Маниакально-депрессивный психоз (МДП), циклотимия

Маниакально-депрессивный психоз - хроническое расстройство, протекающее в виде аффективных фаз, разделенных интермиссиями (светлыми промежутками)

Маниакально-депрессивный психоз (циклофрения, циркулярный психоз) проявляется преимущественно аффективными расстройствами, характеризуется фазностью течения со светлыми промежутками между ними (маниакальной и депрессивной). Болезнь не вызывает изменений личности и не приводит к возникновению психического дефекта даже после многократного повторения приступов. Очерченность фаз и промежутков, отсутствие необратимых расстройств определяют маниакально-депрессивный психоз как расстройство с благоприятным тече­нием.

Маниакально-депрессивный психоз по данным эпидемиологического изучения выявляется у 0,06—0,08% населения. Женщины заболевают примерно вдвое чаще мужчин. Преимущественный возраст начала болезни 15 - 30 лет. Наиболее выраженные проявления психоза встречаются в зрелом и пресенильном возрасте (30 - 60 лет). В детском возрасте МДП встречается редко. У подростков от 13 до 15 лет он наблюдается значительно чаще, чем у детей. Маниакальные фазы наблюдаются в несколько раз реже, чем депрессивные.

Депрессивная фаза.

Депрессивная фаза характеризуется триадой:

1. Подавленное настроение.

2. Ассоциативная заторможенность.

3. Двигательная заторможенность.

Нередко сниженное настроение больные и их родственники объясняют соматическим неблагополучием: снижением аппетита, похудением, запорами, болью в области сердца, бессонницей, слабостью.

Как правило, больные обращаются к терапевтам. Незнание сомато-вегетативных проявлений депрессивного состояния побуждает врачей назначать больным различные обследования, выписывать различные медикаментозные средства, которые не улучшают состояния.

Самочувствие больного постепенно ухудшается, присоединяется чувство безысходной тоски; все окружающее воспринимается в мрачном свете; моральные и материальные ценности, доставлявшие удовольствие в прошлом, представляются не имеющими никакого смысла, утратившими актуальность. Прошлое расценивается как цепь ошибок. В памяти всплывают и чрезмерно переоцениваются неправильные поступки. Этот период является самым опасным для больного, ибо он в состоянии реализовать суицидальную попытку (попытку к самоубийству).

Почти патогномоничным для депрессивной фазы МДП являются колебания настроения в течение суток. Наибольшая выраженность депрессии проявляется в ночное время и ранние утренние часы. Нередко помимо тоски наблюдается anaestesia dolorosa psychica (переживание отсутствия чувств), что усиливает риск суицида.

Иногда депрессивная фаза начинается со своеобразного симптома tedium vitae — отвращение к жизни. Когда больному все противно, у него появляется немотивированная неприязнь к близким, друзьям. Постоянно держится внутреннее недовольство и раздражение. Чем тяжелее депрессия, тем более затушеваны указанные колебания настроения.

Ассоциативная заторможенность проявляется замедленной тихой речью, гипомнезией, невозможностью сосредоточиться на требуемой ин­формации, краткостью, конкретностью ответов. Больной может жаловаться на плохую память, «поглупение», что им расценивается как доказательство того, что он «мешает», «никуда не годен», «не оправдыва­ет надежд родственников и администрации», а потому должен умереть.

Двигательная заторможенность проявляется в замедленности речи, движений, модуляции голоса, в затруднении больного подняться, пойти. Больные, вначале выполняющие с трудом навыки самообслуживания, становятся обездвиженными, целые дни проводят в однообразной позе, сидят, низко опустив голову (депрессивный ступор), или лежат в постели, отвернувшись лицом к стене, закрыв глаза.

Все психические, физиологические функции находятся как под прессом — нет слез (сухая депрессия), нет слюны, сухость во рту (нет секреции), нет аппетита, нет перистальтики (запоры), нередко у женщин нет менструации.

Для депрессивного состояния характерна триада Протопопова: расширение зрачков - мидриаз, тахикардия, спастические запоры. Больной выглядит постаревшим, отмечается ломкость ногтей, выпадение волос.

