Особенности отдельных методов диагностики на современном этапе

В традиционной рентгенологии принципиально изменилась компоновка рентгеновских аппаратов - установка на три рабочих места (снимки, просвечи­вание и томография) заменяются на телеуправляемое одно рабочее место. Уве­личилось число специальных аппаратов (маммографы, для ангиографии, стома­тологии, палатные и др.). Широкое распространение получили устройства для цифровой рентгенографии, УРИ, субтракционной дигитальной ангиографии, фотостимулирующие кассеты. Возникла и развивается цифровая и компьютер­ная радиология, что приводит к сокращению времени обследования, устране­нию фотолабораторного процесса, созданию компактных цифровых архивов, развитию телерадиологии, созданию внутри - и межбольничных радиологиче­ских сетей.

УЗИ - технологии обогатились новыми программами цифровой обработки эхосигнала, интенсивно развивается допплерография оценки кровотока. УЗИ стали основными при исследовании живота, сердца, таза, мягких тканей конеч­ностей, возрастает значение метода в исследовании щитовидной железы, мо­лочных желез, внутриполостных исследований.

В области ангиографии интенсивно развиваются интервенционные тех­нологии (балонная дилятация, установка стентов, ангиопластика и др.)

В РКТ - доминирующее значение приобретает спиральное сканирование, многослойное KT, KT- ангиография.

МРТ обогатилась установками открытого типа с напряженностью поля 0,3 - 0,5 Т и с высокой напряженностью (1,7-3 ОТ), функциональными мето­диками исследования головного мозга.

В радионуклидной диагностике появился ряд новых РФП, утвердился в клинике ПЭТ (онкология и кардиология).

Формируется телемедицина. Ее задача - электронное архивирование и передача данных о пациентах на расстояние.

Структура лучевых методов исследования меняется. Традиционные рент­генологические исследования, проверочная и диагностическая флюорография, УЗИ являются методами первичной диагностики и в основном ориентированы на исследование органов грудной и брюшной полости, костно-суставной сис­темы. К уточняющим методам относятся МРТ, КТ, радионуклидное исследова­ние, особенно при исследовании костей, зубочелюстной области, головы и спинного мозга.

Лучевое исследование легких

Легкие – один из самых частых объектов лучевого исследования. О важной роли рентгенологического исследования в изучении морфологии органов дыхания и распозна­вании различных заболеваний свидетельствует тот факт, что принятые классификации многих патологических процессов основаны на рентгенологических данных (пневмонии, туберкулез, рак легкого, саркоидоз и др.). Часто скрыто протекающие заболевания, такие как туберкулез, рак и др. выявляются при проверочных флюорографических обследованиях. С появлением компьютерной томографии значение рентгенологического исследо­вания легких возросло. Важное место в исследовании легочного кровотока принадлежит радионуклидному исследованию. Показания к лучевому исследованию легких весьма широки (кашель, выделение мокроты, одышка, повышение температуры и др.).

Лучевое исследование позволяет диагностировать заболевание, уточнить лока­лизацию и распространенность процесса, следить за динамикой, контролировать выздо­ровление, обнаружить осложнения.

Ведущая роль в исследовании легких принадлежит рентгенологическому исследо­ванию. Среди методов исследования следует отметить рентгеноскопию и рентгенографию, позво­ляющие оценить как морфологические, так и функциональные изменения. Методики просты и не обременительны для больного, высоко информативны, общедоступны. Обычно выполняются обзорные снимки в прямой и боковой проекциях, прицельные снимки, суперэкспонированные (сверхжесткие, иногда заменяющие томографию). Для выявления скопления жидкости в плевральной полости выполняются снимки в латеропозиции на больном боку. С целью уточнения деталей (характер контуров, гомогенность тени, состояние окружающих тканей и пр.), выполняется томография. Для массового ис­следования органов грудной полости прибегают к флюорографии. Из контрастных мето­дов следует назвать бронхографию (для выявления бронхоэктазии), ангиопульмонографию (для определения распространенности процесса, например при раке легкого, для выявления тромбоэмболии ветвей легочной артерии).

