Глава 5. Диагностика панкреатитов

227

• л егкий ХП (из­ менено более трех мелких про­ токов);

• умеренный ХП (поражение глав­ ного протока и ответвлений);

• выраженный ХП (изменение глав­ ного протока и ответвлений, внутрипротоко- вые дефекты или камни, обструк­ ция протока, стриктуры или значительная не­ равномерность поражения).

А. Ахоп и соавт. [101] подчеркивают необходимость еди­ной международной классификации, по­зволяющей сравни­вать получаемые ре­зультаты. Предлагае­мая ими классифика­ция изменений при

ХП представлена в табл. 5.10; она дает возможность сравнить данные раз­ных центров.

Важно отметить, что степень протоковых нарушений может не коррели­ровать с выраженностью функциональных изменений ПЖ [46, 122, 124], что делает логичным комбинацию ЭРХПГ с функциональными тестами [5]. P. Rolny et al. [355] при сравнении диагностической эффективности ЭРХПГ и теста с секретином и ХК при заболеваниях ПЖ отметили, что при ХП секретиновая стимуляция была снижена у 26 из 30 больных, тогда

228 • Хронический панкреатит

к ак ЭРХПГ показала изменение протоков у 21 из 30 больных той же груп­пы. При таких исследованиях существуют трудности в определении абсо­лютных диагностических стандартов для ХП, но в любом случае ЭРХПГ должна рассматриваться скорее как дополнение к функциональному тесту, а не альтернатива. Нужно помнить, что ЭРХПГ является инвазивной про­цедурой с невысокой диагностической результативностью при остром пан­креатите и холангите. По этой причине есть мнение, что следует вначале использовать УЗИ или КТ и прибегать к ЭРХПГ только в случае сомни­тельного диагноза [420].

Чувствительность и специфичность метода варьирует в пределах 71 — 93 % и 89—100 % соответственно [124]. Эти цифры исключают небольшую частоту технических неполадок, при которых получаются снимки, рас­шифровка которых невозможна для описания и постановки диагноза. Счи­тается, что оценка чувствительности и специфичности ЭРХПГ в большей степени определяется искусством эндоскописта (оператора) [5]. J. A. Van Dyke и соавт. [420], сравнивая наиболее часто используемые визуальные методы на основании данных нескольких исследований при диагностике заболеваний ПЖ, оценили чувствительность КТ в среднем как 92 %, а спе­цифичность — 90 %; для УЗИ эти показатели составили 78 и 89 %, а для ЭРХПГ — 94 и 97 % соответственно.

ЭРПХГ, обладая высокой диагностической информативностью, чувстви­тельностью и специфичностью [425], не исключает возможности развития серьезных осложнений, связанных с тем, что контраст вводится в панкреа­тический проток ретроградно и под давлением. К наиболее частым ослож­нениям относят ОП, холангит, сепсис, аллергические реакции на йодсодер-жащий контраст, перфорацию двенадцатиперстной кишки и холедоха, кро­вотечение и др. Частота их колеблется от 0,8 до 36,0 %, летальность состав­ляет 0,15—1,0 % [67, 149, 207, 212, 282]. Необходимо помнить, что в ряде случаев после ЭРХПГ наблюдается повышение лабораторных маркеров хо-лестаза и цитолиза гепатоцитов. Поэтому для достижения хороших резуль­татов чрезвычайно важными являются исключение больных с высоким рис­ком осложнений и соответствующая предоперационная подготовка пациен­та с участием бригады врачей в составе хирурга, радиолога и эндоскописта.

Наиболее объемные мультицентровые исследования, посвященные ана­лизу осложнений ЭРХПГ, были проведены не так давно S. Loperfldo и со­авт. в Италии. В 2769 проведенных ЭРХПГ осложнения зарегистрированы в 4,0 % случаев, в том числе ОП — в 1,3 %, холангит — в 0,87 %, кровоте­чение — в 0,76 %, перфорация двенадцатиперстной кишки — в 0,58 % слу­чаев. Анализ 942 случаев диагностической ЭРХПГ показал наличие 1,38 % осложнений, включая 2 летальных исхода (0,21 %). При проведении ЭРХПГ с лечебной целью (1827 случаев) осложнения отмечены чаще — в 5,4 % случаев, в том числе с летальными исходами 9 случаев (0,49 %), при­чем отмечена достоверность различий между частотой осложнений при ди­агностической и лечебной ЭРХПГ (р < 0,0001) [294].

Большое значение имеет ЭРХПГ при диагностике аутоиммунного ХП, позволяя у всех больных выявить сегментарные или диффузные иррегуляр­ные сужения ГПП [229], являющиеся типичным признаком этой формы ХП [361, 412, 416].

Кроме того, ЭРХПГ позволяет осуществлять динамический мониторинг за лечением у больных аутоиммунным ХП, поскольку типичные рентгено­логические признаки аутоиммунного ХП редуцируются на фоне терапии кортикостериодами, что позволяет клиницисту быть уверенным в адекват­ности проводимой терапии.