Судово-медична експертиза стану здоров’я

Судово-медична експертиза з метою встановлення стану здо­ров’я проводиться у таких випадках:

• заява взятої під варту особи про те, що за станом здоров’я во­на не може утримуватись у слідчому ізоляторі;

• відмова особи від явки до слідчого або до суду через незадо­вільний стан здоров’я, підтверджений медичними довідками, що викликають сумнів у судово-слідчих органів;

• встановлення стану здоров’я призовників, які відмовляються від військової служби через хвороби;

• відмова від роботи ув’язненого через тяжке захворювання;

• у справах цивільного позову, коли йдеться про необхідність санаторно-курортного лікування чи додаткового харчування;

• ухилення від роботи (нібито за станом здоров’я) злісних не­платників аліментів і у деяких інших справах.

Цей вид експертизи потребує участі лікарів різних спеціально­стей, тому виконується комісією.

Такі експертизи можуть проводитись в амбулаторіях чи полі­клініках, вдома у хворого (при тяжких недугах) або у стаціонарах - у разі потреби додаткових досліджень з використанням стаціонар­ної апаратури, всього обсягу сучасних методів діагностики: клініч­них, лабораторних, інструментальних (М. П. Мотюк, А. С. Лісовий, Д. Л. Горбатюк).

Судово-медична експертиза удаваних і штучних хвороб

Судово-медичному експертові досить часто доводиться стика­тися з ситуаціями, коли особа намагається сфальсифікувати дані щодо своїх ушкоджень чи хвороб. Це проявляється у різних формах:

• симуляція і дисимуляція;

• агравація і дезагравація;

• штучні хвороби;

• самоушкодження.

Симуляція (удавана хвороба) - зображення симптомів не­існуючого захворювання.

Особа, яка симулює удавану хворобу, завжди має корисну мету, наприклад, небажання служити в армії, займатися суспільнокорисною працею або намагання отримати додаткові матеріальні блага. Завдання судово-медичної експертизи полягає у тому, щоб об’єк­тивним діагнозом спростувати наявність у обстежуваного захво­рювання, на яке він посилається.

Симуляція може бути умисною та патологічною. Остання най­частіше властива хворим на істерію і є проявом їхньої хвороби, тому підлягає лікуванню, а не кримінальному переслідуванню.

Умисно симулюються нервово-психічні, соматичні захворю­вання, розлад органів чуття, а також окремі симптоми хвороб, із психічних захворювань частіше симулюють епілепсію з удаванням припадків, маніакально-депресивний психоз, недоумкуватість. Для розпізнавання симуляції цих хвороб необхідним є обстеження у стаціонарах психоневрологічних диспансерів під наглядом досвід­чених психіатрів.

Діапазон симульованих соматичних захворювань досить ши­рокий:

• гіпертонічна хвороба, основний симптом якої - підвищення кров’яного тиску - викликається вживанням ефедрину;

• захворювання легень (наприклад, туберкульоз), основний симптом якого - більші або менші вогнища затемнення легеневої тканини - імітується втиранням у шкіру ртутної мазі або свин­цевого пилу; кровохаркання - набиранням крові у рот, напри­клад, висмоктування її з ясен перед здаванням на аналіз мокро­тиння, або додаванням крові безпосередньо у зібране мокротин­ня; схуднення досягається штучним утриманням від їжі, а кашель імітують;

• виразкова хвороба шлунка, крім суб’єктивних скарг, «під­тверджується» введенням у випорожнення висушеної крові, а у шлунковий сік - аскорбінової кислоти для підвищення кислотності;

• хвороби нирок, основним доказом яких є поява у сечі крові (гематурія), білку (альбумінурія, протеїнонурія), цукру (глюкозурія) симулюються додаванням до сечі, що здають на аналіз, курячого яєчного білка, крові та цукру.

Інколи на аналізи здаються виділення дійсно хворих людей або останні проходять обстеження за симулянтів, тому перед обсте­женням треба перевірити паспорт, щоб ідентифікувати особу, яка підлягає обстеженню, із зображенням фотокартки на документі.