Рентгеноанатомия. Анализ рентгенологических данных органов грудной полости проводится в определенной последовательности. Оценивается: 1) качество снимка (пра­вильность установки пациента, степень экспонирования пленки, объем захвата и пр.), 2) состояние грудной клетки в целом (форма, величина, симметричность легочных полей, положение органов средостения), 3) состояние скелета, образующего грудную клетку (плечевого пояса, ребер, позвоночника, ключиц), 4) мягких тканей (кожная полоска над ключицами, тень грудино-ключично-сосковых мышц, молочных желез), 5) состояние диа­фрагмы (положение, форма, контуры, синусы), 6) состояние корней легких (положение, форма, ширина, состояние наружного контура, структура), 7) Состояние легочных полей (размеры, симметричность, легочный рисунок, прозрачность), 8) состояние органов сре­достения. Необходимо изучить бронхолегочные сегменты (название, локализация).

Рентгеносемиотика заболеваний легких чрезвычайно разнообразна. Однако это многообразие можно свести к нескольким группам признаков.

1. Морфологические признаки:

1) затемнение

2) просветление

3) сочетание затемнения и просветления

4) изменения легочного рисунка

5) патология корней

2. Функциональные признаки:

1) изменение прозрачности легочной ткани в фазе вдоха и выдоха

2) подвижность диафрагмы при дыхании

3) парадоксальные движения диафрагмы

4) перемещение срединной тени в фазе вдоха и выдоха

Обнаружив патологические изменения, следует решить каким заболеванием они обусловлены. Сделать это «с первого взгляда» обычно невозможно, если нет патогномоничных симптомов (игла, значок и т.д.). Задача облегчается, если выделить рентгенологический синдром. Различают следующие синдромы:

1.Синдром тотального или субтотального затемнения: 1) внутрилегочные затемнения (пневмония, ателектаз, цирроз, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), 2) внелегочные затемнения (экссудативный плеврит, шварты). В основу разграничения положены два признака: структура затемнения и положение органов средостения. Например, тень однородная, средостение смещено в сторону поражения – ателектаз; тень однородная, сердце смещено в противоположную сторону – экссудативный плеврит.

2.Синдром ограниченных затемнений: 1) внутрилегочные (доля, сегмент, субсегмент), 2) внелегочные (плевральный выпот, изменения ребер и органов средостения и др.).

Ограниченные затемнения – самый трудный путь диагностической расшифровки («ох, не легкие – эти легкие!»). Они встречаются при пневмониях, туберкулезе, раке, ате­лектазе, тромбоэмболии ветвей легочной артерии и др. Следовательно, обнаруженную тень следует оценить с точки зрения положения, формы, размеров, характера контуров, интенсивности и гомогенности пр.

3.Синдром округлого (шаровидного) затемнения – в виде одного или нескольких фокусов, имеющих более или менее округлую форму размером больше одного см. Они мо­гут быть однородными и неоднородными (за счет распада и обызвествлений). Тень ок­руглой формы должна определяться обязательно в двух проекциях.

По локализации округлые тени могут быть: 1) внутрилегочными (воспалительный инфильтрат, опухоль, кисты и др.) и 2) внелегочные, исходящие из диафрагмы, грудной стенки, средостения.

Сегодня насчитывается около 200 заболеваний, обусловливающих круглую тень в легких. Большинство из них встречается редко. Поэтому, чаще всего приходится про­водить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями: 1) периферический рак легкого, 2) туберкулома, 3) доброкачественная опухоль, 4) ретенционная и паразитарная кисты, 5) абсцесс легкого и фокусы хронической пневмонии, 6) солитарный метастаз. На долю этих заболеваний приходится до 95% округлых теней.

