3. Ликвидация источника перитонита. Цель операции - устранение источника перитонита (аппендэктомия) или отграничение очага от свободной брюшной полости (периаппендикулярный абсцесс).
4. Интраоперационная санация брюшной полости.
Цель этого этапа - добиться максимального удаления выпота, микрофлоры, свободно лежащего фибрина.
При местном и диффузном перитоните инфицированный выпот и свободно лежащий фибрин удаляются путем аспирации или с помощью влажных салфеток н шариками. Насильственное удаление наложений фибрина нецелесообразно, так как ведет к травматизации брюшины и стенки кишечника, что чревато развитием кровотечения н перфорацией кишки. Применение промывания брюшной полости при местном и диффузном перитоните недопустимо, так как приводит к распространению инфицированного экссудата на интактные отделы брюшной полости.
При разлитом и тотальном перитоните для эвакуации токсичного выпота используется перитонеальный лаваж. Для этой цели используют не менее 10 л. растворов. Принципиального значения качественный состав растворов не имеет, так как задача перитонеального лаважа состоит в механическом удалении экссудата н фибрина. Рекомендуют применять препараты, которые можно вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации, вызванной всасыванием антисептиков в кровь. С этой же целью рекомендуемая температура растворов должна быть близка к температуре тела. Добавление к растворам антибактериальных средств нецелесообразно. Критерием завершения перитонеального лаважа служит появление чистой оттекающей жидкости.
После эвакуации промывных вод возможно применение для санации брюшной полости различных методик физического воздействия:
-расфокусированное ннзкоинтенсивное лазерное излучение;
-ультразвук низкой частоты;
-внутрибрюшинный электролиз на активированных углях и др.
5.Завершение операции.
1.Ушивание брюшной полости наглухо без установки дренажа.
Показано при местном серозном и серозно-фибринозном перитоните при условии полноценной интраоперационной санации.
2.Установка тампона в брюшную полость. Показания
- Местный отграниченный перитонит (абсцесс, аппендикулярный инфильтрат); - Невозможность или неуверенность в полном внугрибрюшном гемостазе; - Невозможность удаления источника перитонита;
Тампон устанавливается с целью отграничения очага воспаления от свободной брюшной полости, в связи с чем удаление тампона производят не ранее 7-8 суток после операции.
3.Дренирование брюшной полости применяется для удаления оставшегося выпота, контроля за состоятельностью анастомозов и для выполнения перитонеального лаважа в послеоперационном периоде. Область первичного очага, а также отлогие места брюшной полости (малый таз, подднафрагмальные и подпеченочное пространства) дренируют хлорвиниловыми или резиновыми трубками, которые выводят наружу кратчайшим путем. Для предотвращения пролежня кишки дренаж располагается в удалении от нее. Виды дренирования:
- Пассивное. Экссудат оттекает из брюшной полости под действием силы тяжести.
- Активное. Дренажная трубка соединена с устройством, создающим в системе отрицательное давление. - Дренирование с целью проведения перитонеального лаважа в послеоперационном периоде.
Использование с дренажной целью резиново-марлевых тампонов нецелесообразно, так как тампон способен впитывать в себя экссудат не более 2-3, часов, в последующем становясь дополнительным источником инфекции.
Установлено, что дренаж всей брюшной полости ни физически, ни физиологически невозможен, так как вследствие быстро развивающегося слипчивого процесса. дренаж оказывается расположенным
"экстратерриториально" по отношению к брюшной полости. В связи с этим |
пребывание дренажной трубки в |
брюшной полости более 3 суток нецелесообразно. |
|
Методы послеоперационной санации брюшной полости.
При разлитом и общем перитоните купировать гнойный процесс однократным вмешательством, как правило, не удается. Невозможность одномоментной санации очага, особенно при абдоминальном сепсисе, диктует необходимость неоднократных оперативных вмешательств.
Классификация методов послеоперационной санации брюшной полости (Савельев и соавт., 1986): 1.Закрытый метод
К закрытым методам относится перитонеальный или ретроперитонеальный лаваж физиологическим раствором н антисептиками через дренажные системы, функционирующие в проточном или фракционном режиме. Недостатком способа является ограничение зоны действия антисептиков развивающимся спаечным процессом.
2.Полуоткрытый метод.
Позволяет проводить этапные ревизии н санации брюшной полости и забрюшннного пространства в программируемом режиме с интервалом 12 - 48 ч. В межоперационный возможно проведение перитонеального диализа через дренажи, установленные во время операции в латеральные каналы и полость малого таза. Для сведения лапаротомной раны используются специальные фиксирующие устройства (крючки. застежки-молнии, вентрофилы и т.д.).
3. Открытый метод.
