЛА. Принципы лечения глубоких флеботромбозов. Показания и методы хирургического лечения. Методы реабилитации. Возможно первичное образование тромбов в синусах икроножных мышц – солеус тромбоз. При первичном поражении глубоких вен голени
тромбоз может перейти на подколенную, бедренную вены и подвздошные вены – илеофеморальный тромбоз – наиболее эмболоопасные тромбы из-за опасности распространения на нижнюю полую вену.
Причины:
«Триада Вирохова».
Факторы риска:
впожилом возрасте;
-при оперативном вмешательстве;
- при наличие опухоли поджелудочной железы, лёгких и желудка;
-при гиподинамии;
-во время беременности, в послеродовом периоде;
-если присутствует антифосфолипидный синдром;
-при избыточном весе;
-при травмах;
-при химиотерапии;
-при табакокурении;
-при приёме гормональных препаратов;
-при истинной полицитемии;
-при высоком уровне гомоцистеина и фибриногена; - при дефиците протеина С, S и антитромбина.
Клиническая картина острого глубокого венозного тромбоза:
•незначительный или умеренный болевой синдром (иногда неясной локализации);
•отек сегмента конечности (как правило, плотный) с распространением в зависимости от уровня окклюзии глубоких вен и калибра тромбированной вены;
•цианоз конечности;
•усиление кожного венозного рисунка (на 5-7 сутки от начала заболевания);
•повышение кожной температуры конечности;
•болезненность икроножных мышц и положительный симптом Хоманса (появление болей в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы), положительные симптомы Мозеса, Ловенберга, Малера.
Диагностика
Жалобы больного, анамнез заболевания и соответствующая симптома-
тика в большинстве случаев позволяют диагностировать ТГВ и ориентировочно определить его локализацию. Обязательно измерение объёма конечностей, выявление патологических симптомов. При физикальном исследовании нельзя определить опасность развития лёгочной эмболии. У значительного числа больных тромботическое поражение вен протекает бессимптомно.
Лабораторная диагностика
Определение экспресс-методом избыточного количества фибрин-моно-
мера, продуктов деградации фибрина и фибриногена, уровня D-димера__
в плазме (D-димер – продукт распада перекрёстно-связанного фибрина). Степень нарастания этого соединения служит маркером внутрисосудистого свёртывания крови. Повышение уровня данного показателя выше 500 мкг/л отмечается почти у всех больных с острыми венозными тромбозами.
Инструментальные методы исследования, цель исследования
1.Подтвердить или опровергнуть диагноз венозного тромбоза;
2.Определить локализацию тромба и его протяжённость;
3.Установить характер проксимальной части тромба, наличие или отсутствие флотации, а, следовательно, и опасности лёгочной эмболии;
4.Обнаружить бессимптомно протекающий венозный тромбоз в других сосудистых бассейнах;
5.Выявить причину венозного тромбоза.
Ультразвуковое дуплексное сканирование.
Дуплексное ультразвуковое ангиосканирование с использованием цветного доплеровского картирования. Основное преимущество данного метода – возможность визуализировать кровоток.
Флебография. Используется дистальный и проксимальный (илеокавография) методы введения контрастного вещества. С помощью метода удаётся чётко определить проксимальную границу тромба и его характер. Наиболее серьезный недостаток данного метода – лучевая нагрузка.
Дифференциальный диагноз
Основной признак острого тромбоза – отёк конечности, поэтому чаще всего приходится дифференцировать поражение глубоких вен от иных патологических состояний, сопровождающихся этим симптомом.
ЛимфостазПервоначально отеки появляются на тыле стопы, в области голеностопных суставов, а затем распространяются на проксимальные отделы конечности. Отёк мягкий, безболезненный, кожа над ним легко собирается в складку. При пальпации остаются глубокие ямки в рыхлой клетчатке. Отёк при лимфостазе прогрессирует и может достигать огромных размеров (разница в окружности поражённой и здоровой конечности может составить до 30-40 см и более).