Следует иметь в виду, что развитие депрессии может иметь место не только в рамках маниакально-депрессивного психоза, но также и других психических заболеваний различной этиологии. Широкое распространение получила классификация Кильгольца, выделяющая три группы депрессий: психогенные (реактивные депрессии, невротические, депрессии истощения), эндогенные депрессии (циклические, фазовые депрессии, депрессии при шизоаффективных психозах), соматогенные депрессии (симптоматические, депрессии при органических заболеваниях головного мозга).

С точки зрения клинической картины выделяют различные виды депрессивных состояний. К ним относятся, например:

• депрессия бедности участия (отсутствие адекватной эмоциональной реакции на внешние раздражители, больные утверждают, что они утратили чувство печали, радости; тяжело переживают это);

• депрессия с бредом самообвинения;

• ажитированная депрессия (нередко идеи самообвинения сопровождаются тревогой, больные стонут, мечутся, требуют казни).

В состоянии раптуса («меланхолический взрыв») больные способны совершить попытку покончить жизнь самоубийством. Помимо суицидальных попыток, больные могут совершить так называемое расширенное самоубийство: иногда убивают зависящих от них близких людей, заявляя, что их удерживала от суицида лишь мысль о том, что близкие для них люди никому не нужны, и они погибнут. Убив их, они настойчиво стремятся убить себя.

Выход из депрессии происходит чаще постепенно. Вначале исчезает бессонница, появляется аппетит, обнаруживается прибавление в весе, уменьшается сухость во рту. Затем больной становится активным в пределах постели, облегчается процесс общения, ответы становятся не столь односложными, больной убеждается, что у него сохранена память. Он может ходить, говорить, даже улыбаться, но выражение глаз остается печальным, грустным. Идеи самообвинения держатся, но больной нередко скрывает их (диссимуляция).

Этот период вновь становится опасным для реализации суицида больным. Он может придумать и осуществить любой способ суицида. Подобная динамика депрессивной фазы наблюдается как при спонтанном выходе, так и при терапии антидепрессантами.

На высоте депрессии из-за двигательной заторможенности больные реализовать суицидальные мысли обычно не могут.

Все вышесказанное обязывает медицинский персонал быть очень осторожным, обеспечивать не только уход, но и надзор за депрессивными больными.

Под названием маскированная депрессия (скрытая, ларвированная, соматическая) описываются приступы болезни, при которых аффективные симптомы выделяются с трудом, а в клинической картине на первом плане стоят разнообразные соматические жалобы, в связи с чем больные, как правило, находятся под наблюдением терапевтов, хирургов, невропатологов и т.д.

Наиболее частым вариантом является алгически-сенестопатический. Больные предъявляют многочисленные жалобы на боли в различных частях тела, но затрудняются в описании их характера. Существенно чертой болей является их мигрирующий, перемежающийся, необычный характер, они усиливаются в ночные и предрассветные часы топографически не соответствуют зонам иннервации, отсутствует эффект от анальгетиков.

Спонтанность возникновения, периодичность и сезонность проявлений характер болей, не укладывающийся в симптоматику какого-либо определенного соматического заболевания, суточная динамика, отсутствие незначительная выраженность органической патологии, не объясняющая стойкости, характера болей, отсутствие эффекта от соматической терапии а улучшение от терапии антидепрессантами указывает на принадлежность этих болей к кругу проявлении маскированной депрессии в рамках МДП.

Маниакальная фаза характеризуется также триадой, как и депрессивная, но противоположной по проявлениям:

1. Повышенное настроение.

2. Ускорение ассоциативных процессов.

3. Усиление двигательной активности.