Заключается в открытом ведении брюшной полости, при этом петли кишечника укрываются сальником н марлевыми тампонами, пропитанными антисептиками (Макоха Н.С.). Отрицательными сторонами такой методики является образование абсцессов, поздние раневые осложнения н формирование кишечных свищей. К открытому методудренирования брюшной полости (лаларостомин) при распространенном перитоните прибегают в вынужденных ситуациях - только тогда, когда имеется обширный дефект передней брюшной стенки при значительном нагноении лапаротомной раны.
9. Хронический аппендицит: классификация, клиника, диагностика, показания и противопоказания к оперативному лечению.
Хронический аппендицит в абсолютном большинстве случаев является результатом тех изменений, имевших место в период острого воспаления отростка. При хроническом аппендиците при морфологическом исследовании обнаруживают более или менее распространенные склеротические (фиброзные) изменения в различных слоях стенки аппендицита, сращивание его с окружающими органами, что приводит к деформации и облитерации просвета аппендицита, нарушений моторно-эвакуаторной функции.
Классификация хронического аппендицита.
Различают хронический аппендицит:
1.Первичный аппендицит - патологические изменения в отростке развиваются постепенно без признаков острого приступа.
2.Вторичный аппендицит:
1)резидуальный (остаточный) аппендицит - патологические изменения появляются после приступа острого аппендицита, аппендикулярного инфильтрата, аппендикулярного абсцесса;
2)рецидивирующий аппендицит - возникают повторные острые приступы.
Симптомы хронического аппендицита.
Субъективные признаки хронического аппендицита:
-Перенесенный в прошлом острый аппендицит (не оперированный), апендикулярний инфильтрат (абсцесс);
-Боль в правой подвздошной области разнообразного характера по началу, связью с употреблением пищи, физической активностью больного, периодикой, интенсивностью;
-Непостоянные, умеренные (или незначительные) признаки нарушения пассажа кишечного содержимого, моторики кишечника;
-Отсутствие признаков воспалительного процесса.
Объективные признаки хронического аппендицита:
-Боль при глубокой пальпации в правой подвздошной области (в зоне размещения червеобразного отростка (аппендицита));
-Отсутствие местных признаков воспалительного процесса и признаков раздражения брюшины;
-Возможные (нет патогномоничных) положительные апендикулярные симптомы.
Диагностика хронического аппендицита представляет собой сложную задачу даже для опытного клинициста. Обычно для подтверждения диагноза и исключения других заболевания требуется провести не одно исследование:
исследование крови
исследование мочи
контрастная рентгенография
УЗИ
компьютерная томография
диагностическая лапароскопия
Существование хронического очага инфекции неизбежно приводит к повторной атаке острого воспаления. В связи с этим пациентам, перенесшим деструктивный аппендицит без выполнения аппендэктомин. показано плановое оперативное лечение. Этой категории пациентов по поводу хронического резидуального аппендицита должна быть выполнена плановая аппендэктомия через 3 месяца после перенесенного острого аппендицита.
Выбор этих сроков обусловлен купированием острого воспаления в отростке и окружающих тканях, что позволяет выполнить аппендэктомню в «холодном» периоде, минимизировав риск осложнений. Таким образом, единственным показанием к плановой аппендэктомин при неопухолевых заболеваниях червеобразного отростка является диагноз хронического резидуального аппендицита.
1.2.ЖКБ.
1.ЖКБ: этиология и патогенез камнеобразования. Выбор метода оперативного лечения. Роль малоинвазивных методов лечения.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованием конкрементов в желчном пузыре и (или) в желчных протоках.
Структура желчных камней
1.холестериновые камни встречаются в 40% случаев, чаще они одиночные, беловато-желтые, рыхлые, на разрезе слоистые (внешне напоминают керамзит) .
2.билирубиновые (пигментные) камни встречаются в 3-10% случаев, они черного или землистого цвета, овальные, размерами от небольшой крошки до сливы, гомогенные, структура их аморфна (внешне напоминают речную гальку).
3.комбинированные камни встречаются в 50% случаев, они множественные, окраска различна: желто-белая, серая, зеленая, коричневая и черная, поверхность их гладкая, полированная.
Литогенез, основные понятия.
1)Желчь по своей химической природе представляет коллоид. Коллоид - дисперсная система, то есть смесь из двух или более веществ, которые не смешиваются и не реагируют друг с другом химически. Первое из веществ (дисперсная фаза) мелко распределено во втором {дисперсионная среда). «Функциональная единица» коллоида - мицелла. Мицелла крупная комплексная молекула, обладающая нерастворимым ядром, гидрофильными и гидрофобными концами. Гидрофобные концы обращены друг к другу, то есть внутрь молекулы, а гидрофильные - наружу. Основными составляющими мицеллы желчи являются: 1 )фосфолипиды. 2)желчные кислоты. 3)холестерин. Окружённая диполями воды (вода в данном случае является дисперсионной средой), мицелла находится в водном растворе во взвешенном состоянии, не образуя осадка.
