- •Меланома кожи и ее предшественники
- •Эпидемиология
- •Физикальное исследование
- •Лечение
- •Злокачественное лентиго и лентиго-меланома
- •Дифференциальный диагноз
- •Десмопластическая меланома
- •Эпидемиология
- •Дополнительные исследования
- •Патогенез
- •Течение и прогноз
- •Узловая меланома
- •15 До 30% всех случаев меланомы в сша.
- •Дифференциальный диагноз
- •Эпидемиология и этиология
- •Анамнез
- •Дифференциальный диагноз
- •Дополнительные исследования
- •Предупреждение и раннее выявление меланомы у больных с пигментными образованиями
- •Шесть признаков меланомы
- •Факторы риска меланомы
Дифференциальный диагноз
Неравномерно окрашенное желто-коричневое или коричневое пятно
Злокачественное лентиго и лентиго-меланома — плоские темные образования, при
Рисунок Злокачественное лентиго. Большое пятно на щеке с неправильными очертаниями и неравномерной окраской: видны белые, желто-коричневые, коричневые, темно-коричневые и черные участки
лентиго-\теланоме на поверхности имеются папулы или узлы.
Старческая кератома — шет может быть таким же темным, но опухоль представлена только папулами или бляшками с характерной бородавчатой поверхностью, на которой видны мелкие углубления и роговые кисты; при поскабливай ни возникает шелушение.
Старческое лентиго — подобно злокачественному лентиго, представляет собой пятно, но ire бывает таки м неравномерно и интенсивно окрашенным; черный и темно-коричневый цвета нехарактерны.
Дополнительные исследования
. Злокачественное лентиго нередко захватывает волосяные фолликулы и поэтому даже в преиниазив-ной стадии прорастает довольно глубоко в дерму. Именно поэтому подобные образования необходимо удалять
Патогенез
В отличие от поверхностно распространяющейся и узловой меланом. которые развиваются у молодых людей и людей среднего возрасга на участках тела, сравнительно редко облучаемых солнцем (спина, ноги), злокачественное лентиго и лентиго-меланома возникают на лице, шее, тыльной поверхности кистей и предплечий — то есть на участках тела, которые часто находятся под солнцем. Практически у всех больных злокачественным лентиго и лентиго-меланомой имеются признаки тяжелого повреждения кожи солнечными лучами (телсанги-эктазии, атрофия кожи, солнечный кератоз, веснушки, базальноклеточный рак).
Лечение
Иссечение. Расстояние от края опухоли до границ резекции должно составлять как минимум 1см, если только плоский компонент образования не захватывает какой-либо важный орган. При определении гранил опухоли помогает осмотр под лампой Вуда. Чем больше расстояние от края опухоли до границ резекции, тем лучше. В глубину разрез должен достигать фасции. Может потребоваться трансплантация кожи. Если лимфоузлы не пальпируются, их не удаляют.
Рисунок Лентиго-меланома. На левой шеке располагается большое неравномерно окрашенное пятно — зл о кач ест пенное лентиго (меланома in situ), в центре которого виден черный узел. Узлы появляются тогда, когда начинается инвазии опухолевых клеток в дерму. С этого момента опухоль называютлентиго-меланомой
Десмопластическая меланома
Термин «десмоплазия» означает разрастание соединительной ткани. Десмо пластине с кой меланомой называют несколько необычных разновидностей меланомы, обладающих сходными гистологическими чертами: (J) выраженная пролиферация фибробластов наряду с незначительной (или вообще отсутствующей) пролиферацией атипичных меланоцитов на границе эпидермиса и дермы; (2) нейротропизм, то есть сосредоточение роста опухоли вокруг нервных волокон; (3) наличие к коллагеновом матриксе веретенообразных клеток, иммуногистохи ми чески окрашиваемых на белок S-100 (окрашивание на антиген меланоцитов НМВ-45 может быть отрицательным). Десмопластическая меланома может расти из злокачественного лентиго, реже — из акральной ленти гинозной или поверхностно распространяющейся меланомы, Опухоль чаще встречается у женщин и у больных солнечной геродермией. Типичная локализация — голова и шея (особенно лицо), иногда —туловище и конечности. Черты десмопластической меланомы присущи рецидивирующим мелано-мам. Диагноз под силу лишь опытному патоморфологу.
Эпидемиология и этиология
Возраст
30—90 лет. Половина больных на момент
постановки диагноза старше 56 лет.
Пол
Женщины болеют чаще.
