3. Сепсис новонароджених

Сепсис — це генералізована реакція макроорганізму на інфекцію, а сепсис новонароджених — це клінічний синдром системного захворювання, що супроводжується бактеріемією, зустрічається в неонатальний період життя.

За даними світової літератури, частота неонатального сепсису становить 1—8 на 1000 живонароджених. При цьому смертність становить 13—50%, максимальною вона є серед недоношених, дітей з ранніми проявами інфекції та при блискавичному перебігу хвороби.

Етіологія. Етіологія неонатального сепсису є різноманітною. Ранню неонатальну інфекцію спричинюють такі збудники: Str. В, E. coli, Klebsiella spp., Listeria m., Hem. influenzae, N. gonoc., Clostrid. spp., пізню — Staph, aureus, E. coli, Klebs. spp., Candica alb., Pseudomonas spp. При трансплацентарному інфікуванні (гематогенному) переважають віруси, трепонеми, лістерії, кандиди, при інтранатальному — інші мікроорганізми.

У різних стаціонарах можуть бути різні збудники інфекції. У доантибіотикову еру домінував бетагемолітичний стрептокок групи А, у 50-і роки минулого століття — золотистий стафілокок, останніми десятиріччями підвищилось значення грамнегативної флори, пізніше за рахунок надто широкого застосування цефалоспоринів III генерації відновилося значення грампозитивної флори. Сьогодні дуже важливе значення мають епідермальний стафілокок, протей, клебсієла, збільшується роль неклостридіальних анаеробів, грибів та вірусів.

Джерелами збудників можуть бути мати, мед.персонал, хвора дитина;

Механізми передавання — пологові шляхи матері, руки персоналу, інструментарій, апаратура, предмети догляду;

Вхідні ворота — пупкова ранка, рани на місці ін’єкцій, катетеризацій, зондів, інтубацій, кишки, легені, сечові шляхи тощо.

Головними чинниками ризику при неонатальному сепсисі є недоношеність, безводний період понад 24 год, чоловіча стать, гарячка в матері 38,3 °С і вища, меконіальні, сморідні, каламутні навколоплідні води, материнські інфекції, особливо сечостатевої системи, колонізація шийки матки бетагемолітичним стрептококом групи В, асфіксія під час народження або інша патологія, що потребувала реанімаційних заходів та/або тривалого утримання від ентерального харчування. До причин ризику розвитку нозокоміального сепсису в новонароджених належать: мала маса тіла одразу після народження, периферійний венозний катетер понад 3 доби, пупковий венозний катетер понад 7 діб, центральний катетер понад 10 діб, респіраторний дистрессиндром, лише парентеральне годування, наявність назогастрального зонда, некротичний ентероколіт, ураження шкіри, переведення в інші лікувальні заклади тощо.

Класифікація сепсису новонароджених передбачає внутрішньоутробний сепсис, постнатальний, форму септикопіємії (з гнійними метастазами) та септицемії (без метастазів), ранній сепсис, який діагностують у перші 5—7 діб життя, пізній, що його діагностують на 2—3-му тижні життя.

Патогенез. Слід особливу увагу приділяти таким чинникам, як вхідні ворота інфекції, позабар’єрне проникнення мікроорганізму, наявність у мікроорганізмі чинників вірулентності, та неадекватній імунологічній відповіді організму хазяїна. Сепсис не можна вважати наслідком прямої дії мікроорганізмів на макроорганізм, цей стан необхідно розглядати як наслідок відчутних порушень в імунній системі. При цьому макроорганізм є активним учасником цього автодеструктивного процесу. Сепсис новонародженого слід вважати хворобою виснаженого імунітету на тлі надмірного бактеріального стресу, тобто масивного інфікування.

Клінічна картина. Сепсис може бути раннім або пізнім. Ранній характеризується появою симптомів захворювання в перші дні після народження, гострим, іноді блискавичним перебігом, численними вогнищами уражень, високою летальністю — до 50 % (удвічі перевищує летальність при пізньому сепсисі). Типові клінічні ознаки сепсису: тяжкий стан після народження, гіпер- або гіпотермія, зригування, блювання, респіраторний дистрес-синдром, набряки. Велика втрата маси тіла, блідо-сірий колір шкіри, мармуровість шкіри, жовтяниця, піодермія, геморагічна висипка, збільшення печінки і селезінки, неврологічні симптоми, ДВЗ-синдром. Під час дослідження крові виявляють анемію, нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, тромбоцитопенію.