2)Существуют химические соединения растворимые в воде (сахар, соль) и нерастворимые (SiOi - песок) Холестерин - нерастворимое в воде соединение. Находясь в свободном состоянии в водном растворе (каким является желчь) он начинает выпадать в осадок. Для коллоидной стабильности желчи требуется чёткое количественное соотношении числа молекул фосфолипидов и желчных кислот с одной стороны и числа молекул холестерина с другой. Ионы К* и Na~ увеличивают коллоидную стабильность желчи, а Са'+ и Mg*+ уменьшают.
3)Основным условием для образования холестериновых камней является нарушение коллоидной стабильности желчи, то есть нарушение количественного баланса между фосфолипидами, желчными кислотами с одной стороны н холестерином с другой. При дефиците желчных кислот н фосфолипидов желчи или избытке холестерина связывание холестерина в мицеллы становится недостаточным, в желчи появляется свободный (нерастворимый в воде) холестерин, который при достижении определённой концентрации (насыщенный раствор) начинает выпадать в осадок.
4) Этиологией ЖКБ являются все состояния при которых нарушается коллоидная стабильность желчи или появляются дополнительные факторы способствующие осаждению холестерина и формированию конкрементов
Этиологические факторы ЖКБ
1)Этиологические факторы ЖКБ. при которых нарушается соотношение: -фосфолипиды / желчные кислоты / холестерин (для холестериновых камней) - прямой билирубин / непрямой билирубин (для билирубиновых камней):
• повышенное экзогенное поступление холестерина (особенности питания, злоупотребление пищей богатой холестерином).
• хронические заболевания печени (цирроз, гепатит, жировой гепатоз, алкогольная болезнь печени), сопровождающиеся дефицитом синтетической функции (недостаток желчных кислот, фосфолипидов, глюкуроновой кислоты).
• хронические заболевания органов гепатодуоденальной зоны н тонкой кишки (хронический панкреатит, СРК, дисбактериоз) сопровождающиеся синдромом мальабсорбции - мальдигестии, что приводит к нарушению всасывания желчных кислот в тонком кишечнике и развитию дефицита желчных кислот.
• повышенный распад гемоглобина, гемолитические желтухи любого генеза, генетические аномалии (избыток непрямого билирубина)
2)Этиологические факторы ЖКБ, при которых нарушаются процессы желчеотведения, концентрации желчи и
создаются благоприятные условия для камнеобразования:
•любые заболевания гепатобилиарной системы, при которых наблюдается холестаз (ДСО, врождённые н приобретённые аномалии желчного пузыря и желчевыводящих протоков, дуодено-билнарные и дуоденопанкреатнческне рефлюксы, дуоденостаз, инфекционные н паразитарные поражения гепатобилиарной системы)
•хронический воспалительный процесс в полости желчного пузыря (в первую очередь хронический бескаменный холецистит, так как с лущенный эпителий, агрегаты бактерий выстушают в роли «первичного ядра», «матрицы» для камнеобразования)
•гиперкальциемия
•физиологический или патологический гормональный дисбаланс (беременность, лактация, климакс)
Хирургический метод (холецистэктомия) - основный способ лечения больных с острым и хроническим калькулезным холециститом.
Основные этапы холецистэктомии:
•операционный доступ
•ревизия желчного пузыря, гепатодуоденальной связки н дифференцировка ее элементов
•пересечение и перевязка пузырной артерии
•катетеризация пузырного протока и выполнение интраоперационной холангиографии
•пересечение и перевязка культи пузырного протока
•выделение желчного пузыря из ложа
•коагуляция или ушивание ложа желчного пузыря
•дренирование подпеченочного пространства силиконовой трубкой
•ушивание раны передней брюшной стенки
В зависимости от последовательности выполнения этапов холецистэктомии, различают холецистэктомию от дна. от шейки или комбинированы способом.
Холецистэктомия выполняется различными способами:
•традиционная холецистэктомия из лапаротомного доступа
•холецистэктомия из мнни-лаларотомного доступа (MAS - доступ, (minimal access surgery))
•лапароскопическая холецистэктомия
•технологии NOTES - эндоскопическая транслюминальная хирургия через естественные отверстия
•технологии SILS, LESS (Единый лапароскопический доступ (см. схему))
Острый холецистит.
1.При наличии острого холецистита (независимо от формы), подтвержденной ЖКБ и отсутствии дскомпенсированной сопутствующей патологии больным показано неотложное оперативное лечение (холецистэктомия), они подаются в операционную из приемного отделения. При катаральном холецистите (если больной поступил в ночное время) возможно проведение консервативной терапии.
