Желчно-каменная болезнь

При желчно-каменной болезни в желчном пузыре или протоках образуются камни в результате осаждения и кристаллизации компонентов желчи. Обычно в желчных камнях основная масса приходится на холестерин и билирубин – продукт распада гема. Различают два типа желчных камней: преимущественно холестерин6овые, которые содержат больше 70% холестерина, и преимущественно билирубиновые. Чаще встречаются холестериновые камни, примерно в 2/3 всех случаев болезни.

Мы рассмотрим образование холестериновых камней.

Холестерин в желчи может существовать в трёх фазах. Одна фаза – это смешанные мицеллы, содержащие холестерин, желчные кислоты и фосфатидилхолин. Вторая фаза – внемицеллярный жидкокристаллический холестерин в водном окружении желчи. Третья фаза- твёрдокристаллический холестерин, осадок. Жидкокристаллическая фаза нестабильна: холестерин из неё стремится перейти либо в мицеллы, либо в осадок. Уменьшение синтеза (или экскреции) желчных кислот или увеличение синтеза холестерина может привести к относительному избытку холестерина, к такому состоянию, когда имеющиеся мицеллы не способны вместить весь холестерин желчи- желчь становится насыщенной холестерином. В этих условиях и образуется твёрдокристаллическая фаза., т.е. холестериновые камни. Осаждению холестерина способствуют застой желчи, воспалительные заболевания желчного пузыря и протоков.

Центрами кристаллизации часто служат конгломераты белков или слущившихся клеток эпителия, на которые слой за слоем осаждается холестерин. Нередко камни состоят из чередующихся слоёв холестерина и билирубина. Камни могут быть одиночными или многочисленными, крупными (до размеров куриного яйца), или мелкими (песок). Камни вызывают спазмы желчного пузыря и протоков, которые больной ощущает как приступы боли. Камни затрудняют, а иногда полностью перекрывают отток желчи через желчный проток, что приводит к ещё большему ускорению их роста.

До настоящего времени основным способом лечения желчно-каменной болезни остаётся хирургическое удаление камней. Однако сейчас начинают применять и другой метод лечения- введение хенодезоксихолевой кислоты: от этой желчной кислоты в наибольшей степени зависит растворимость холестерина; кроме того, хенодезоксихолевая кислота ингибирует ГМГ-КоА-редуктазу. При приёме 1г. хенодезоксихолевой кислоты в день синтез холестерина снижается вдвое, его концентрация в желчи уменьшается; концентрация желчных кислот, наоборот, увеличивается в результате дополнения собственных желчных кислот введённым препаратом. В этих условиях не только прекращается осаждение холестерина, но становится возможным и растворение уже имеющихся камней; камни размером с горошину растворяются примерно в течение полугода. Разумеется, такой способ лечения возможен только в том случае, если камни образованы преимущественно холестерином; растворимость билирубина мало зависит от желчных кислот.

Типы дислипопротеинемий

Название дислипопротеинемий	Дефект	Характеристика изменений липидного обмена
	Гиполипопротеинемии
Семейный дефицит J-липопротеидов, болезнь Тенджера	Снижение содержания или отсутствие ЛВП	Отсутствие апоС- II в составе хиломикронов и ЛОНП, низкий уровень ЛНП, атеросклероз в пожилом возрасте
	Гиперлипопротеинемии
Тип I (семейный дефицит липопротеинлипазы)	а) дефект в структуре липопротеинлипазы; б) дефицит апоС- II	Накопление в сыворотке крови хиломикронов и ЛОНП, низкий уровень ЛНП и ЛВП, нет риска атеросклероза
Тип II (семейная гиперхолестеринемия)	Тип IIа: дефект ЛНП-рецепторов или мутация в апоВ- 100 (область связывания лиганда) Тип IIб: те же дефекты + повышение концентрации ЛОНП	Повышение концентрации ЛНП, гиперхолестеринемия, сопровождающаяся ранним атеросклерозом и коронарными нарушениями
Тип III (семейная дислипопротеинемия, болезни, связанные с нарушением удаления остаточных липопротеинов)	Дефект в структуре апоЕ. АпоЕ представлен изоформами: Е2, Е3 и Е4. Е2- изоформа не реагирует с рецептором. Дефект в структуре апоВ	Повышение концентрации остаточных хиломикронов, ЛОНП, ЛНП, гиперхолестеринемия сопровождается ксантомами, атеросклерозом периферических коронарных артерий
Тип I\/ (семейная гипертриацилглицери- немия)	Сверхпродукция ЛОНП, вызванная гиперинсулинемией	Повышение концентрации ЛОНП, ЛНП, связанное с инсулинонезависимой формой сахарного диабета, ожирением, алкоголизмом, приёмом стероидных гормонов, сопровождается коронарными болезнями
Тип \/	-	Повышение содержания хиломикронов и ЛОНП, сопровождается понижением концентрации ЛНП и ЛВП, у некоторых пациентов повышен риск болезней сердца