Рентгеносемиотика заболеваний пищевода, желудка, толстой кишки (основ­ные синдромы)

Рентгеновская симптоматика заболеваний органов пищеварительного тракта чрез­вычайно разнообразна. Основные ее синдромы: 1) изменение положения органа (дислока­ция). Например, смещение пищевода увеличенными лимфоузлами, опухолью, кистой, ле­вым предсердием, смещение при ателектазе, плеврите и др. Желудок и кишечник смещается при увеличении печени, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и пр; 2) деформации. Желудок в форме кисета, улитки, реторты, песочных часов; двенадцатиперстная кишка – луковица в виде трилистника; 3) изменение размеров: увеличение (ахалазия пищевода, стеноз пилородуоденальной зоны, болезнь Гиршпрунга и др.), уменьшение (инфильтри­рующая форма рака желудка), 4) сужения и расширения: диффузные (ахалазия пищевода, стеноз желудка, кишечная непроходимость и др., локальные (опухолевые, рубцовые и др.); 5) дефект наполнения. Обычно определяется при тугом заполнении за счет объемного об­разования (экзофитно растущая опухоль, инородные тела, безоары, каловый камень, ос­татки пищи и др.);

6) симптом «ниши» - является результатом изъязвления стенки при язве, опухоли (при раке). Различают «нишу» на контуре в виде дивертикулоподобного образования и на рельефе в виде «застойного пятна»; 7) изменение складок слизистой (утолщение, обрыв, ригидность, конвергенция и др.); 8) ригидность стенки при пальпации и раздувании (последняя не меняется); 9) изменение перистальтики (глубокая, сегментирующая, поверхностная, отсутствие перистальтики); 10) болезненность при пальпации).

Заболевания пищевода

Инородные тела. Методика исследования (просвечивание, обзорные снимки). Больной принимает 2-3 глотка густой бариевой взвеси, затем 2-3 глотка воды. При нали­чии инородного тела на верхней поверхности его остаются следы бария. Делаются снимки.

Ахалазия (неспо­собность к расслаблению) - расстройство иннервации пищеводно-желудочного перехода. Рентгеновская семиотика: четкие, ровные контуры сужения, симптом «писчего пера», выраженное супрастенотическое расширение, эластичность сте­нок, периодическое «проваливание» взвеси бария в желудок, отсутствие газового пузыря желудка и длительность доброкачественного течения заболевания.

Рак пищевода. При экзофитно растущей форме заболевания рентгеновская семио­тика характеризуется 3 классическими признаками: дефект наполнения, злокачественный рельеф, ригидность стенки. При инфильтративной форме имеет место ригидность стенки, неровность контуров, изменение рельефа слизистой. Следует дифференцировать с рубцо­выми изменениями после ожогов, варикозным расширением вен, кардиоспазмом. При всех этих заболеваниях сохраняется перистальтика (эластичность) стенок пищевода.

Заболевания желудка

Рак желудка. У мужчин занимает первое место в структуре злокачественных опу­холей. В Японии – носит характер национальной катастрофы, в США отмечается тенден­ция к снижению заболевания. Преимущественный возраст 40-60 лет.

Классификация. Наибольшее распространение получило деление рака желудка на: 1) экзофитные формы (полиповидный, грибовидный, в виде цветной капусты, чашеобразный, бляшковидная форма с изъязвлением и без изъязвления), 2) эндофитные формы (язвенно-инфильтративные). На долю последних приходится до 60% всех раков желудка, 3) смешанные формы.

Рак желудка метастазирует в печень (28%), забрюшинные лимфоузлы (20%), брю­шину (14%), легкие (7%), кости (2%). Чаще всего локализуется в антральном отделе (свыше 60%) и в верхних отделах желудка (около 30%).

Клиника. Часто рак годами маскируется под гастрит, язвенную болезнь, желчнока­менную болезнь. Отсюда, при любом желудочном дискомфорте показано рентгенологиче­ское и эндоскопическое исследование.

Рентгеновская семиотика. Различают: 1) общие признаки (дефект наполнения, зло­качественный или атипичный рельеф слизистой, отсутствие перистальтики), 2) частные признаки (при экзофитных формах – симптом обрыва складок, обтекания, разбрызгивания и др.; при эндофитных формах – выпрямление малой кривизны, неровность контура, де­формация желудка; при тотальном поражении – симптом микрогастриума.). Кроме того, при инфильтративных формах обычно плохо выражен или отсутствует дефект наполне­ния, почти не изменяется рельеф слизистой, часто наблюдается симптом плоских вогну­тых дуг (в виде волн по малой кривизне), симптом ступеньки Гаудека.