Інкубаційний період пізнього сепсису — від 3 до 20 днів. Розрізняють такі періоди перебігу:

1) період передвісників хвороби: затримка збільшення маси тіла, пізнє відпадання залишку пупкового канатика, велика пупкова ранка;

2) початковий період: погіршення загального стану, блідість, піодермія, пемфігус, зригування, нестійкі рідинні випорожнення, гіпотермія, субфебрилітет, зменшення маси тіла, посилення жовтяниці, омфаліт, часом клінічні прояви ГРВІ або пневмонії;

3) період розгорнутої картини: підвищується температура тіла і може тривати досить довго. Характерні неспокій, млявість, адинамія. Дитина стогне. Можлива непритомність. Загострені риси “сердитого” або амімічного обличчя. Постійні зригування, блювання, втрата маси тіла, розвиток дистрофії. Колір шкіри сіро-блідий з жовтяничним відтінком, геморагії, іноді піодермія. Знижений тургор шкіри, можлива склерема або склередема. Часто розвивається пневмонія, що проявляється задишкою, хрипами. Постійно спостерігають порушення гемодинаміки: центральної, периферійної мікроциркуляції (ціаноз, мармуровість шкіри, тахікардія, систолічний шум). Живіт здутий, набряк передньої черевної стінки, на ній з’являється венозна сітка. Збільшуються печінка і селезінка. У крові анемія, лейкоцитоз або лейкопенія, тромбоцитопенія, нейтрофільоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшена ШОЕ. У сечі білок, лейкоцити, циліндри.

На тлі таких клінічних ознак можуть формуватися піємічні вогнища (абсцедивна пневмонія, гнійний плеврит, виразково-некротичний ентероколіт, гнійний менінгіт, остеомієліт, артрит, парапроктит, флегмона) з відповідною клінічною картиною. У більшості випадків сепсис триває довго, навіть якщо вчасне і правильне лікування — не менше ніж 30 діб. Видужання повільне.

Діагностика передбачає ретельне вивчення та аналіз анамнезу, чинників ризику, правильне оцінювання загального клінічного стану дитини. Уточненню діагнозу сприяють параклінічні методи дослідження: загальні аналізи крові та сечі, рентгенографія органів грудної клітки і кінцівок, визначення білка й білкових фракцій, імуноглобулінів, дослідження спинномозкової рідини, якщо виникла підозра на менінгіт. Велике значення в діагностиці сепсису новонароджених має бактеріологічне дослідження крові, сечі, спинномозкової рідини, калу, гною. Також важливим є визначення кількісного складу мікробних тіл в 1 мл крові або інших секретах. Обов’язково визначити чутливість виділених мікробів до антибіотиків.

Лікування сепсису новонароджених має бути раннім і комплексним. Воно передбачає:

1.Організацію спеціального догляду за новонародженим та його вигодовування.

2.Вплив на збудник інфекції (антибіотикотерапію: поширеними схемами стартового їх призначення є: ампіцилін+гентаміцин або цефалоспорин III генерації (цефотаксим, цефтазидим, цефтріаксон) самостійно чи в поєднанні з аміноглікозидами або напівсинтетичними пеніцилінами. За підозри на стафілококову інфекцію доцільно використовувати ванкоміцин або цефалоспорин III покоління замінити на цефуроксим. За підозри на виразково-некротичний ентероколіт додатково використовують метронідазол. При верифікації збудника антибіотикотерапію коригують.

3.Інфузійну терапію, зокрема для підтримання гемодинаміки, об’єму циркулюючої крові, проведення дезінтоксикації, корекції порушень обмінних процесів тощо. Обов’язково слід враховувати толерантність до глюкози й осмолярність плазми крові. Реанімація об’ємом (болісне введення ізотонічного розчину, плазми) — перша ланка невідкладної допомоги при шоку, а надалі (при нормоволемії) додають допамін/добутамін, можливо, й ГКС.

4.Підтримку дихання (за показаннями).

5.Імунотерапію (пентаглобін, сандоглобін, інтерглобін, антистафілококовий, антисиньогнійний імуноглобуліни, нормальний імуноглобулін людини).

6.Санацію гнійних вогнищ (за показаннями).

7.Посиндромну і ситуаційну терапію.

Профілактика. Суворе дотримання санітарно-епідемічного режиму на всіх етапах медичного обслуговування новонародженого згідно з нормативними документами МОЗ України.

Дуже важливо ретельно втілювати в практику рекомендації щодо інфекційного контролю. Перед тим як увійти до палати новонароджених, у відділення інтенсивної терапії, необхідно мити руки, нігті та передпліччя протягом 2—3хв. щіткою з антимікробним засобом. Перед кожним контактом з дитиною і після нього руки слід ретельно мити антимікробним милом. Каблучки, браслети та наручний годинник зняти. Ці рекомендації дуже важливі в запобіганні розвитку перехресних інфекцій. Необхідно пам’ятати, що головні шляхи передавання інфекції — апаратура та руки мед. персоналу.

Потрібно жорстко дотримувати стандартів маніпуляцій, нормативів кубатури приміщень, проводити грамотне спеціальне оброблення кувезів, шлангів, зволожувачів, клапанів, фільтрів тощо, використовувати маркери інфекцій у відділенні, здійснювати раціональний розподіл медичних сестер, які обслуговують дітей з різними інфекціями у відділенні, застосовувати малі розфасовки для внутрішньовенних розчинів. В анте- та інтранатальній профілактиці слід приділити увагу здоров’ю жінок, профілактиці ускладнень вагітності, грамотному веденню пологів, ранньому прикладанню новонародженого до грудей, природному вигодовуванню, спільному перебуванню дитини і матері після пологів.