2. Профилактику стеноза пищевода.

3. Питание больных, обеспечение потребности в жидкости, энергии, незаменимых ингредиентах.

4. Лечение осложнений, таких как:

• кровотечения;

• острая почечная недостаточность;

• инфекционные осложнения.

Неотложные мероприятия.

Лечение должно начинаться на догоспитальном этапе и осуществляться специализированными бригадами скорой помощи (реанимационные, токсикологические бригады), имеющими все необходимое для интубации трахеи, проведения ИВЛ. В их задачу входят – обезболивание, промывание желудка и начало инфузионной терапии. Госпитализация осуществляется в стационар, имеющий отделение интенсивной терапии, хирургическое и токсикологическое отделения.

Обеспечение адекватной вентиляции легких.

Включает удаление содержимого ротовой полости, трахеи, постуральный дренаж, мониторинг частоты дыхания, сатурации гемоглобина крови, аускультацию легких. При дыхательной недостаточности проводится рентгенография грудной клетки, ларингоскопия. Ожоги дыхательных путей с нарушением вентиляции легких – абсолютное показание для трахеостомии. Как экстренная мера, возможна попытка интубации трахеи – предпочтительнее под местной анестезией. Длительное стояние эндотрахеальной трубки на фоне отека окружающих тканей может привести к некрозу, а малый ее диаметр затрудняет туалет дыхательных путей. Показания для санационной бронхоскопии – наличие остатков пищи в дыхательных путях, ателектазы легочной ткани. При снижении оксигенации артериальной крови применяется вентиляция легких с повышенным давлением (CIPAP) кислородно-воздушной смесью с содержанием кислорода до 50 %.

Обезболивание.

При выраженном болевом синдроме, перед промыванием желудка, диагностическими манипуляциями применяются наркотические анальгетики. Для достижения быстрого начала действия вводятся внутривенно (морфин 5 – 10 мг, промедол 5 – 20 мг на 5 – 10 мл физиологического раствора). Учитывая снижение объема распределения на фоне гиповолемии и гипопротеинемии при тяжелых отравлениях, введение должно осуществляться с осторожностью, в дробных дозах (5 мг), из-за опасности депрессии дыхания. Действие развивается через 2 – 3 минуты и продолжается 4 – 5 часов. Побочные эффекты: угнетение дыхания, запор, холиномиметический эффект – спазм гладкой мускулатуры, усиление выделения гистамина, развитие зависимости.

Если раздражение блуждающего нерва сопровождается тенденцией к брадикардии, используются холинолитики (атропин, метацин по 0,5 мл 0,1 % раствора внутривенно). Для потенцирования действия и уменьшения побочных эффектов наркотические анальгетики сочетаются со спазмолитиками, антигистаминными препаратами. Перед промыванием желудка, фиброскопией, при острой боли эффективно дополнительное использование местных анестетиков (новокаин, лидокаин, тримекаин в виде 0,5 – 2 % раствора для полоскания ротовой полости, горла, внутрь).

Альтернативой наркотическим анальгетикам могут служить синтетические препараты, обладающие избирательным действием на опиатные рецепторы (буторфанол, трамадол), которые сравнимы с ними по силе действия, но в значительно меньшей степени угнетают дыхание, моторику кишечника, не вызывают спазма сфинктеров и могут применяться длительное время.

Удаление невсосавшегося яда.

Своевременное удаление невсосавшегося яда является непременным условием успеха лечения. Решающее значение имеет фактор времени. Скорость всасывания уксусной кислоты тем больше, чем выше ее концентрация. Первейшая мера сразу же после приема едкого вещества – как можно скорее разбавить его, выпив 300 – 400 мл воды. Вызывать рвоту не следует, чтобы не подвергать слизистую пищевода повторной экспозиции. Методом выбора является зондовое промывание желудка. Опасность резорбтивного действия многократно превышает риск проведения зонда. Перед промыванием больной должен быть обезболен. Для этого используется внутривенное введение наркотических анальгетиков, спазмолитиков, для снижения патологических реакций со стороны блуждающего нерва – атропина. Местно: полоскание горла, внутрь 0,5 – 2 % раствор новокаина или лидокаина. Зонд смазывается вазелиновым маслом. Он должен быть эластичным, иметь внутренний диаметр достаточный для удаления пищевых масс. Контролем правильности положения является аспирация желудочного содержимого или введение небольшого количества воздуха при аускультации левой подреберной области. Для лаважа используются повторные введения 300 – 400 мл воды с температурой 26 – 28 С ⁰ в общей дозе до 8 – 10 литров. Хорошо проводить промывание желудка водой с добавлением яичного белка (белки яиц являются буферными веществами, которые могут способствовать нейтрализации кислот (4 белка куриного яйца на 1 литр воды). Отсутствие сознания, адекватного кашлевого рефлекса – абсолютное показание для интубации трахеи перед введением желудочного зонда. При отравлении концентрированной уксусной кислотой основная масса принятого яда всасывается в первые 30 минут после приема. Потеря 15 – 20 минут на транспортировку может иметь решающее значение на исход лечения. Поэтому промывание желудка должно производиться на догоспитальном этапе бригадой скорой помощи. Кровотечение не является противопоказанием.