2.При тяжелом состоянии больных, обусловленном длительностью заболевания, выраженностью сопутствующей патологии перед операцией проводится подготовка в течение 3-4 часов.
3.При неясной клинической картине, отсутствии УЗИ-диагностикн и клиники деструктивного холецистита возможно проведение консервативной терапии в течение 4-6 часов. Если терапия неэффективна - необходимо проведение диагностической лапароскопии.
4.При положительном эффекте от консервативной терапии больные обследуются и оперируются в отсроченном порядке без выписки из стационара.
5.У компенсированных в соматическом плане пациентов операцией выбора при остром холецистите, при сроках заболевания до 48 часов, является лапароскопическая холецистэктомия. При больших сроках от начала заболевания или выраженных деструктивных изменениях в брюшной полости показано выполнение холецистэктомии из мини - лапаротомного или лапаротомного доступов.
6.Декомпенсированным больным показана холецистостомия (лапароскопическая или выполненная через мини
-лап аротомный доступ) с последующей радикальной отсроченной операцией.
7.Противопоказаниями к лапароскопическим и минилапаротомным операциям являются:
*распространенный перитонит
*наличие плотного инфильтрата в области желчного пузыря и гепатодуоденальной связки
сочетание ЖКБ с другой патологией органов брюшной полости, требующей ревизии и хирургической коррекции
*аномалии развития желчной системы.
2. Острый холецистит: этиология и патогенез, классификация, клиника, диагностика. Консервативное и оперативное лечение, методы операций и показания к ним.
Под острым холециститом понимают острое неспецифическое воспаление желчного пузыря. В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый холецистит занимает в последние годы второе место.
Выделяют каменные и бескаменные холециститы. Чаще заболевание обусловлено желчнокаменной болезнью. Причиной бескаменного воспаления желчного пузыря может быть: заброс панкреатического сока в желчный пузырь, сосудистые нарушения в стенке желчного пузыря, паразитарные заболевания, гематогенное и лимфогенное инфицирование.
Острый калькулезный холецистит в более чем 90% случаев начинается с блокады пузырного протока вклинившимся камнем. Последующее развитие желчной внугрипузырной гипертензии до 400-700 мм.вод.ст., сдавление слизистой и подслизистого слоя приводит к нарушению кровообращения в стенке желчного пузыря, развитию ишемического некроза слизистой. Вследствие этого снижается барьерная функция слизистой оболочки, нарушается её целостность, появляются входные ворота для инвазии инфекции (если желчь не стерильна) и присоединение бактериального компонента. Дальше процесс прогрессирует по типу обычного бактериального воспаления.
Классификация острого холецистита.
По патогенезу:
1.Острый калькулезный холецистит
2.Острый бескаменный холецистит:
•ферментативный
•сосудистый
•инфекционный
•паразитарный
Клинико-морфологические формы:
•катаральный Гнойно-дестуктивные формы:
•флегмонозный (включая эмпиему желчного пузыря)
•гангренозный
•перфоративный Исходы:
•хронический калькулезный холецистит
•водянка желчного пузыря
•рубцовое сморщивание желчного пузыря
•формирование внутренних желчных свищей Осложнения:
•перфорация стенки желчного пузыря
•местный или распространённый перитонит
•инфильтрат брюшной полости
•перивезикальный абсцесс
•абдоминальный сепсис
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основные синдромы:
•болевой
•диспептическнй
•синдром эндогенной интоксикации
1.Боль постоянная интенсивная с иррадиацией в правое плечо, лопатку, правую половину грудной клетки, область сердца.
2.Тошнота.
3.Рвота многократная рефлекторного характера с примесью желчи, небольшими объёмами, приносящая временное облегчение.
4.Сухость во рту
5.Гипертермия, озноб
6.Желтуха незначительной интенсивности. смешанного характера, встречается редко и не является ведущим симптомом
7.Состояние средней тяжести или тяжелое.