Недостаточность кровообращения. Отёки нижних конечностей при сердечной недостаточности всегда развиваются на фоне предшествующей
кардиальной патологии. Отек, как правило, развивается постепенно и на обеих конечностях, сопровождается тахикардией, одышкой, увеличением печени и скоплением жидкости в серозных полостях.
Травматический отек всегда развивается в результате тяжелой травмы,сопровождается деформацией конечности, крепитацией костных отломков и повреждением кожного покрова.
Гематома мышц голени. Может возникать на фоне антикоагулянтной терапии, после травмы (закрытой, в виде ушиба мягких тканей), при разрыве мышц или
синовиальной кисты. Такой отек напряженный, локализуется чаще всего на голени, резко болезненный, через 2-3 суток гематома «спускается» вниз и в области лодыжек можно увидеть кровоподтёк.
Опухоли костей и мягких тканей. Причиной отека могут стать как доброкачественные, так и злокачественные опухоли, исходящие из любых мягких тканей, например, рабдомиосаркома, липома, липосаркома, фибросаркома и др.
Исходы тромбоза
После стабилизации границ распространения тромбоза происходит процесс гуморального и лейкоцитарного лизиса, органи-
зация тромботических масс и реканализация просвета поражённой вены, в результате чего проходимость тромбированного сосуда может частично или полностью восстановиться с повреждением створок венозных клапанов и венозной стенки.
1.Реканализация тромба. Стенка вены после перенесённого тромбоза утолщается, становится неоднородной, слоистой (что обусловлено включением частей тромба), в последующем вена превращается в ригидную трубку. При этом происходит разрушение структуры створок венозных клапанов. Этот процесс называется синдромом потери ве-
нозных клапанов.
2.Если кровоток в вене не восстанавливается, её стенка подвергается атрофии, а сама вена превращается в несжимаемый фиброзный тяж.. Это состояние называется синдромом не-
обратимой обструкции.
Лечение ТГВ
Лечение тромботического поражения глубоких вен необходимо проводить, исходя из возможной опасности развития ТЭЛА, а также локализации тромбоза и его распространённости, длительности заболевания, наличия сопутствующей патологии и тяжести состояния больного.
Задачи лечения ТВГ:
1.замедлить прогрессирование тромбоза;
2.предотвратить ТЭЛА;
3.восстановить проходимость вен;
4.предупредить рецидив тромбоза.
Консервативное лечение
Подозрение на острый ТГВ является показанием к экстренной госпитализации больного. Если позволяют условия, пациент должен быть помещён в специализированный хирургический стационар. Транспортировка больного в медицинский центр при тромбозе крупных венозных магистралей должна осуществляться в положении лёжа, в последующем обязателен постельный режим с приподнятой конечностью. Опасность венозного тромбоза заключается ещё и в том, что в большинстве случаев он не создаёт у больного впечатления угрожающего жизни заболевания.
Основные составляющие консервативного лечения:
1.Режим: постельный до уменьшения отёка конечности, но не длительный, так как обездвиживание больного чревато прогрессированием тромбоза за счёт замедления скорости кровотока в венах нижних конечностей.
2.Поражённая конечность помещается на шину Беллера или приподнимается ножной конец кровати под углом до 45º.
3.Эластическая компрессия: необходима для улучшения венозного оттока, включения мышечных коллатералей и предотвращения варикозной трансформации подкожных вен. При этом используются эластические бинты ограниченной степени растяжимости.
4.Фармакотерапия, составляющие:
-- Антикоагулянтная терапия (под контролем свертывающей си-
стемы крови). Назначается всем больным с ТГВ. Предполагает последовательное применение прямых (НФГ или НМГ) и непрямых (группа, блокирующая витамин К-зависимые факторы свертывания) антикоагулянтов. Наиболее приемлема длительность данной терапии от 3-6 месяцев (при развитии тромбоза
после травмы или операции) до 1 года (при наличии постоянносохраняющегося фактора риска, например, при опухолях), а иногда может применяться и пожизненная схема антикоагулянтной терапии.