Характерна положительная окраска всех переживаний, чувство удовольствия, радости, счастья. Имеет место чрезмерно оптимистическая оценка актуальной ситуации и будущего, чувство здоровья, переоценка собственных возможностей. Оценки такого рода усиливаются порой до размера бредоподобных идей величия. Ускорение темпа мышления, боль­шая легкость ассоциаций, гипермнезия сочетаются с повышенной отвлекаемостью, поверхностью суждений. Ускорение мышления может усиливаться до скачки идей, появления совершенно случайных ассоциаций, а также совершенной дезорганизации мыслительных процесс Усиление двигательной активности может доходить до выраженного психомоторного возбуждения, появляется логоррея, тон высказывания громкий, шумный, голос охрипший.

Усиливаются также сложные формы активности: увеличиваются контакты с окружающими, повышается профессиональная активность, появляются новые, до сих пор не проявившиеся, интересы, многообразные инициативы. Возможно развитие дезорганизации сложных форм активности с преобладанием случайных контактов с окружающими, постоянным изменением круга интересов, поверхностными безответственными решениями.

Во многих случаях появляются эмоциональные нарушения в виде раздражительности, кратковременных дисфорий. Они приводят к конфликтам с окружающими, агрессивному поведению.

Наблюдаются нарушения обмена веществ, биоритмов, сферы влечений, они охватывают: уменьшение времени ночного сна, нарушение чувства жажды (усиление или ослабление), снижение веса тела, усиление полового влечения.

В зависимости от представленности и выраженности или отсутствия отдельных симптомов клиническая картина маниакального состояния может быть очень разнообразной. Выделяют, в частности, наряду с классическим маниакальным состоянием: гневливую манию (манию с дисфорией — гневливостью, конфликтностью, агрессивным поведением); эк­спансивную манию — с бредоподобными идеями величия и значительным повышением сложных форм активности, связанным с бредовыми идеями; манию с психомоторной заторможенностью (маниакальный ступор); непродуктивную манию — с обеднением мышления, без ускоре­ния мыслительных процессов, наклонностью к шутливым выражениям, высказываниям брутального характера, что сочетается с эйфорией и двигательным возбуждением.

У значительного числа больных в те­чение жизни возникает лишь один приступ болезни. Более чем в 50% случаев расстройство выражается чередованием только депрессивных приступов. Это так называемое монополярное течение.

При биполярном (циклическом) течении фазы могут протекать двояко: 1) депрессия — ремиссия — маниакальное состояние — ремиссия — депрессия;

2) депрессия — маниакальное состояние — ремиссия;

3) ма­ниакальное состояние — депрессия — ремиссия.

Для течения МДП характерно чередование приступов с интервалами практического здоровья. Лишь у незначительного числа больных психоз протекает без светлых промежутков — альтернирующее течение (или непрерывная смена фаз).

Циклотимия. Это смягченный вариант циркулярного психоза. В большинстве случаев больные редко попадают в поле зрения психиатра, если попадают, то обычно лечатся амбулаторно. Чаще эти состояния просматриваются и больными, и их родственниками. Снижение настроения, общительности, бледность, похудание бессонница нередко объясняются каким-либо социо-психологическим фактором (устал, обидели, не повезло в чем-то).

В гипоманиакальном состоянии нередко больные «находят себя» — если ранее они не могли вынести на суд общественности свое творчест­во в этом состоянии они охотно это делают, организуя «аудитории», легко справляясь с различными формальностями. В этот период отлично учатся, легко осваивают новые специальности, радуются всему, что их окружает, восхищаются собственной неутомимостью, поражаясь тому, что они «ранее не знали о своих разносторонних возможностях». Нередко они отказываются от приема лекарств, купирующих подобные состояния. Основные принципы терапии

I. Наилучший при депрессии эффект достигается при назначении антидепрессантов: тофранила (мелипрамин), амитриптиллина, хлорацизина, ингибиторов МАО. Антидепрессанты (мелипрамин) могут давать побочные действия: колебания АД, гипногагические расстройства (чаще психосенсорного характера, делирий), булимию, расстройства сна (пло­хо спят, яркие сновидения). Гипоманиакальные состояния токсического генеза.

На дозах, превышающих 250-300 мг, все эти расстройства возникают чаще.

2. Депривация сна — не позволяют спать больным 2-3 суток.