Симуляцію нічного нетримання сечі розпізнати досить важко, бо відсутність такого розладу практично ніякими об’єктивними симптомами не підтверджується. Для розпізнавання цієї удаваної хвороби потрібне всебічне стаціонарне обстеження за участю лікаря-психіатра.

Розлад органів чуття - слуху, зору, мовлення (наприклад, за­їкання) - інколи симулюють після перенесених травм, особливо че­репно-мозкових, і видають за наслідки останніх. Крім окремих при­йомів, котрі дають можливість розпізнавати симуляцію, існують і об’єктивні, суто наукові, способи виявлення ступеня втрати зору, слуху тощо.

Симуляція захворювань опорно-рухового апарата також наявна досить часто, особливо часто - обмеженості рухів у суглобах вна­слідок контрактури. Для виключення цього розладу потрібне до­скональне обстеження в умовах стаціонару. Особливо ретельно вивчають обставини травми: шрам, ущільнення по ходу м’язів чи сухожилків. У таких випадках, крім клінічного спостереження, обов’язковим є рентгенографічне дослідження ураженої ділянки. За відсутності об’єктивних ознак розладу, на які посилається об­стежувана особа, треба призначити консультацію психіатра, бо не можна виключити контрактуру як прояв істерії чи якогось іншого нервового або психічного захворювання.

Іноді симулюють поодинокі симптоми, які характерні для бага­тьох захворювань, але об’єктивних критеріїв розпізнавання не ма­ють,- це головний, серцевий біль, нудота, запаморочення тощо.

Агравація полягає у тому, що людина тією чи іншою мірою перебільшує тяжкість свого дійсного ушкодження або захворювання.

Агравація може бути умисною чи патологічною. Остання влас­тива підозрілим людям, котрі дуже чутливо ставляться до най­менших змін стану свого здоров’я. На практиці з агравацією до­сить часто стикаються при експертизі живих осіб з приводу череп- но-мозкової травми, коли потерпіла особа намагається збільшити ступінь тяжкості заподіяних їй тілесних ушкоджень.

Вищевикладене свідчить про те, що розпізнавання симуляції і агравації належить до досить складних експертиз, тим більше, що обстежуваний іноді досить добре «грає» своє захворювання чи ушкодження, особливо коли скаржиться на больові симптоми, розлад функцій органів чуття.

У кожного експерта, як правило, є свій набір «хитрощів», який дозволяє розпізнати симуляцію, але для об’єктивних висновків не­обхідно керуватися загальними правилами виконання таких експертиз:

• щоб довести факт симуляції, хворий (або симулянт) має бути всебічно, повно й об’єктивно обстежений в умовах стаціонару;

• необхідно зібрати і вивчити його медичну документацію, звернувши увагу на всі перенесені захворювання, початок і дина­міку розвитку симптомів захворювання, з приводу якого прово­диться обстеження;

• кожний названий обстежуваним симптом має бути ретельно перевірений об’єктивними методами дослідження. Досліджується також функціональний стан усіх систем і органів для виявлення захворювань, невідомих обстежуваному;

-у процесі клінічного обстеження бажано організувати постійне медичне спостереження та взяття проб на аналізи в такий час, коли обстежуваний їх не чекає. Аналогічно треба виконувати рентген- дослідження, наприклад, для спростування наявності виразки шлун­ку, що може дати можливість встановити факт симуляції;

• до повного клінічного обстеження і підтвердження захво­рювання не можна починати лікування, бо це може зашкодити справі;

• судово-медична експертиза проводиться комісійно із залу­ченням фахівців - спеціалістів із захворювання, наявність якого треба спростувати або підтвердити.

При цьому до пацієнта не можна ставитися упереджено як до симулянта, поки не доведено відсутність захворювання.

Дисимуляція і дезагравація - явища, протилежні симуляції та агравації.

Дисимуляція - приховування наявного захворювання (його симптомів) чи ушкоджень.

Дезагравація - зменшення симптомів захворювання (ушко­дження), що має місце, а також перебільшення результатів лікування.