Восполнение объема циркулирующей крови, потерь жидкости, поддержание гемодинамики.

При отравлении уксусной кислотой с ожогами пищевода, желудка, не сопровождающимися внутрисосудистым гемолизом и нарушением функции почек, для возмещения потерь жидкости в первые-вторые сутки достаточно инфузионной терапии в объеме 70 – 100 мл/кг в сутки с последующим уменьшением количества вводимой жидкости до 30 – 50 мл/кг в сутки.

В качестве стартового раствора используются кристаллоиды с начальной скоростью введения 1,5 – 2,5 л в час (20 – 30 мл/кг в час) до получения адекватного (не менее 1 мл/кг) диуреза.

Гипотензия, олиго-анурия, внутрисосудистый гемолиз служат показаниями для катетеризации центральной вены и мониторинга центрального венозного давления (ЦВД). Положение катетера контролируется рентгенологически. Кроме того, показанием к катетеризации центральной вены является необходимость длительного, полного парентерального питания при глубоких ожогах пищеварительного тракта.

При гипотензии и низких значениях ЦВД проводится инфузионная терапия с гемодинамически активной скоростью (0,5 – 1 мл/кг в минуту), введение коллоидных препаратов до достижения уровня центрального венозного давления 30 миллиметров водного столба. Сочетание гипотензии и ЦВД более 30 мм водного столба говорит о сердечной недостаточности и требует снижения скорости инфузии и использования инотропных агентов – дофамина в дозе 2,5 – 7,5 мкг/кг в минуту. Если скорость введения дофамина 6 мкг/кг в минуту недостаточна для достижения диуреза 0,5 мл/кг в час или систолическое давление остается ниже 80 мм рт. ст., добавляется адреналин в дозе от 0,01- 0,4 мкг/кг в минуту.

Важной мерой профилактики отека легких является поддержание коллоидно-осмотического давления плазмы крови. Оно определяется главным образом концентрацией альбумина. Ее снижение до 30 г/л служит показанием для переливания белковых препаратов (альбумин).

Коррекция ацидоза.

Кислотно-основное состояние (КОС) больного с острым отравлением уксусной кислотой в данный момент времени определяется целым рядом конкурирующих процессов. Это – поступление уксусной кислоты из желудочно-кишечного тракта, метаболизм ее до углекислого газа и воды, состояние кровообращения, наличие гипоксии, шока. Нарушений вентиляции легких. Поэтому широко используется ощелачивающая терапия. Метод выбора – введение растворов бикарбоната натрия (NaHCO₃). Непременное условие – адекватная вентиляция легких. В связи с рядом побочных эффектов использование бикарбоната должно проводиться с осторожностью. Применение стандартных растворов (8,6 %, содержащего 1 ммоль/мл, 4 %, содержащего около 0,5 ммоль/мл) сопряжено с риском гиперосмолярности и гипернатрийемии. Кроме того, быстрое введение концентрированных растворов сопровождается выделением большого количества углекислоты. Скорость ее продукции сопоставима с таковой при тканевом дыхании (около 500 – 600 ммоль в час). На фоне гиповолемии и расстройств внешнего дыхания это может привести к задержке углекислоты внутри клеток и усугублению тканевого ацидоза. Поэтому лучше использовать изотонический (1,26 %) бикарбонат натрия, или проводить медленное введение 4 % раствора через отдельную дозирующую систему параллельно с основной инфузией. Приготовить раствор бикарбоната натрия, близкий к изотоническому, можно, добавив три стандартных флакона по 50 мл 8,6 % бикарбоната (150 ммоль) к 1 литру 5 % глюкозы.

В качестве стартовой дозы вводится 2 – 4 ммоль/кг бикарбоната натрия в течение 30 минут, после чего проводится оценка клинического эффекта, контроль показателей КОС, реакции мочи. Общая доза бикарбоната определяется на основании повторных исследований.

Проведение форсированного диуреза с ощелачиванием мочи.

Основная мера профилактики почечной недостаточности при внутрисосудистом гемолизе – проведение форсированного диуреза с ощелачиванием мочи. Максимальная скорость диуреза (около 10 мл/кг в час) зависит от состояния кровообращения, степени гемолиза, времени с момента отравления. После стабилизации гемодинамики используется инфузионная нагрузка с чередованием физиологического раствора хлористого натрия, соды 5 % глюкозы под контролем ЦВД, кислотно-основного состояния и электролитного состава крови. Стимуляция диуреза осуществляется введением салуретиков (лазикс до 2 мг/кг, введение может повторяться через 3 часа) или маннитола (из расчета 1 г/кг в 10 – 20 % растворе). Темп инфузии определяется максимальной скоростью диуреза, скорость введения бикарбоната, для получения щелочной реакции мочи, около 0,5 – 1 миллимоля на килограмм в час. Коррекция потерь электролитов проводится на основании повторных исследований плазмы крови. При гипернатрийемии или алкалозе флакон соды или физиологического раствора заменяется глюкозой. При адекватной функции почек на каждый литр выделенной мочи к инфузионным средам добавляется 15 ммоль калия (15 мл 7,5 % раствора хлорида калия) и 2 ммоль магния (2 мл 25 % раствора MgSO₄). Продолжительность стимуляции диуреза – до прекращения выделения гемоглобина с мочой.