8.Сухой, обложенный коричневым налетом язык
9.Ограничение подвижности верхних отделов брюшной стенки при дыхательных движениях
10.Защитное мышечное напряжение в правом подреберье 11 Положительные симптомы:
•Менделя - боль при постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке
•Мерфи - прерывание вдоха при введении ладони в правое подреберье
•Ортнера - боль при постукивании по правой реберной дуге
•Мюсси-Георгиевского - болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично- сосцевидной мышцы
•Болезненность при пальпации в точке Кера (точка пересечения правой реберной дуги и наружного края прямой мышцы живота)
•Пальпируемый желчный пузырь
•Боаса - болезненность при постукивании по остистым отросткам X - ХП грудных позвонков
•Пекарского - болезненность при надавливании на мечевидный отросток грудины.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.Общий анализ крови: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево
2.Анализ мочи: возможно появление белка, цилиндров, выщелоченных эритроцитов и лейкоцитов
3.Биохимия крови. Биохимические маркеры синдрома холестаза-цитолиза:
•общий билирубин плазмы и его фракции
•трансаминазы плазмы (АлАТ и АсАТ)
•щелочная фосфатаза (ЩФ)
•лактатдегидрогеназа (ЛДГ)
4.Рентгеноскопия грудной клетки: возможно отставание при дыхании правого купола диафрагмы
5.Электрокардиография: возможны признаки гипоксии сердечной мышцы н приходящие нарушения ритма - холецисто-кардиальный синдром Боткина
6.УЗИ: наличие гиперэхогенного образования в полости желчного пузыря с акустической тенью, не связанного со стенкой. При остром холецистите увеличение размера, утолщение и расслоение стенки органа.
7.ФГДС — осмотр БДС, оценка факта поступления желчи в ДНК. исключение патологии желудка и ДИК
8.Рентгенологическая диагностика:
Бесконтрастные исследования (обзорная рентгенография брюшной полости) малоинформативны и для диагностики ЖКБ не используются.
Контрастные методы исследования делятся на:
1)прямые (непосредственное введение контрастного вещества во внепечёночные или внутрипеченочные желчные протоки эндоскопически (через БДС), пункцнонно (через кожу под УЗИ-наведением) или в ходе операции) и 2)непрямые (поступление контрастного вещества в протоки происходит путём всасывания в ЖКТ или введение контраста внутривенно).
Непрямые рентгенконтрастные методы исследования желчных путей (пероральная холецистография и внутривенная холецистохолангиография) в настоящее время также не применяются ввидунизкой информативности и недостоверности результатов исследования.
Прямые рентгенконтрастные исследования желчных путей обладают высокой информативностью и являются основным методом оценки состояния желчных протоков в условиях ургентной хирургии. К ним относят:
•интраоперационная холангиография - катетеризация желчного пузыря или пузырного протока, или холедоха в ходе операции с последующим введение контраста
•эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) - катетеризация БДС через фиброгастродуоденоскоп с последующим введение контраста
•чрескожная - чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) - чрескожная пункция и катетеризация внутрипечёночного
долевого или сегментарного желчного протока (под УЗИ наведением) с последующим введение контраста
9.Томография: МРТ (магнитно-резонансная томография), МРХПГ (МРхолангнография), МСКТ (мулыиспиральная компьтерная томография).
10.Лапароскопия
ЛЕЧЕНИЕ КАЛЬКУЛЁЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА
1.Нехирургические методы лечения:
1)Литолитическая терапия - применение препаратов желчных кислот (хенохол, хенофальк, урсофальк, урсосан, урсольван) с целью растворения желчных конкрементов.
2) Метод экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии — дистанционное разрушение желчных конкрементов с использованием ультразвука. Недостатками метода являются: узкие показания (еденичные желчные конкременты не более 1 — 1,5 см. в диаметре при уверенной проходимости внепечёночных желчных протоков), высокие требования по соматическому статусу, высокая стоимость оборудования и высокий риск возврата заболевания в ближайшие 8-12 месяцев после проведения процедуры. Крупные фрагменты, мигрируй из пузыря, могут обусловить возникновение обтурационного холецистита, механической желтухи или панкреатита, требующих выполнения срочной полостной или эндоскопической операции.
Главным недостатком нехирургических методов лечения ЖКБ (литолитическая терапия и экстракорпоральная лито трип сия) является то, что даже полная ликвидация камней в желчном пузыре не означает излечения
больного от желчнокаменной болезни, так как сохраняются патологические изменения желчного пузыря, наряду с воздействием других этиологических факторов, которые ранее привели к образованию конкрементов. Сохраняется коллоидная нестабильность желчи, нарушение её оттока в ДПК, и прочие предпосылки, определяющие литогенез. Это приводит к высокому проценту рецидива ЖКБ в ближайшие месяцы после проведённого лечения.
Вкачестве основного способа лечения ЖКБ ни литолитическая терапия, ни ударно-волновая литотрипсия
внастоящее время не применяются. Назначение литолитических препаратов показано на стадии коллоидной нестабильности желчи; с целью профилактики образования желчных камней при наличии факторов риска ЖКБ; при хронических бескаменных холециститах и у пациентов, перенёсших операцию по поводу ЖКБ с целью профилактики рецидива болезни.
Таким образом, нехирургические методы лечения ЖКБ имеют ограниченные показания, высокую частоту
рецидива и нуждаются в дальнейшем совершенствовании.