Рентгеносемиотика рака желудка зависит и от локализации. При локализации опу­холи в выходном отделе желудка отмечается: 1) удлинение пилорического отдела в 2-3 раза, 2) имеет место коническое сужение пилорического отдела, 3) наблюдается симптом подрытости основания пилорического отдела 4) расширение желудка.

При раке верхнего отдела (это раки с длительным «немым» периодом) имеют место: 1) наличие дополнительной тени на фоне газового пузыря, 2) удлинение абдоминального отдела пищевода, 3) разрушение рельефа слизистой,

4) наличие краевых дефектов, 5) сим­птом обтекания - «дельты», 6) симптом разбрызгивания, 7) притупление угла Гисса (в норме он острый).

Раки большой кривизны склонны к изъязвлению – глубокие в виде колодца. Од­нако и любая доброкачественная опухоль в этой области склонна к изъязвлению. Поэтому с заключением надо быть осторожным.

Современная лучевая диагностика рака желудка. В последнее время возрасло количество рака в верхних отделах желудка. Среди всех методов лучевой диагностики ба­зовым остается рентгенологическое исследование с тугим наполнением. Считается, что на долю диффузных форм рака сегодня приходится от 52 до 88%. При этой форме рак дли­тельное время (от нескольких месяцев до одного года и более) распространяется преиму­щественно внутристеночно с минимальными изменениями на поверхности слизистой. От­сюда, эндоскопия часто неэффективна.

Ведущими рентгенологическими признаками внутристеночно растущего рака сле­дует считать неровность контура стенки при тугом заполнении (часто одной порции ба­риевой взвеси недостаточно) и утолщение ее в месте опухолевой инфильтрации при двой­ном контрастировании на протяжении 1,5 – 2,5 см.

Из-за малой протяженности поражения часто перистальтика перекрывается сосед­ними участками. Иногда диффузный рак проявляется резкой гиперплазией складок слизи­стой. Часто складки конвергируют или огибают участок поражения, в результате чего соз­дается эффект отсутствия складок – (лысого пространства) с наличием в центре неболь­шого пятна бария, обусловленного не изъязвлением, а вдавлением стенки желудка. В этих случаях полезны такие методы как УЗИ, КТ, МРТ.

Гастриты. В последнее время в диагностике гастритов произошло смещение акцента в сторону гастроскопии с биопсией слизистой желудка. Однако рентгенологическое исследование занимает важное место в диагностике гаститов из-за доступности, простоты.

Современное распознавание гастрита базируется на изменениях тонкого рельефа слизистой, но для его выявления необходимо двойное эндогастральное контрастирование.

Методика исследования. За 15 минут до исследования подкожно вводится 1мл 0,1% раствора атропина или дается 2-3 таблетки аэрона (под язык). Затем производится раздувание желудка газообразующей смесью с последующим приемом 50мл водной взвеси сульфата бария в виде пасты со специальными добавками. Больной укладывается в горизонтальное положение и делается 2-3 ротационных движений с последующим производством снимков на спине и в косых проекциях. Затем проводится обычное исследование.

С учетом рентгенологических данных выделяется несколько типов изменения тонкого рельефа слизистой желудка: 1) мелкосетчатый или гранулярный (ареолы 1-3 мм), 2) нодулярный – (размер ареол 3-5 мм), 3) грубонодулярный – (размер ареол более 5 мм, рельеф в виде «булыжной мостовой»). Кроме того, в диагностике гастритов учитываются и такие признаки, как наличие жидкости натощак, грубый рельеф слизистой, разлитая болезненность при пальпации, спазм превратника, рефлюксы и др.

Доброкачественные опухоли. Среди них наибольшее практическое значение имеют полипы и лейомиомы. Одиночный полип при тугом заполнении обычно определяется в виде округлого дефекта наполнения с четкими, ровными контурами размером 1-2 см. Складки слизистой обходят дефект наполнения или полип располагается на складке. Складки мягкие, эластичные, пальпация безболезненна, перистальтика сохранена. Лейомиомы отличаются от рентгеновской семиотики полипов сохраненностью складок слизистой и значительными размерами.

Безоары. Следует различать камни желудка (безоары) и инородные тела (проглоченные кости, косточки фруктов и пр.). Термин безоар связан с названием горного козла, в желудке которого находили камни от облизанной шерсти.

Несколько тысячелетий камень считался антидотом и ценился выше золота, так как он якобы приносит счастье, здоровье, молодость.