Частіше до дисимуляції вдається злочинець, який отримав при вчиненні ним злочину ушкодження, виявлення яких може свідчити про його протиправні дії. У таких випадках обстежуваний або зо­всім заперечує наявність ушкоджень, або стверджує, що вони не мають жодного зв’язку зі злочином, в якому він підозрюється.

Дисимуляція наявна, наприклад, коли жінка, що підозрюється у дітовбивстві чи кримінальному аборті, взагалі заперечує факт своєї вагітності. Дисимуляція спостерігається і у хворих на венеричні хвороби, котрі притягуються до відповідальності за умисне зара­ження партнера. У таких випадках вони, як правило, заперечують свою інформованість про хворобу. Інколи люди вимушені прихо­вувати свої захворювання чи ушкодження, щоб залишитися на своїй роботі (наприклад, льотчики чи водії, в яких погіршився зір) чи вступити на навчання до якогось навчального закладу і т. ін.

Такі випадки дисимуляції законом не переслідуються.

Членоушкодження - умисне заподіяння шкоди своєму здо­ров’ю, яке може здійснюватися різними способами:

а) спричиненням штучних хвороб;

б) приховуванням захворювання, що вже наявне, або умисною відмовою від лікування, або активним впливом на процес захво­рювання з метою обтяжити хворобу та відстрочити одужання;

в) спричиненням механічних ушкоджень (вогнепальними, ту­пими та гострими предметами).

Як симуляція членоушкодження має корисну мету - ухилитись від служби в армії чи від взяття під варту; дострокове звільнення у зв’язку з хворобою. В армії, природно, симулюють тільки ті хво­роби, які перелічені в реєстрі протипоказань для військової служби.

Штучні хвороби - це такі, що умисно спричинюються застосу­ванням фізичних, хімічних і біологічних факторів або їх комбі­націй.

Хімічний фактор - це, як правило, тривале вживання або передозування лікарських засобів. Так, досить тривале вживання ефедрину або мезатону зумовлює спочатку гіпертензію, а потім - розвиток гіпертонічної хвороби.

Біологічні фактори - збудники деяких хвороб (дизентерії, ту­беркульозу тощо).

Фізичні фактори - висока чи низька температура, іонізуюче випромінення і т. ін.

Прикладами застосування комбінацій різннх факторів може бути:

а) механічне ушкодження, термічний чи хімічний опік шкіри з подальшим внесенням в ранову поверхню інфекції (втирання землі, випорожнень), що призводить до утворення флегмони або гангрени;

б) загальне переохолодження організму або вдихання цукрової пудри спричинюють запалення легенів;

в) куріння замість тютюну листя чаю при контакті з туберку­льозним хворим з високим відсотком ймовірності призводить до захворювання на туберкульоз;

г) рана на радіаційному опіку шкіри дуже довго не гоїться. Як випливає з характеристик діючих агентів, їх дія може бути пере­важно загальною або місцевою.

Застосування вогнепальної зброї та вибухових пристроїв для спричинення членоушкодження.

Членоушкодження із застосуванням вогнепальної зброї найчас­тіше трапляються в армії. Звичайно застосовують тип зброї, що закріплено за особою, яка заподіяла собі ушкодження, і вчиняють цей злочин під час перебування на варті, у караульному примі­щенні чи на полігоні. Поранення не заподіюють життєво важли­вим органам, майже ніколи не ушкоджують довгі кістки кінцівок, ребра, кістки черепа. Інколи у заподіювана самоушкодження є спіль­ник, котрий допомагає у здійсненні протиправного наміру.

Вогнепальне ушкодження, як правило, видається за нещасний випадок при чистці, перезарядці чи вправах на стрільбищі. Досить часто застосовують різні прокладки для затримання часток поро­шинок (носові хустки, деталі одягу і т. ін.), що дає підставу тверди­ти про постріл з неблизької дистанції. З вибухових пристроїв частіше фігурують запали та детонатори, котрі вибухають, якщо їх затиснути в кулаці чи натиснути на них ногою. Ураження з мислив­ської зброї, а інколи - і з бойової, може видаватися за розбійний на­пад. Найчастіше вражаються м’які тканини кінцівок, інколи кисті чи відтягнута шкіра тулуба.