3. Наряду с лечением антидепрессантами рекомендуется витаминотерапия, инсулин в малых дозах, кислород подкожно, гидротерапия, психотерапия.

4. Необходимо следить за питанием больных и отправлением физиологических функций.

Циклотимическая и маскированная депрессия требуют меньших доз антидепрессантов, иногда хороший эффект достигается транквилизаторами.

Маниакальные состояния купируются большими дозами нейролептиков (аминазин, трифтазин, тизерцин, галоперидол), но они могу давать побочные явления: аллергические расстройства, гастроэнтерические (нейролептики запивают молоком, киселем), гипотония вплоть до коллапса, повышение свертываемости крови, токсические гепатиты, агранулоцитоз, нейролептический синдром (акинетическии и гиперкинетический варианты), псевдопаркинсонизм лекарственного генеза, депрессивные состояния.

Особо опасны такие осложнения, как буллезный дерматит, анафилактический шок.

Для уменьшения побочных явлений применяют корректоры: циклодол, мидокалм и др.

Трудовая экспертиза. Так как этот психоз не дает дефекта, в ремиссии больные могут продолжать работу по специальности, поэтому этим больным продолжается больничный лист на все время болезни. При частых сменах фаз больные получают III или II группу инвалидности и обычно трудоустраиваются.

Военная экспертиза. Страдающие МДП, от несения воинской обязанности освобождаются. При редких фазах они годны к нестроевой службе.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Больные признаются невме­няемыми в отношении правонарушения, совершенного в период мании или депрессии. В «светлые промежутки» течения болезни они ответственны за свои дейст­вия.

Затруднение представляют больные с циклотимическими расстройствами. Тщательно изучается преморбид, состояние в период приступа и совершения правонарушения. Для решения вопроса нередко прибегают к помощи психологов.

Психозы позднего периода. А. Особенности инволюционных (пресенильных) психозов.

Психозы позднего периода, так называемые инволюционные (пресенильные) возникают в возрасте 45 - 55 лет преимущественно у женщин, и часто совпадают с периодом климакса. В их генезе, наряду с эндокринными сдвигами, могут иметь значение психологические и социальные моменты, потеря трудоспособности и изменения в семье.

Инволюционная меланхолия: угнетенно-подавленное настроение сопровождается тревогой и страхом, развивается ажитированная депрессия которая иногда сочетается с синдромом Котара в форме нигилистических идей, бреда громадности («У меня все сгнило, ничего нет»), идей гибели мира («все страдают, все рухнет из-за меня»). Для этих больных характерно двигательное возбуждение с суетливостью, наклонностью к самоистязанию и к самоубийству. Часты отказы от пищи, нередко тоска, страх и двигательное возбуждение так сильны, что приводят к взрыву аффекта — raptus melancholicus.

Инволюционный параноид, как правило, характеризуется сочетанием бредовых идей обыденных отношении (“кухонный бред”, “бред малого размаха”), преследования и ипохондрических идей со слуховыми обманами. Могут наблюдаться бредовые идеи ревности.

При инволюционной истерии наблюдаются истероформные проявления, в том числе аффективные вспышки и истерические сумеречные состояния.

Лечение: при тревожно-депрессивных состояниях применяются антидепрессанты (амитриптилин) в сочетании с нейролептиками (тизерцин, трифтазин, аминазин и др.). При инволюционном параноиде показано применение нейролептиков.

Б. Старческие психозы

Старческие психозы развиваются в возрасте после 70 лет. В начальной стадии, постепенно развивается заострение черт характера: раздражительность, ворчливость, эгоцентричность, жадность, подбзрительность, иногда развязность, грубость, цинизм.; Сужается круг интересов, снижается работоспособность. Прогрессирует снижение памяти, особенно на текущие события. Наряду с мрачностью, недоверчивостью появляются мысли о своей ненужности и изменившемся отношении родных, идеи ущерба, обкрадывания и обнищания. Больные копят ненужные вещи, прячут их, теряют и заявляют, что их обокрали. Они плохо спят ночью, а днем — сонливы.