2.Хирургические методы – см ЖКБ
3. Холедохолитиаз: причины развития, клиника, дооперационная и интраоперационная диагностика, лечение.
Холедохолитиаз встречается у 5-18% больных с камнями ЖП. Основной причиной возникновения холедохолитиаза является миграция камней из ЖП вОЖП. Для того чтобы перемещение камней могло произойти, диаметр камней должен быть меньше просвета пузырного протока. Таким образом, предрасполагающими факторами для возникновения холедохолитиаза являются наличие мелких, диаметром 2-3 мм, камней в ЖП и широкий пузырный проток. Кроме того, возможно образование камней в ВЖП вследствие нарушения пассажа желчи, обусловленного стенозированием БСДПК, наличием парапапиллярного дивертикула (ПД). Камни, оказавшиеся в просвете ОЖП, могут выходить в просвет ДПК, если их диаметр позволяет миновать БСДПК. Как правило, такое возможно, если диаметр камней составляет 1-2 мм. Отхождение мелких конкрементов в ДПК может сопровождаться спазмом сфинктерного аппарата БСДПК. кратковременной гипертензией в желчных и панкреатическом протоках. При этом возникают интенсивные схваткообразные боли, могут возникать кратковременная МЖ, острый панкреатит. Выраженность последнего варьирует от субклинических проявлений до тяжелых форм панкреонекроза.
Локализация камней:
*Внепеченочная (наиболее частая)
*Внутрипеченочная (болезни Короли)
Клинические формы механической желтухи при холедохолнтназе:
1.Желтушно-болевая - основными симптомами являются боль, тошнота, рвота, желтуха, лихорадка.
2.Желтушно-панкреатическая - развивается при ущемлении камня в большом дуоденальном сосочке или рубцовом стенозе БДС. Имеются симптомы механической желтухи и острого панкреатита.
3.Желтушно -холециститная - желтуха развивается на фоне приступа острого холецистита.
4.Желтушно-септическая - в основе этой формы лежит развитие обтурационного гнойного холангита. иногда осложненного холангиогенными абсцессами печени, сепсисом.
5.Желтушно -безболевая - желтуха нарастает постепенно, состояние больного страдает мало, в анамнезе
отсутствуют указания на имевшийся болевой приступ. Требует дифференциальной диагностики с желтухой опухолевой этиологии.
По течению:
*бессимптомное
*рецидивирующее с болевыми приступами, часто сопровождающимися механической желтухой, холангитом. панкреатитом
Клиника холедохолитиаза:
1.Боль: интенсивная, постоянная, локализуется в эпигастрии, иррадиирует в левое подреберье, спину.
2.Тошнота
3.Рвота: одно или многократная, не приносящая облегчения, чаще без примеси желчи.
4.Желгушность склер и кожи.
5.Потемнение мочи.
6.Ахоличный кал.
7.Гипертермия, озноб
Наиболее характерна триада Вилларда - желтуха и повышение температуры после типичного болевого приступа.
8.Кожный зуд
9.Состояние больного средней тяжести или тяжелое.
10.Язык обложен коричневым налетом.
11 .Живот мягкий, болезненный в эпигастрии (зона Шоффара)
12.Иногда пальпируется умеренно болезненный желчный пузырь.
13.Положительные симптомы Ортнера, Мюсси-Георгиевского.
Дагностика – см пред вопрос Лечение холедохолитиаза
При выявлении билиарной обструкции необходимо выполнить ЭРХПГ с удалением конкрементов и сфинктеротомией. Лапароскопическая холецистэктомия, которая не совсем подходит в случае необходимости выполнения интраоперационной холангиографии или в целом для исследования общего желчного протока, может быть выполнена строго индивидуально после ЭРХПГ и сфинктеротомии. Открытая холецистэктомия с исследованием общего желчного протока несет за собой более высокую смертность и более тяжелое послеоперационное течение. Для пациентов с высоким хирургическим риском холецистэктомии, например для пожилых людей, сфинктеротомия является единственной альтернативой.
Острый холангит - заболевание, требующее экстренной помощи, активной комплексной терапии и срочного удаления камней эндоскопическим или хирургическим путем. Антибиотики назначаются, как при остром холецистите. Более предпочтительными альтернативными препаратами являются имипенем и ципрофлоксацин; метронидазол назначается очень тяжелым пациентам для воздействия на анаэробную инфекцию.
4. Механическая желтуха как осложнение ЖКБ: причины развития, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Медикаментозная терапия, эндоскопические и хирургические методы лечения.
