Заключительный клинический диагноз (diagnosis)

Основное заболевание:

ИБС: нестабильная прогрессирующая стенокардия.

Осложнение основного заболевания:

Нарушение ритма по типу пароксизмальной формы мерцательной аритмии, ХСН IIа стадия.

Сопутствующие заболевания:

Гипертоническая болезнь III степени, 3 стадии, риск 4 (очень высокий), ЦВБ гр. отд., ДЭП смешенной этиологии вследствие гипертонии и атеросклероза, последствия перелома позвоночника. Распространенный остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника.

Обоснование диагноза:

Диагноз поставлен на основании:

а). жалоб больного:

• проколы и жжение в области сердца,

• боль в области сердца:

- локализуются за грудиной;

- иррадиируют в шею, затылочную область, в левую руку, челюсть,

межлопаточную область;

- продолжается до 1-2 часов;

- давящего, сжимающего характера;

- возникает при незначительных физических нагрузках;

- облегчается при применении седативных средств, таких как корвалол,

валокордин,

• приступы сердцебиения,

• смешанная одышка, возникающая как при небольшой физической нагрузке, так и при психо-эмоциональном напряжении,

• головная боль в области темени, затылка,

• головокружения,

• чувство нехватки воздуха,

• сухой кашель.

б). данных истории настоящего заболевания:

Летом 1976 года после производственной травмы больная стала отмечать постепенное повышение АД. По данному поводу неоднократно проходила стационарное лечение в травм/отделении и неврол/отделении городской больницы №10. Последняя госпитализация в 2005 году. На этом фоне состояние больной улучшилось. В последние 6 месяцев отмечает ухудшение здоровья: появились проколы, жжение и боль в области сердца, приступы сердцебиения, одышка при небольшой физической нагрузке, головная боль в области темени, затылка, головокружения, чувство нехватки воздуха, сухой кашель.

в). данных объективного исследования:

Артериальное давление 170/80;

Максимальное АД: 230/120

Рабочее АД: 140/80

ЧСС 66 в мин., ритм правильный, отмечается экстрасистолия.

Смещение сердечной тупости влево.

Приглушенные тоны.

Отмечается акцент II тона на аорте, I тон на верхушке ослаблен.

Зрение – глаукома ОД.

г). данных дополнительных исследований:

30.04.07.

ЭКГ: синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС, умеренная брадикардия, гипертрофия левого желудочка.

PQ = 0,10″

QRS = 0,18″

QRST = 0,08″

RR = 0,40″

ЧСС = 52

< А = +24°

02.05.07.

ЭКГ: синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС, умеренная брадикардия, гипертрофия левого желудочка. По сравнению с 30.04.07 без существенной динамики.

PQ = 0,10″

QRS = 0,18″

QRST = 0,10″

RR = 0,44″

ЧСС = 50

< А = +23°

08.05.07.

ЭКГ: синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС, умеренная брадикардия, гипертрофия левого желудочка. По сравнению с 02.05.07 выраженная синусовая брадикардия, в остальном без существенной динамики.

PQ = 0,10″

QRS = 0,18″

QRST = 0,10″

RR = 0,48″

ЧСС = 40

< А = +35°

10.05.07.

ЭКГ: синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС, умеренная брадикардия, гипертрофия левого желудочка. По сравнению с 08.05.07 ЧСС до 52 ударов в минуту, в остальном без существенной динамики.

PQ = 0,10″

QRS = 0,20″

QRST = 0,10″

RR = 0,42″

ЧСС = 50

< А = +24°

15.05.07.

ЭКГ: синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС, умеренная брадикардия, гипертрофия левого желудочка. По сравнению с 10.05.07 ЧСС до 43 ударов в минуту, а остальном без существенной динамики.

PQ = 0,10″

QRS = 0,18″

QRST = 0,10″

RR = 0,44″

ЧСС = 43

< А = +24°