Стадия деменции характеризуется резким нарастанием дефекта памяти, больные забывают не только текущие и недавние события, но и свой возраст, имена близких людей, дорогу домой. Наступает сдвиг ситуации в прошлое, больные считают, что они еще работают, переживают за здоровье человека, который уже давно умер, собирают узлы и уходят из дома. Усиливаются идеи обнищания и обкрадывания. Иногда появляется гиперсексуальность. При старческой деменции утрачивается не только память и интеллектуальные способности, но развивается бесцельная суетливость, неопрятность, утрачиваются морально-этические нормы поведения, отсутствует сознание болезни.

В стадии ма­разма больные глубоко слабоумны, не понимают окружающего, утрачивают речь, едят несъедобные предметы, лежат в эмбриональной позе, неоп­рятны. У больных легко возникают пролежни, застойная пневмония. У них развивается сепсис, и больные гибнут.

Сравнительно редко на фоне старческого слабоумия наблюдаются психотические расстройства, так называемые сенильные психозы, кото­рые отличаются малой продуктивностью и рудиментарностью в синдромальном отношении (старческий делирий, конфабуляторная спутанность, депрессивные и бредовые синдромы).

Болезнь Пика развивается в 40—55 лет, проявляется в утрате побуждений к деятельности, наряду со снижением памяти и интеллекта, грубо нарушается ядро личности, поведение больных становится нелепым, нарастает оскудение речи, мышления и моторики, характерны стереотипии, вначале поведения и поступков, позднее – речи и письма («стоячие обороты»).

Болезнь Альцгеймера начинается в возрасте 45—60 лет и характеризуется прогрессирующим нарушением памяти и речи с прогрессирующим нарушением памяти и речи с явлениями амнестической афазии, акалькулии, аграфии, апраксии, в начале заболевания больные понимают и переживают свою неполноценность. В исходной стадии болезни отмечаются тотальный распад психической деятельности, полная беспомощность больных и тотальная афазия.

Лечение больных со старческими психозами, уход за ними.

Этиотропного и патогенетического лечения старческих психозов нет до настоящего времени, в связи с чем лечение носит только симптоматический характер и заключается в коррекции нарушений поведения, расстройств сна психофармакологическими препаратами. Проводимая таким образом терапия может на некоторое время улучшить состояние больных, делать их поведение более приемлемым. Уход за больными осуществляется как в плане физической помощи им (туалет, кормление), так и в надзоре (профилактика опасных и неприемлемых поступков больных).Показанием для госпитализации в психиатрическую больницу является возникновение острого психотического состояния.

Психические нарушения при сосудистых поражениях головного мозга

А. В настоящее время сосудистая патология является одной из основ­ных проблем медицины в силу большой распространенности и наличия многих форм. Каждому этапу болезненного процесса свойственны те или иные психические отклонения, знание которых необходимо специалисту любой клинической дисциплины.

Учитывая большую роль профилактики сосудистых заболеваний, при оценке анамнеза и настоящего состояния больного особое внимание должно быть уделено таким неблагоприятным факторам, как инфекционные заболевания, травмы головного мозга, психогении, интоксикации, соматогенные факторы и др., так как они могут играть весьма существенную патопластическую роль в клинической картине и дина­мике последующих психических нарушений. Психические нарушения сосудистого генеза могут иметь определенную связь с сезонными и метеорологическими факторами.

Гипертоническая болезнь. Острые психотические состояния развиваются на фоне колебаний артериального давления, гипертонических кризов при резком снижении давления. Психотические состояния могут включать синдромы нарушения сознания: оглушение, сумеречное состояние сознания, делирий, бредовые синдромы, синдромы эмоциональных расстройств (преимущественно депрессивного, депрессивно-параноидного типа). Своеобразием психотических состояний при гипертонической болезни является их острота, выраженная аффективная окраска. При оценке течения заболевания в целом важно подчеркнуть, что острые психические нарушения чаще имеют благоприятный прогноз. Хронические изменения психической деятельности целесообразно рассматривать в плане формирования психоорганического синдрома, при этом выделяются его церебрастеническая, энцефалопатическая и дементная стадии. Важно подчеркнуть, что психоорганический синдром является ведущим в клинической картине.

