Предварительный диагноз

DS: ИБС: нестабильная прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь

III степени, 3 стадии, риск 4 (очень высокий). ХСН II а стадия.

Диагноз установлен на основании:

а). жалоб больного:

• жжение за грудиной,

• боль в области сердца:

- локализуются за грудиной;

- иррадиируют в шею, затылочную область, в левую руку, челюсть,

межлопаточную область;

- продолжается до 1-2 часов;

- давящего, сжимающего характера;

- возникает при незначительных физических нагрузках;

- облегчается при применении седативных средств, таких как корвалол,

валокордин,

• приступы сердцебиения,

• смешанная одышка, возникающая как при небольшой физической нагрузке, так и при психо-эмоциональном напряжении,

• головная боль в области темени, затылка,

• головокружения,

• чувство нехватки воздуха,

• сухой кашель.

б). данных истории настоящего заболевания:

Считает себя больной около 6 месяцев, когда впервые появились вышеописанные боли в загрудинной области. Начало своего заболевания связывает с последствиями перенесенной ранее травмы позвоночника. По поводу болей за грудиной обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. Там установлен диагноз: ИБС: впервые возникшая стенокардия. Лечилась амбулаторно. Принимала: эринит, корвалол (не регулярно). В течение последнего месяца беспокоили перебои в работе сердца. При обследовании на ЭКГ выявлена мерцательная аритмия, по поводу которой назначен амиодарон. С 21 апреля отмечает ухудшение своего состояния: участились болевые приступы, усилилась их интенсивность.

В связи с неэффективностью амбулаторного лечения направлена в терапевтическое отделение городской больницы №10 для коррекции лечения. За время пребывания в стационаре отмечает незначительное улучшение состояния: стихание болевого синдрома и уменьшение частоты и интенсивности приступов.

в). данных объективного исследования:

Артериальное давление 170/80;

Максимальное АД: 230/120

Рабочее АД: 140/80

ЧСС 66 в мин., ритм правильный, отмечается экстрасистолия.

Расширение границы относительной сердечной тупости влево.

Приглушенные тоны.

Отмечается акцент II тона на аорте, I тон на верхушке ослаблен.

Зрение – глаукома ОД.

План обследования больного

1. Общий анализ крови.

2. Определение группы крови и Rh-фактора.

3. Реакция Вассермана.

4. Кровь на глюкозу.

5. Кровь на ИФА и СПИД.

6. Общий анализ мочи.

7. Глюкоза крови.

8. ЭКГ в динамике.

9. Кал на яйца глист и лямблии.

10. ФЛГ

11. Осмотр гинеколога.

12. Эхокардиография.

13. Биохимический анализ крови:

• Общий белок;

• Мочевина и креатинин;

• АЛТ и АСТ, КФК, МВ-КФК, ЛДГ, тропонин;

• Общий ХС, ЛПНП, ТАГ;

• Билирубин.

14. ЭКГ мониторирование по Холтеру.

15. Велоэргометрия.

16. Коронароангиография.

17. Консультация окулиста и невропатолога.

Результаты лабораторных методов исследования

28.04.07.

Кровь: Hb – 146 г/л.

Эr – 4,5 * 10¹²/л

L – 7,4 * 10⁹/л

СОЭ – 25 мм/ч

Кровь на глюкозу:

глю – 4,2 ммоль/л

30.04.07.

ЭКГ: синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС, умеренная брадикардия, гипертрофия левого желудочка.

PQ = 0,10″

QRS = 0,18″

QRST = 0,08″

RR = 0,40″

ЧСС = 52

< А = +24°

02.05.07.

Общий анализ мочи:

Колическтво: 60,0

Цвет: соломенно-желтый

Реакция: щелочная

Д=1012

прозрачная

Эпителий:

Цилиндры 4-8 в поле зрения

Эпителий 5-6 в поле зрения

Соли: оксалаты.

Кровь: Hb – 134 г/л.

Эr – 4,2 * 10¹²/л

L – 7,5 * 10⁹/л

СОЭ – 30 мм/ч

Кровь на глюкозу:

глю – 3,9 ммоль/л

Кровь на протромбин:

протромбин – 1,1

Биохимия крови:

Билирубин:

- общий 8,4 мкл

Креатинин 132,0 ммоль

АЛТ 0,96 мкл

АСТ 0,48 мкл

ЭКГ: синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС, умеренная брадикардия, гипертрофия левого желудочка. По сравнению с 30.04.07 без существенной динамики.

PQ = 0,10″

QRS = 0,18″

QRST = 0,10″

RR = 0,44″

ЧСС = 50

< А = +23°

08.05.07.

Кровь: Hb – 155 г/л.

Эr – 4,6 * 10¹²/л

L – 7,4 * 10⁹/л

СОЭ – 18 мм/ч

Биохимия крови:

АЛТ 0,55 мкл

АСТ 0,25 мкл

КФК 106 Е/ч

АДГ 406 Е/ч

Серотонин 172 ммоль

ЭКГ: синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС, умеренная брадикардия, гипертрофия левого желудочка. По сравнению с 02.05.07 выраженная синусовая брадикардия, в остальном без существенной динамики.

PQ = 0,10″

QRS = 0,18″

QRST = 0,10″

RR = 0,48″

ЧСС = 40

< А = +35°

10.05.07.

ЭКГ: синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС, умеренная брадикардия, гипертрофия левого желудочка. По сравнению с 08.05.07 ЧСС до 52 ударов в минуту, в остальном без существенной динамики.

PQ = 0,10″

QRS = 0,20″

QRST = 0,10″

RR = 0,42″

ЧСС = 50

< А = +24°

15.05.07.

ЭКГ: синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС, умеренная брадикардия, гипертрофия левого желудочка. По сравнению с 10.05.07 ЧСС до 43 ударов в минуту, а остальном без существенной динамики.

PQ = 0,10″

QRS = 0,18″

QRST = 0,10″

RR = 0,44″

ЧСС = 43

< А = +24°