-- Реологическая терапия. Используется для улучшения микроциркуляции, снижения вязкости крови, уменьшения агрегации форменных элементов крови, увеличение скорости кровотока, повышения эластичности эритроцитов. Применяют реополиглюкин (внутривенно капельно в течение 3-5 дней), трентал, препараты никотиновой кислоты.
--Флеботоники. Детралекс, троксерутины, антистакс, флебо- диа-600 – курсом на 4-6 недель. Флеботоники не только улучшают венозный и лимфатический отток, но и уменьшают проницаемость капилляров, повышают тонус стенок и оказывают противоотёчное действие.
--НПВС (производные диклофенака и кетопрофена). Необходимость их применения обусловлена наличием воспалительной реакции в венозной стенке и паравазальных тканях, а также болевым синдромом.
--Местное лечение: лиотон-1000, гепаринсодержащие мази, геленвен (гель).
Хирургическое лечение
Задачами оперативного лечения острых ТГВ являются: 1. предотвращение ТЭЛА; 2. восстановление проходимости венозного русла; 3. профилактика ХВН.
С целью предотвращения ТЭЛА применяют следующие виды оперативных вмешательств:
1. Эндоваскулярные операции. Выполняются только в условиях рентгеноперационной в специализированном сосудистом центре. Одна из разновидностей данных операций – катетерная тромбэктомия (выполняется с помощью тромбэкстрактора); вторая разновидность – эндоваскулярная профилактика ТЭЛА с помощью различных кавафильтров, фильтров-стентов.
2. Пликация нижней полой вены. Суть данного вмешательства заключается в аппаратном механическом прошивании нижней полой вены ниже почечных сосудов, при этом просвет вены разделяется на ряд каналов диаметром около 5 мм.
3. Перевязка магистральных вен. Блокада венозного оттока на уровне нижней полой вены – фактор для гемодинамики весьма неблагопри-
ятный. Если есть анатомическая возможность блокировать только ту__ часть кровотока, откуда угрожает вероятность эмболии, целесообразно ею воспользоваться. Чаще выполняется перевязка поверхностной бедренной вены, кроссэктомия.
4. Тромбэктомия. Данный вид оперативного вмешательства является наиболее простым в плане техники выполнения и наименее эффективным, так как механическое удаление тромбов с использованием катетера Фогарти или окончатого зажима не устраняет причины тромбообразования. Наблюдается около 80% ретромбозов в ближайшем и отдалённом периоде с возможностью осложнения ТЭЛА. Этапы проведения операции представлены на рисунке 4 (в приложении).
5. Регионарная тромболитическая терапия. Наиболее эффективна дан-
ная методика при применении её в первые несколько суток от начала заболевания, когда имеется возможность сохранить неизменёнными интиму и венозные клапаны. В качестве тромболитика используют препараты, активизирующие эндогенный фибринолиз (стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена и др.).
Реабилитации больных
Цели реабилитации:
•надёжная профилактика рецидива заболевания;
•компенсация венозного оттока;
•применение непрямых антикоагулянтов на срок, зависящий от тяжести перенесенного тромбоза;
•предотвращение возникновения и прогрессирования хронической венозной недостаточности;
•эластическая компрессия;
•социальная адаптация пациента с сохранением им привычного уровня качества жизни.
Профилактика: В первую очередь необходимо: - отказаться от табакокурения; - при наличии, лечить
сахарный диабет; - обязательно вести здоровый образ жизни; - с повышенным холестерином также следует обязательно бороться; - носить компрессионные чулки; - оградить себя от излишней физической нагрузки; - отказаться от высоких каблуков; - регулярно принимать контрастный душ; - питание должно быть рациональным; - при длительном сидячем положении необходим массаж икр, регулярная ходьба. Физкультура играет самую важную и основную роль в профилактике тромбоза глубоких вен. В стационаре профилактика проводится при помощи правильно подобранной антикоагулянтной и дезагрегантной терапии. В случае малоподвижного образа жизни необходима регулярная гимнастика, занятия физкультурой, для того чтобы избежать застойных явлений. В случае профилактики повторного появления заболевания необходимо принимать витамины В12, В6, Е, рекомендовано обязательное ношение компрессионного медицинского трикотажа.