Церебрастеническая стадия проявляется головными болями, головокружениями, повышенной утомляемостью, ослаблением внимания и памяти. Больные могут быть плаксивыми и раздражительными. Нередко появляется мнительность, могут формироваться навязчивые явления. Психоорганический синдром чаще всего не достигает большой выраженности, психотические состояния, как правило, обратимы. Лишь в случаях с нарушениями мозгового кровообращения прогноз неблагоприятен, так как нередко у больных развивается слабоумие (преиму­щественно парциального типа) и выраженные неврологические рас­стройства.

Психические нарушения при церебральном атеросклерозе. Основными нарушениями являются признаки психоорганического синдрома, которые имеют тенденцию к прогрессированию. В связи с этим стадии заболевания целесообразно рассматривать как стадии психоорганического синдрома (церебрастения, энцефалопатия, деменция). Следует обратить внимание на изменения личности больных в связи с расстройством - их забывчивость (нарушения кратковременной памяти), эмоциональную лабильность (до слабодушия), заострение черт характера. На фоне психоорганического синдрома довольно часто развиваются психотические состояния. Они могут проявляться синдромами нарушения сознания (оглушение, сумеречные состояния сознания, делирий) бредовыми расстройствами, выраженными эмоциональными наруше­ниями (чаще депрессивного плана). В отличие от психозов при гипертонической болезни психотические состояния при церебральном атеросклерозе имеют тенденцию к затяжному течению, часто рецидивируют. Расстройство нередко течет неблагоприятно и приводит к развитию слабоумия, определяемого в первую очередь мнестическими расстройствами. В качестве осложнений могут наблюдаться инсульты и эпилептиформные припадки.

Психические нарушения при гипотонической болезни характеризуются преимущественно астенической симптоматикой. Прослеживается определенная связь с состоянием артериального давления. Астенические явления могут сочетаться с депрессивными, ипохондрическими проявлениями. Больные становятся плаксивыми, раздражительными, эмоционально лабильными. Настроение может снижаться до выраженной депрессии, которая всегда сочетается с явлениями астении. У больных могут возникать обморочные состояния. Значительно реже наблюдаются продуктивные психопатологические расстройства.

Лечение больных с психическими нарушениями сосудистого генеза.

Больным с психическими нарушениями сосудистого генеза необходимо провести комплексное лечение, включающее общие терапевтические мероприятия, направленные на лечение основного заболевания и симптоматическую терапию психофармакологическими препаратами. Для улучшения мозгового кровообращения используются спазмолитические и коронарорасширяющие вещества (теобромин, нигексин, но-шпа, компламин, дибазол, курантил, циннаризин или стугерон, гемитон, винкопан и др.). Показано также применение никотиновой кислоты.

Для профилактики церебрального атеросклероза и его осложнений рекомендуется длительный прием таких препаратов, как мисклерон, липотропные средства, гепарин, анаболические стероиды (неробол, ретаболил), препараты йода, ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и др.

Для лечения собственно мнестико-интеллектуальных расстройств при сосудистых заболеваниях головного мозга широко применяются препараты метаболического действия (ноотропы), которые обладают способностью нормализовать процессы тканевого метаболизма в центральной нервной системе: гаммалон (аминалон), пирацетам (ноотропил), энцефабол (пиридитол) и др. Психофармакологические препараты назначаются в соответствии с психотической симптоматикой (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты).

Врач общего профиля при общении с больными, имеющими те или иные психические расстройства, обусловленные сосудистой патологией (прежде всего церебральным атеросклерозом) всегда должен учитывать особенности психотерапевтической тактики по отношению к этим больным. Эти особенности определяются, прежде всего, инертностью психи­ческих процессов больных, их своеобразной консервативностью, повы­шенной ранимостью, чертами нетерпимости и тенденцией к ипохондри­ческой фиксации болезненных расстройств. Учет указанных ocoбенностей позволит врачу избежать многих нежелательных осложнений в практической работе.