Для розпізнавання вогнепальних самоушкоджень судово- медичний експерт повинен ретельно зібрати відомості про випа­док, акцентуючи увагу на таких деталях, як: поза постраждалого під час пострілу, положення зброї відносно ураженої ділянки, від­стань пострілу тощо. При дослідженні одягу з пошкодженнями не­обхідно застосувати додаткові медико-криміналістичні дослідження для виявлення часток порошинок, кіптяви, слідів дії полум’я та розжарених газів, уважно вивчити описи хірургом вогнепальної ра­ни. У разі вирізування країв їх піддають медико-криміналістичному дослідженню для встановлення вхідного і вихідного отворів та ди­станції пострілу.

Крім одягу й ранової поверхні, обов’язково досліджують рано­вий вміст, що відділився, у тому числі й на внутрішніх поверхнях хірургічних пов’язок. У рановому каналі можна виявити частки порошинок, кіптяви, прокладок, крізь які стріляли. Окрім вищена- веденого, обов’язковим є проведення слідчого експерименту за участю судово-медичного експерта для підтвердження або спросту­вання показань обстежуваної особи.

Членоушкодження із застосуванням гострих і тупих пред­метів.

У побуті для членоушкодження частіше застосовують гострі (ножі, сокири, пилки, шило та інші) або тупі предмети (молотки, обухи сокир), маховики або шестерінки, шнеки побутових механіч­них чи електричних приладів, в які ніби потрапили пальці, кисті чи інші частини тіла. Завжди висувається версія про нещасний випадок під час виконання господарських чи будівельних робіт, а наслідки дії колюче-ріжучих, колючих і ріжучих предметів пояснюють роз­бійним нападом чи замахом на самогубство.

В усіх випадках ушкоджень, спричинених гострими предмета­ми, треба дуже ретельно оглянути саме ушкодження, а також ото­чуючі тканини, на яких можуть зберегтися сліди поверхневої дії знаряддя самоушкодження (сліди приміряння). Якщо наявне від- рубання пальців кисті чи стопи, треба шукати поверхневі сліди дії не тільки на культах пальців, а й на їх відрубаних частинах. Необ­хідно також дослідити пошкодження на одязі, рукавицях, взутті і цурках (при рубаних травмах). Найчастіше відзначають невідповід­ність ушкоджень на тілі та одязі (кінцівках, рукавицях, взутті). Це зумовлено тим, що ушкодження звичайно наносять на оголене тіло, а потім на одяг. Якщо ж сліди приміряння відсутні на шкірі, то вони можуть залишитися на одязі чи взутті. Обов’язковим є проведення слідчого експерименту за участю судово-медичного експерта.

Самоушкодження за допомогою транспортних засобів.

Такі самоушкодження трапляються нечасто і видаються за не­щасні випадки. Практично всі докази, щодо заподіяння транспорт­ної травми з метою членоушкодження, досить сумнівні. Однією з побічних ознак самоушкодження при переїзді колесами рейково­го транспорту через кисть чи стопу (ізольовано) є відсутність ушкоджень на інших частинах тіла, а також незначне забруднен­ня одягу. Найбільші можливості спростувати версію нещасного випадку надає слідчий експеримент.

Отже, загальними ознаками самоушкоджень є:

• локалізація ушкоджень у ділянках, доступних для заподіяння їх власного рукою;

• заподіяння ушкоджень поза життєво важливими ділянками;

• невідповідність ушкоджень на тілі та одязі;

• сліди приміряння на шкірі, одязі чи взутті;

• спостерігається повторення у короткий проміжок часу одно­типних членоушкоджень у схожих колективах (вогнепальні ушко­дження, виразкова хвороба шлунку в армії; туберкульоз, відруби пальців у зонах утримання в’язнів і т. ін.).