Природа безоаров желудка различна. Чаще всего встречаются: 1) фитобезоары (75%). Образуются при поедании большого количества фруктов, содержащих много клетчатки (незрелая хурма и др.), 2) себобезоары – возникают при поедании большого количества жира с высокой точкой плавления (бараний жир), 3) трихобезоары – встречаются у людей, имеющих вредную привычку откусывать и глотать волосы, а также у людей ухаживающих за животными, 4) пиксобезоары – результат жевания смол, вара, жвачки, 5) шеллакобезоары – при употреблении заменителей спирта (спиртовой лак, палитура, нитролак, нитроклей идр.), 6) безоары могут возникать после ваготомий, 7)описаны безоары, состоящие из песка, асфальта, крахмала и резины.

Безоары обычно клинически протекают под маской опухоли: боли, рвота, похудание, пальпируемая опухоль.

Рентгенологически безоары определяются в виде дефекта наполнения с неровными контурами. В отличие от рака, дефект наполнения смещается при пальпации, сохраняется перистальтика и рельеф слизистой. Иногда безоар симулирует лимфосаркому, лимфому желудка.

Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки чрезвычайно распространена. Страдает 7-10% населения планеты. Ежегодные обострения наблюдаются у 80% больных. В свете современных представлений это общее хроническое, циклически протекающее, рецидивирующее заболевание, в основе которого лежат сложные этиологические и патологические механизмы язвообразования. Это результат взаимодействия факторов агрессии и защиты (слишком сильные факторы агрессии при слабых факторах защиты). Фактором агрессии является пептический протеолиз при длительной гиперхлоргидрии. К факторам защиты относится слизистый барьер, т.е. высокая регенераторная способность слизистой, устойчивая нервная трофика, хорошая васкуляризация.

В течении язвенной болезни различают три стадии: 1) функциональные расстройства в виде гастродуоденита, 2) стадия сформировавшегося язвенного дефекта и 3) стадия осложнений (пенетрация, перфорация, кровотечение, деформация, перерождение в рак).

Рентгенологические проявления гастродуоденита: гиперсекреция, нарушение моторики, перестройка слизистой в виде грубых расширенных подушкообразных складок, грубый микрорельеф, спазм или зияние превратника, дуоденогастральный рефлюкс.

Признаки язвенной болезни сводятся к наличию прямого признака (ниша на контуре или на рельефе) и косвенных признаков. Последние в свою очередь подразделяются на функциональные и морфологические. К функциональным относятся гиперсекреция, спазм привратника, замедление эвакуации, локальный спазм в виде «указующего перста» на противоположной стенке, местная гиперматильность, изменение перистальтики (глубокая, сегментирующая), тонуса (гипертонус), дуоденогастральный рефлюкс, желудочнопищеводный рефлюкс и др. Морфологическими признаками являются дефект наполнения за счет воспалительного вала вокруг ниши, конвергенция складок (при рубцевании язвы), рубцовая деформация (желудок в форме кисета, песочных часов, улитки, каскада, луковица 12-ти перстной кишки в виде трилистника и др.).

Чаще язва локализуется в области малой кривизны желудка (36-68%) и протекает относительно благоприятно. В антральном отделе язвы располагаются также относительно часто 9-15%) и встречаются, как правило, у лиц молодого возраста, сопровождаясь признаками язвенной болезни 12-ти перстной кишки (поздние голодные боли, изжога, рвота и пр.). Рентгенодиагностика их затруднена из-за выраженной двигательной активности, быстрого прохождения бариевой взвеси, сложности выведения язвы на контур. Часто осложняются пенетрацией, кровотечением, перфорацией. В кардиальном и субкардиальном отделе язвы локализуются в 2-18% случаев. Обычно встречаются у пожилых лю

дей и представляют определенные трудности для эндоскопической и рентгенологической диагностики.

По своей форме и размерам ниши при язвенной болезни вариабильны. Нередко (13-15%) наблюдается множественность поражения

Частота выявления ниши зависит от многих причин (локализации, размеров, наличия жидкости в желудке, заполнения язвы слизью, сгустком крови, остатками пищи) и составляет от 75 до 93%. Довольно часто встречаются гигантские ниши (свыше 4 см в диаметре), пенетрирующие язвы (2-х – 3-х слойность ниши).

Язвенную (доброкачественную) нишу следует дифференцировать от раковой. Раковые ниши имеют ряд особенностей: 1) преобладание продольного размера над поперечным, 2) изъязвление располагается ближе к дистальному краю опухоли, 3) ниша имеет неправильную форму с бугристыми очертаниями, обычно не выводится за пределы контура, ниша безболезненна при пальпации, плюс признаки, свойственные раковой опухоли. Язвенные ниши обычно 1) располагаются вблизи малой кривизны желудка, 2) выходят за контуры желудка, 3) имеют форму конуса, 4) поперечник больше длинника, 5) болезненны при пальпации, плюс признаки язвенной болезни.