При анализе круглой тени следует учитывать локализацию, структуру, характер контуров, состояние легочной ткани вокруг, наличие или отсутствие «дорожки» к корню и т.д.

4.Очаговые (очаговоподобные) затемнения – это округлые или неправильной формы образования диаметром от 3 мм до 1,5 см. Природа их разнообразна (воспалительная, опухолевая, рубцовые изменения, участки кровоизлияний, ателектазы и др.). Они могут быть одиночными, множественными и диссеминированными и различаться по величине, локализации, интенсивности, характеру контуров, изменению легочного рисунка. Так, при локализации очагов в области верхушки легкого, подключичного пространства сле­дует думать о туберкулезе. Неровные контуры обычно характеризуют воспалительные процессы, периферический рак, фокусы хронической пневмонии и др. Интенсивность очагов обычно сравнивается с легочным рисунком, ребром, срединной тенью. В диффе­ренциальной диагностике учитывается и динамика (увеличение или уменьшение количе­ства очагов).

Очаговые тени чаще всего встречаются при туберкулезе, саркоидозе, пневмонии, метастазах злокачественных опухолей, пневмокониозе, пневмосклерозе и др.

5.Синдром диссеминации – распространение в легких множественных очаговых те­ней. Сегодня насчитывается свыше 150 заболеваний, которые могут обусловить этот синдром. Основными разграничительными критериями являются: 1) размеры очагов - милиарные (1-2 мм), мелкие (3-4 мм), средние (5-8 мм) и крупные (9-12 мм), 2) клиниче­ские проявления, 3) преимущественная локализация, 4) динамика.

Милиарная диссеминация характерна для острого диссеминированного (милиар­ного) туберкулеза, узлового пневмокониоза, саркоидоза, канцероматоза, гемосидероза, гистиоцитоза и др.

При оценке рентгенологической картины следует учитывать локализацию, равномерность диссеминации, состояние легочного рисунка и др.

Диссеминация с размером очагов свыше 5 мм сводит диагностическую задачу к разграничению очаговой пневмонии, опухолевой диссеминации, пневмосклерозу.

Диагностические ошибки при синдроме диссеминации довольно часты и состав­ляют 70-80%, в связи с чем, адекватная терапия запаздывает. В настоящее время диссеминированные процессы делят на: 1) инфекционные (туберкулез, микозы, паразитарные за­болевания, ВИЧ-инфекция, респираторный дистрес – синдром), 2) неинфекционные (пневмокониозы, аллергические васкулиты, лекарственные изменения, радиационные последствия, посттрансплантационные изменения и пр.).

Около половины всех диссеминированных заболеваний легких относятся к процес­сам с неустановленной этиологией. Так например, идеопатический фиброзирующий альвеолит, саркоидоз, гистиоцитоз, идеопатический гемосидероз, васкулиты. При некоторых системных заболеваниях также наблюдается синдром диссеминации (ревматоидные болезни, цирроз печени, гемолитические анемии, болезни сердца, почек и др.).

В последнее время в дифференциальной диагностике диссеминированных процес­сов в легких большую помощь оказывает рентгеновская компьютерная томография (РКТ)

6.Синдром просветлений. Просветления в легких делятся на ограниченные (полостные образования – кольцевидные тени) и диф­фузные. Диффузные в свою очередь подразделяются на бесструктурные (пневмоторакс) и структурные (эмфизема легких).

Синдром кольцевидной тени (просветления) проявляется в виде замкнутого кольца (в двух проекциях). При обнаружении кольцевидного просветления необходимо устано­вить локализацию, толщину стенок, состояние легочной ткани вокруг. Отсюда, различают: 1) тонкостенные полости к которым относятся бронхиальные кисты, кистовидные бронхоэктазы, постпневмонические (ложные) кисты, санированные туберкулезные каверны, эмфизематозные буллы, полости при стафилококковой пневмонии; 2) неравномерно толстые стенки полости (распадающийся периферический рак); 3) равномерно толстые стенки полости (туберкулезные каверны, абсцесс легкого).