Желтуха как осложнение желчнокаменной болезни является механической. Это означает, что желчный камень проник из желчного пузыря в желчный проток и перекрыл его просвет, то есть стал механическим препятствием для оттока желчи. Следствием этого является то, что желчный пигмент билирубин начинает накапливаться в крови, что вызывает пожелтение кожи.
Для нее характерно повышение температуры тела, в результате е- нарушения обмена желчных кислот у человека развивается кожный зуд, но поскольку закупорка неполная, зуд тоже не бывает сильным. Кроме того, этот вид желтуха никогда не вызывает асцита — выхода жидкости в полость живота, проще говоря, водянки. При желтухе этого вида увеличивается уровень билирубина в крови — это и дает желтую окраску коже, слизистым оболочкам и склерам. Поскольку билирубин, в измененном виде выделяясь с желчью в кишечник, играет роль в окраске кала, при сильной закупорке желчных протоков кал может быть обесцвеченным, а моча — темной. Выше мы уже рассказывали о том, что происходит при закупорке желчных протоков. При сочетании этих двух моментов развивается острый холецистит при закупорке протока (об этом осложнении мы уже рассказывали) и холангит — воспаление желчных ходов — заболевание, начинающееся и приступом острой боли, как при печеночной колике, и
после которого быстро появляются желтуха, кожный зуд и повышение температуры; кроме этого, отмечается увеличение печени, край ее закруглен, в крови — изменения, вызванные как воспалением, так и токсическим поражением печени.
Применяются неинвазивные и инвазивные методы исследования. К неинвазивным относятся — лабораторная диагностика, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитнорезонансная холангиография. К инвазивным — чрескожная чреспечёночная холангиография, эндоскопическая ретроградная холангиография.
При синдроме желтухи медикаментозная терапия в основном направлена на улучшение обменно-трофических процессов в печени. Назначаются гепатопротекторы
При синдроме желтухи, связанной с механическим препятствием (обтурационная желтуха), обязательно применение спазмолитических средств — но-шпа, папаверин, дибазол, платифиллин, ремидон и др.
При холестазе применяются:
1.галстена;
2.гептрал;
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ
Основные положения:
1)Причина желтухи уточняется в ходе проведения алгоритма обследования, после проведения неотложного УЗИ, ЭРХПГ или МРХПГ (МР-холангиографии).
2)Хирургическая тактика при механической желтухе на фоне острого гнойного холангпта принципиально отличается от лечения механической желтухи на фоне холедохолитиаза, стенозирующего папиллита и прочих заболеваний протоков, сопровождающихся только синдромом нарушения проходимости желчевыводящих путей.
3)Острый гнойный холангит - это гнойный процесс в желчных протоках и как любой другой гнойный процесс может стать причиной сепсиса, следовательно, основная задача хирургического лечения - вскрытие и адекватное дренирование гнойного очага.
4)Задача лечения острого гнойного холангита - прервать течение заболевания в максимально короткие сроки после его начала, предотвратить развитие септического шока и тяжелого сепсиса, холангиогенных абсцессов.
5)Эта задача решается с помощью интенсивной детоксикационной и антибактериальной терапии при обязательной декомпрессии желчных путей (хирургические способы декомпрессии желчных путей будут приведены ниже).
6)При холангите, осложненном сепсисом или септическим шоком, декомпрессия холедоха должна быть проведена в минимальные сроки, после проведения предоперационной подготовки, стабилизации гемодинамических показателей (чем раньше - тем лучше).
7)Декомпрессию желчных протоков, учитывая тяжесть состояния больных, целесообразно выполнять с помошью современных минимально инвазивных методов (ЧЧХС, ЭПСТ, эндоскопическая папиллодилатация. транспалилярное дренирование и стентирование желчных протоков). 'Эти методы позволяют произвести одновременную диагностику состояния желчных путей и лечение острого гнойного холангита. Такая тактика снижает угрозу развития тяжелого сепсиса и септического шока, сопровождается снижением частоты осложнений и летальности, поэтому- в настоящее время применение минимально инвазивных технологий следует рассматривать как метод выбора при лечении гнойного холангита.
8)В случае невозможности выполнения минимально инвазивных методов или их неэффективности показано оперативное лечение - холедохотомкя или холедохолитотомия. наружное дренирование холедоха через лапаротомный или минилапаротомный доступ (основные этапы операции будут приведены ниже).
9)При механической желтухе на фоне холедохолитиаза, папиллита сроки оперативного вмешательства отсроченные и определяются уровнем и динамикой билирубина. При его снижении и последующей нормализации показана плановая эндоскопическая или лапаротомная санация гепатикохоледоха. При сохранении или нарастании уровня билирубина показано неотложное оперативное лечение, так как имеется вероятность развития холангита и его осложнений или печёночной недостаточности.