Трудовая экспертиза. Полная и стойкая потеря трудоспособности отмечается только в случаях выраженного сосудистого слабоумия или психоза. В начальных стадиях психических изменений сосудистого генеза, т. е. при наличии псевдоневрастенических, психопатоподобных или нерезко выраженных психоорганических расстройств, а также в нередких случаях относительной стабилизации сосудистого процесса возможна индивидуальная рекомендация облегченного труда одновременно с соответствующими реабилитационными мероприятиями.

Судебно-психиатрическая экспертиза. При выраженной сосудистой деменции или сосудистых психозах вменяемость и дееспособность больных исключается. Вменяемость больных с начальными формами сосудистого поражения определяется индивидуально.

ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА

Посттравматическое стрессовое расстройство.

Посттравматическое стрессовое расстройство является комплексным психическим нарушением, возникающим в ответ на тяжелую стрессовую ситуацию. К таким ситуациям относят участие в военных действиях, события, связанные с угрозой жизни (террористические акты, захват заложников и т.п.), насилием и другие, определяющиеся как травматические события, выходящие за рамки обычного человеческого опыта, которые могут вызвать общий дистресс почти у каждого человека.

Среди лиц, переживших экстремальные ситуации, и у свидетелей ПТСР встречается в случаях до 95 % (в среднем от 50 % до 80 %).

Первоначально в начале и середине ХХ века посттравматическим стрессовым расстройством занимались военные психиатры. Первое психиатрическое описание было опубликовано по данным гражданской войны в Америке (Da Costa, 1871). Состояние обозначалось как “солдатское сердце”, особое внимание уделялось кардиологической и другой симптоматике соматического характера. Во время первой мировой войны использовался термин "снарядный шок", отклонения связывали с черепно-мозговой травмой в результате артиллерийского обстрела.

Синдром развивается у 50-80 % лиц, перенесших тяжелый стресс. В мирное время в популяции он имеет место в 0,5 % случаев у мужчин и 1,2 % у женщин. Эти расстройства составляют около 5 % лиц, обращающихся в психиатрические учреждения. К психологическим факторам риска относятся: преморбидное отягощение психическими травмами (включая раннее детство), инфантильность личности и др.

К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я острого периода.

В картине расстройства в острый период (от нескольких дней до 3 месяцев) могут быть представлены общее притупление чувств (эмоциональная анестезия, чувство отдаленности от других людей, потеря интереса к прежним занятиям, невозможность испытывать нежность, радость), а также чувство вины, страха, злобы. Возможны диссоциативные состояния (вплоть до ступора), в которых вновь и вновь переживается травматическая ситуация, приступы тревоги, рудиментарные иллюзии и галлюцинации, транзиторное снижение памяти, сосредоточения и контроля побуждений. При острой реакции возможна частичная или полная диссоциативная амнезия травматического эпизода. Преобладают синдромы кратковременной или пролонгированной депрессии, тревожно-депрессивные нарушения. Могут быть последствия в виде суицидальных тенденций, а также злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами, которые рассматриваются как коморбидная патология. Жертвы изнасилований и разбойных нападений не отваживаются в течение разного по длительности периода времени выходить на улицу без сопровождения.

Переживание тяжелой психической травмы становится центральным в жизни больного, меняя стиль его жизни и социальное функционирование. Более интенсивной и длительной оказывается реакция на человеческий фактор стресса (изнасилование), чем на природную катастрофу (наводнение). В затяжных случаях пациент становится фиксированным уже не на самой травме, а на ее последствиях (инвалидность и т. п.). Появление симптоматики иногда бывает отдаленным на разный период времени. Это касается и нарушений адаптации, когда клинические проявления не обязательно уменьшаются при прекращении стресса, интенсивность симптоматики может меняться, усиливаясь при дополнительном стрессе. Хороший прогноз коррелирует с быстрым развертыванием клинической картины, хорошей социальной адаптацией в преморбиде, наличием социальной поддержки и отсутствием сопутствующих психических и иных заболеваний.