2.4. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК): клиника, классификации, методы инструментальной диагностики. консервативное лечение.
ХОЗАНК – группа системных заболеваний артерий, главным патогенетическим механизмом развития которых является утолщение, пролиферация всех слоёв стенки сосуда, приводящая к сужению просвета или окклюзии, уменьшению объёмного кровотока, ишемии и гипоксии тканей, что приводит к функциональным, а затем морфологическим изменениям в мягких тканях вплоть до гангрены.
В группу ХОЗАНК входят следующие заболевания:
•облитерирующий эндартериит;
•облитерирующий атеросклероз;
•болезнь Бюргера;
•врожденные ангиодисплазии;
•неспецифический аорто-артериит
•болезнь Рейно;
•диабетическая ангиопатия
•локальные окклюзии: посттравматическая, постэмболическая, посттромботическая, экстравазальная компрессия.
Классификация заболеваний артериальной системы (по А.В. Покровскому)
1. Этиология процесса
Врожденные аномалии и пороки развития:
A. Аорты:
•коарктация;
•гипоплазия;
•патологическая извитость;
•аномалии расположения дуги аорты и ее ветвей;
•синдром Марфана;
B. Артерий:
•гипоплазия, аплазия, аневризмы;
•ангиодисплазия; • фибромускулярная дисплазия;
•идиопатическая извитость (кинкинг);
•экстравазальная компрессия.
Приобретенная патология:
A. Невоспалительного генеза:
•облитерирующий атеросклероз;
•диабетическая ангиопатия;
•эмболии;
•травматические повреждения;
•болезнь Менкеберга;
• экстравазальная компрессия;
B. Воспалительного асептического генеза:
•облитерирующий тромбангиит;
•неспецифический аорто-артериит;
•специфические аортиты и артерииты (бактериальные, сифилитические и др.);
•микотические аневризмы;
•васкулиты.
2. Локализация процесса
A. Аорта:
•синусы Вальсальвы;
•синусы Вальсальвы и восходящая аорта;
•восходящая аорта;
•восходящая аорта и дуга аорты;
•дуга аорты;
•восходящая аорта, дуга аорты, нисходящая аорта;
•дуга и нисходящая аорта;
•нисходящая аорта;
•торакоабдоминальный отдел аорты;
•брюшная аорта;
•тотальное поражение аорты.
B. Артерии:
•коронарные артерии;
•плечеголовной ствол;
•подключичные артерии;
•позвоночные артерии;
•сонные артерии;
•подмышечные артерии;
•артерии предплечья; чревный ствол;
•верхняя брыжеечная артерия;
•почечные артерии;
•нижняя брыжеечная артерия;
•подвздошные артерии;
•бедренные артерии;
•подколенные артерии;
•тибиальные артерии;
•артерии стопы.
3. Формы поражения аорты и артерий
• стеноз:
--первая степень – до 50 %;
--вторая степень – более 60 % (гемодинамически значимый);
--третья степень – 75-90 %;
--четвертая степень – более 90 %;
•окклюзия;
•патологическая извитость;
•аневризма (истинная, ложная);
•расслоение аорты;
•комбинированные формы (наличие различных поражений в одном артериальном бассейне);
•сочетанные формы (наличие различных или однотипных поражений аорты и артерий разных бассейнов).
4. Осложнения
•тромбоз;
•разрыв;
•расслоение.
5. Характер течения процесса
•острое (быстротекущее, вялотекущее, молниеносное);
•хроническое (латентное, прогрессирующее, интермиттрирующее).
6. Степень ишемии органа:
В хронической стадии развития заболевания:
•первая степень – асимптомная ишемия: при наличии патологии со-
судов жалобы у больного отсутствуют, но имеются объективные симптомы заболевания;