21

Лекция № 34. Фармакотерапия неотложных состояний в клинике внутренних болезней.

Неотложное состояние – состояние, угрожающее жизни больного, требующее неотложных эффективных мер.

Классификация неотложных состояний (рис. 35.1).

Неотложные состояния

со стороны ЦНС

со стороны ССС

Острая органная недостаточность

Диабетические

Гипотермия

Тиреотоксический криз

Сепсис

Гиперкальциемия

Острое ЖКТ-кровотечение

Рисунок 35.1 Неотложные состояния.

Неотложные состояния со стороны ЦНС.

Неотложные состояния со стороны ЦНС

Потеря сознания (кома)

Острая спутанность сознания

Алкогольный абстинентный синдром

Статус эпилептикус

Сдавливание спинного мозга

Рисунок 35.2 Неотложные состояния со стороны ЦНС.

Потеря сознания (кома).

Наиболее частая причина у молодых людей – отравления.

Общие принципы неотложного лечения комы.

Основная задача – профилактика нарушений ЦНС (поддержания дыхания и кровообращения).

Неотложные мероприятия. 1) Освободить дыхательные пути; 2) нашатырный спирт; 3) кислород; 4) эпинефрин (при систолическом АД <80) или (фенилэфрин), кофеин; 5) атропин (при выраженной брадикардии); 6) электролиты или коллоидные растворы – при систолическом АД 80-100 мм.рт.ст. и отсутствии признаков отек легких.

7) диазепам – при судорогах; 8) физраствор – капли в глаза (для профилактики подсыхания роговицы (не моргает, открытые глаза).

Обязательное неотложное лечение некоторых разновидностей комы.

1. Гипогликемическая кома. В/в глюкоза. [Примечание. У больных хроническим алкоголизмом введение глюкозы может ускорить развитие энцефалопатии Вернике. Для профилактики этого осложнения вводят 100 мг тиамина в вену].

2. Кома у наркоманов.

3. Налоксон: при подозрении на передозировку опиоидами (частота дыханий <10/минуту, точечные зрачки).

[Примечание. При отсутствии эффекта исключается интоксикация опиоидами].

Кома при интоксикации бензодиазепинами.

Флумазенил (антагонист бензодиазепиновых рецепторов).

Поддерживающее лечение при коме.

Устранение гипотонии при систолическом АД ниже 100 мм. рт.ст. – растворы или кровь в/в + введение малых доз аллергена для подавления титра антител).

Острая спутанность сознания.

Клиника: больной труден в общении, плохо рассказывает историю заболевания. Причины: 1) инфекции, 2) интоксикации лекарствами. [Примечание. При подёргиваниях век, лицевой муcкулатуры, рук средней выраженности или автоматизме следует заподозрить безсудорожную форму эпилепсии. Диазепам купирует симптомы эпилепсии и повышает уровень сознания].

Лечение:

1. Седативные (при риске самоубийства или агрессивном поведении больного). Галоперидол, тиоридазин, хлорметиазол – при развитии спутанности сознания на фоне алкогольной или лекарственной абстиненции.

Алкогольный абстинентный синдром.

Лечение:

1. Общая поддерживающая терапия.

2. Устранение гипогликемии (+ В₁).

3. Лечение сопутствующих заболеваний.

4. Витаминотерапия (В₂, В₁,С).

5. Лечение энцефалопатии Вернике: тиамин в/в – неделя.

6. Хлорметиазол или хлордиазепоксид – при алкогольном делирии или возбуждении.

Статус эпилептикус. Это: 1) генерализованный тонико-клонический припадок более 30 минут или 2) повторяющиеся припадки без восстановления сознания.

Стратегия лечения: быстрое лечение для уменьшения: 1) повреждения мозга, 2) метаболических осложнений (гипогликемия, ацидоз), 3) предотвращения смерти.

Неотложное лечение: 1) кислород, 2) диазепам (в/в или микроклизма), 3) глюкоза (при низком уровне) + тиамин (для профилактики развития энцефалопатии Вернике у алкоголиков); 4) дексаметазон в/в (опухоль мозга или васкулит сосудов мозга); 5) фенитоин.

Поддерживающее лечение:

Если припадок продолжается, то: 1) хлорметиазол, 2) фенобарбитал; 3)коррекция электролитных нарушений.

Сдавление спинного мозга.

Клиника: боль в грудном и поясничном отделе позвоночника, слабые ноги и нормальные руки, недержание мочи и кала.

Неотложное лечение: дексаметазон (высокие дозы в первые 4 часа, в/в для сохранения функции спинного мозга).