К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я хронического характера

Диагностируется ПТСР через 6 месяцев после психотравмирующей ситуации, которому предшествует острая реакция на стресс. По данным литературы ПТСР обнаруживают даже через 10 - 15 лет после тяжелой психической травмы.

Д и а г н о с т и ч е с к и е к р и т е р и и:

1) кратковременное или длительное пребывание в угрожаемой ситуации,

2) стойкие живые воспоминания пережитого,

3) избегание ситуаций, напоминающих о пережитой травме,

4) наличие повышенной психической чувствительности или возбудимости (нарушения засыпания, поверхностный сон, раздражительность или вспышки гнева, снижение способности к сосредоточению, повышенный уровень бодрствования, повышенная боязливость.

Клинически ПТСР проявляется двумя группами симптомов: а) наплывами навязчивых воспоминаний (оживления – флэш-бек) пережитых событий в сочетании с аффективными расстройствами (тревогой, ужасом, страхом) и б) избегающего поведения, т.е. стремление уйти от всего, что может напомнить о трагическом событии. По результатам проведенных исследований у комбатантов (участников антитеррористической операции в Чеченской республике) через 3 года после выхода из зоны военного конфликта клинически наиболее выраженным является соматовегетативный синдром, а среди психических нарушений выявляются синдромы враждебности, обсессивно-компульсивный, тревожный и синдром межличностной сензитивности. У больных ПТСР в структуре страхов преобладают социофобии, что ограничивает их адаптацию в обществе, семье и др. Выявляются гетеро и аутоагрессивные (прямые и косвенные) действия и тенденции (самоубийства, алкоголизация, наркотизация, совершение противоправных действий и т.д.), что в целом напоминает картину психопатоподобного состояния. Эти больные испытывают глубокую подавленность, чувство вины, тревогу, неспособность любить, бесполезность своей жизни, часто стремятся вновь оказаться в экстремальной ситуации.

Среди предиспонирующих факторов ПТСР важное значение имеют особенности личности, пол, возраст, жизненный опыт, наличие психотравмирующих ситуаций в прошлом. Среди страдающих ПТСР выявляются низкий образовательный уровень самих больных и их родителей (в основном отцов), плохая материальная обеспеченность, предшествующие психотравмирующие ситуации, в частности потеря близких людей (родителей, бабушек, дедушек) в дошкольном и младшем школьном возрастах, воспитание в неполной семье, наличие конфликтов в подростковом периоде. Имеют значение в преморбиде наличие алкоголизма, наркомании, сопутствующих соматических и невротических расстройств, переутомление, голодание и др. Часто при ПТСР выявляются рентные тенденции.

Лечение ПТСР. В комплекс медицинской помощи при ПТСР включаются психофармакотерапия и реабилитационные мероприятия, включающие психотерапевтические, имеющие наиболее важное значение. Специализированная помощь должна оказываться немедленно.

В острый период психофармакотерапия назначается одновременно с оказанием хирургической и терапевтической помощи. В этих случаях назначают транквилизаторы, антидепрессанты с целью уменьшения аффективных расстройств и нормализации сна. При наличии значительного возбуждения показаны нейролептики лучше с седативным эффектом в небольших дозах (например, сероквель по 100 мг в сутки).

В подострый период продолжают психофармакотерапию и проводятся мероприятия психотерапевтического характера.

На отдаленных этапах течения ПТСР наиболее важное значение имеют реабилитационные мероприятия, основанные на психотерапевтическом вмешательстве, включающих следующие принципы: поддержка адаптивных навыков; позитивное отношение к клиническим проявлениям, которые являются закономерными для ситуации и тем самым исключить переживания по поводу этих проявления с целью уменьшения травматизации; позитивное отношение к психотерапии; изменение отношения к произошедшим травматическим событиям; уменьшить проявления избегающего поведения, враждебности, агресивности, межличностной сензитивности, одновременно усиливая положительные эмоции. При проведении психотерапевтических мероприятий необходимо учитавать культуральные, национальные, религиозные навыки и убеждения пациента.