10)Для диагностики и лечения холангиогенных абсцессов печени, помимо методов УЗИ. следует применять КТ, MPT. МСКТ и МР - холангиографию. Декомпрессия ЖП при холангиогенных абсцессах печени является обязательной. В дальнейшем, при необходимости могут быть произведены пункция и дренирование абсцессов, а также открытые операции: дренирование и резекция.
11)При милиарных абсцессах печени ведущее место принадлежит антибактериальной терапии. Ранняя терапия антибиотиками широкого спектра действия последних поколений (карбопенемы, фторхинолоны, цефалоспорнны) приводит к снижению частоты осложнений и летальности при инфекции, вызванной грамотрицательной. грамположнтельной и грибковой флорой.
12)Лечение тяжелых форм ОГХ и его осложнений должно быть мультидисцнплннарным (хирурги. эндоскописты, реаниматологи, специалисты по антибактериальной терапии и экстракорпоральной детоксикации) и проводиться в отделении интенсивной терапии.
Виды декомпрессии желчевыводящих путей.
•Самопроизвольная
•Медикаментозная
• Хирургическая
Хирургические способы декомпрессии
Традиционные Лапаротомия+
-холецистостомия
-холедохолитотомия, холедохостомия
-холедоходуоденоанастомоз
-холецнстодуоденоанастомоз
-трансдуоденальная папиллотомия Малоинвазивные
1)Из мини доступа холецистостомия
холедохолитотомия, холедохостомия холедоходуоденоанастомоз холецнстодуоденоанастомоз трансдуоденальная папиллотомия
2)Лапароскопические
-холецистостомия (чреспеченочная пункционная, ннцизионная. пункционная с баллон-катетером)
-холедохолитотомия, холедохостомия
3)Пункционные (как правило под контролем УЗИ или ренттентелевидения)
-холецистостомия (чрескожная чреспеченочная пункционная, пункционная с баллон-катетером)
-холангиостомия (чрезкожная чрезпеченочная пункционная)
4)Эндоскопическне
-назобилиарное дренирование папиллотомия
-сопряженные с деструкцией н удалением конкремента (контактная эндоскопическая лнтотрипсня с литоэкстракцней. аппаратная контактная или бесконтактная, лазерная, ударно-волновая гидравлическая, пьезоэлектрическая)
-без деструкции и удаления конкремента - различные способы эндопротезирования
Основные этапы ллпаротомной или минилапаротомной операции :
*операционный доступ
*ревизия желчногопузыря, гепатодуоденальной связки и дифференцировка ее элементов
*пересечение и перевязка пузырной артерии
катетеризация пузырного протока и выполнение интраоперационной холангиографии (ИОХГ).
>ИОХГ позволяет выявить клинически непроявляющнеся камни ОЖП.
>решить вопрос о холедохотомии при относительных к ней показаниях: желтухе в анамнезе, множественных мелких камнях в желчном пузыре, панкреатите;
> установить количество иположение камней в протоках при абсолютных показаниях к холедохотомии, что является профилактикой неполного удаления конкрементов:
>верифицировать анатомическое строение ВЖП до начала манипуляций на них.
*пересечение и перевязка культи пузырного протока
*выделение желчного пузыря ив ложа
*коагуляция или ушивание ложа желчного пузыря
*супрадуоденальная холедохотомия. ревизия холедоха, холедохоскопия
*санация холедоха (удаление конкрементов, замазки, сладжей желчи, слепков гноя и фибрина)
*контрольная хеледохоскопия. подтверждающая адекватность санации желчных протоков
*дренирование холедоха Т-образным тренажем
*дренирование подпеченочного пространства силиконовой трубкой
*ушивание раны передней брюшной стенки
1.3.Панкреатит 1. Острый панкреатит: определение понятия, этиология, патогенез, классификация, патологическая анатомия. Клиника, диагностика, консервативное лечение.
Острый панкреатит - неспецифическое первично асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного характера, в основе которого лежат процессы некробиоза панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия, протекающее с развитием системного воспалительного ответа и органной дисфункцией.
Этиология: |
|
|
|
1 .Патология билиарного тракта: |
- |
Фосфорорганические вещества |
|
- |
Холедохолнтиаз |
- |
Соли тетраборной кислоты |
- Папиллнт или стеноз БДС |
3. |
Травма: |
|
- Врожденные аномалии желчевыводящнх путей |
- |
Абдоминальная |
|
2. |
Токсические воздействия: |
- |
Операционная (в т.ч. после эндо билиарных |
- |
Этанол |
вмешательств) |
|
4.Заболевания желудочно-кишечного тракта: - Пенетрирующая язва ДПК - Опухоли поджелудочной железы
- Дуоденальная непроходимость
5.Нарушения метаболизма:
-Сахарный диабет