7.Патология легочного рисунка. Легочный рисунок образован разветвлениями легочной артерии и представляется линейными тенями, располагающимися радиально и не доходящими до реберного края на 1-2 см. Патологически измененный легочный рисунок может быть усиленным и обедненным.

1).Усиление легочного рисунка проявляется в виде грубых дополнительных тяжистых образований, часто беспорядочно располагающихся. Нередко он становится петлистым, ячеистым, хаотичным. Анатомическим субстратом являются морфологические изменения в паренхиматозной или интерстициальной ткани (альвеолиты, васкулиты, застой в легких). Усиление и обогащение легочного рисунка (на единицу площади легочной ткани приходится увеличение числа элементов легочного рисунка) наблюдается при артериальном полнокровии легких, застое в легких, пневмосклерозе. Усиление и деформация легочного рисунка возможно: а) по мелкоячеистому типу и б) по крупноячеистому (пневмосклероз, бронхоэктазы, кистовидное легкое).

Усиление легочного рисунка может быть ограниченным (пневмофиброз) и диффузным. Последний встречается при фиброзирующих альвеолитах, саркоидозе, туберкулезе, пневмокониозе, гистиоцитозе Х, при опухолях (раковый лимфангит), васкулитах, лучевых поражениях и пр.

Обеднение легочного рисунка. При этом на единицу площади легкого приходится меньше элементов легочного рисунка. Обеднение легочного рисунка наблюдается при компенсаторной эмфиземе, недоразвитии артериальной сети, вентильной закупорке бронха, прогрессирующей дистрофии легких (исчезающее легкое) и др.

Исчезновение легочного рисунка наблюдается при ателектазе и пневмотораксе.

8.Патология корней. Различают нормальный корень, инфильтрированный корень, за­стойные корни, корни с увеличенными лимфоузлами и фиброзно-измененные корни.

Нормальный корень располагается от 2 до 4 ребра, имеет четкий наружный контур, структура неоднородная, ширина не превышает 1,5 см.

В основе дифференциальной диагностики патологически измененных корней учи­тываются следующие моменты: 1) одно - или двухсторонность поражения, 2) изменения в легких, 3) клиническая картина (возраст, СОЭ, изменения в крови и др.).

Инфильтрированный корень представляется расширенным, бесструктурным с нечетким наружным контуром. Встречается при воспалительных заболеваниях легких и опухолях.

Точно также выглядят застойные корни. Однако, при этом процесс двухсторонний и обычно имеются изменения со стороны сердца.

Корни с увеличенными лимфоузлами бесструктурны, расширены, с четкой наружней границей. Иногда имеет место полицикличность, симптом «кулис». Встречаются при системных заболеваниях крови, метастазах злокачественных опухолей, саркоидозе, туберкулезе и др.

Фиброзно измененный корень структурен, обычно смещен, часто имеет обызвеств­ленные лимфатические узлы и, как правило, наблюдаются фиброзные изменения в легких.

9.Сочетание затемнения и просветления – синдром, который наблюдается при нали­чии полости распада гнойного, казеозного или опухолевого характера. Чаще всего он встречается при полостной форме рака легкого, туберкулезной каверне, при распадающемся туберкулезном инфильтрате, абсцессе легкого, нагноившихся кистах, бронхоэкта­зах и др.

10.Патология бронхов: 1) нарушение бронхиальной проходимости при опухолях, ино­родных телах. Различают три степени нарушения бронхиальной проходимости (гиповен­тиляция, вентельная закупорка, ателектаз), 2) бронхоэктазия (цилиндрические, мешотча­тые и смешанные бронхоэктазы), 3) деформация бронхов (при пневмосклерозе, туберку­лезе и др. заболеваниях).