Раса
Белые со светочувствительностью кожи I, 11 и П1 типов.
Частота
Редкая опухоль.
Этиология
Поскольку большинство новообразований обнаруживают на поврежденной солнцем коже головы и шеи, считается, что в патогенезе десмопласти ческо и меланомы немаловажную роль траст ультрафиолетовое излучение.
Провоцирующие факторы
Такие же, каку злокачественного лентиго и
л е нтиго- м ел ано мы.
Анамнез
Течение
От нескольких месяцев до многих лет. Из-за того что многие десмопластические меланомы бсспигментные, опухоль часто принимают за дерматофиброму или нсйрофиброму.
Жалобы
Отсутствуют. Растет десмопластичеекая меланома медленно, и на ранних стадиях больные не обрашают на нее внимания, даже при локализации на лице или шее.
Физикальное исследование
Кожа Элементы сыпи
-
Пятно. На ранних стадиях — неравно мерно окрашенное пятно, напоминающее лентиго, на фоне которого иногда можно видеть мелкие сине-серые узелки. Десмо пластическая меланома нередко развива ется излентиго-меланомы.
-
Папула или узел. Внутрикожный узел , при этом эпидермис можеч быть не изменен.
Цвет. Опухоль очень часто бывает беспигментной. Если же атипичные меланоциты, расположенные в дерме, вырабатывают меланин, опухоль приобретает синюю или серую окраску.
Размеры. Из-за поздней диагностики дес-моплас! ические меланомы часто достигают больших размеров.
Пальпация. На ранних стадиях опухоль обычно не пальпируется. Более с гарые образования — плотные на ощупь, подобно рубцам и дсрматофибромам.
Форма. При поражении эпидермиса (в частности, если опухоль растет из лентигхьме-ланомы) — неправильные очертания. Локализация. 85% десмопластических мела-ном локализуются на голове и шее, чаще всего — на лице . Изредка их находят на туловище, кистях и стопах.
Дифференциальный диагноз
Синий или серый узел
Базальн о клеточный рак кожи, голубой не-вус, клеточный голубой невус, невус Шпиц, метастазы меланомы в кожу, злокачественное лентиго, лентиго-меланома.
Рисунок Десмопластическая меланома. У пожилого мужчины на щеке обнаружен крупный узел, имеющий синюшно-багровый и коричневый участки. Узловая часть опухоли часто располагается на фоне пятна, подобного злокачественному лентиго. На виске виден рубец после удаления другой злокачественной опухоли кожи
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи Эпидермис
Пролиферация атипичных мсламоцитоп на грани не эпидермиса и дермы. Меланоциты расположены беспорядочно или образуют гнезда. Картина напоминает злокачественное лентиго. Дерма
В коллагеновом матриксе разбросаны веретенообразные клетки, которые иммуноги-стохимически окрашиваются на белок S-100. В этих клетках иногда обнаруживают свободные мсланосомы и премеланосомы. В краевой части опухоли встречаются небольшие скопления лимфоцитов. Для десмопла-стичсской меланомы характерен нейротропним: опухолевые клетки, похожие на фиб-робласты, расположены внутри эндоневрия и гюкрут мелких нервов. Толщина опухоли, как правило, превышает 2 мм. Обычно находят сопутствующие изменения, характерные для тяжелого повреждения кожи солнечными лучами.
Гистологический дифференциальный диагноз Злокачественная пнганнома (анапластиче-ская неврилеммома); голубой невус; мела-нома, расгущая из голубого неиуса; клеточный голубой неиус; дерматофиброма; ней-рофиброма; рубец; невус Шпиц; лентиг,о-меланома.
Диагноз
Для постановки диагноза необходима биопсия, Биоптат должен быть достаточно крупным; пункционная биопсия зачастую при-иодит к диагностическим ошибкам,
Течение и прогноз
И.ьза отсутствия характерных клинических признаков и четких границ диагноз десмо-пластической меланомы обычно ставят iloj-дно. Мнения относительно прогноза расходятся. В одном из исследований было показано, что после иссечения десмопластиче-ской меланомы у половины больных развиваются местные рецидивы, обычно к первые 3 года, а у некоторых — множественные рспилигшыс опухоли. Метастазы в лимфоузлы возникают реже, чем рецидивы, приблизительно у 20% больных. В целом десмопластическую меланому считают более опасной опухолью, чем лентиго-меланома.
Лечение
Радикальная операция.
Поверхностно распространяющаяся меланома
Поверхностно распространяющаяся меланома — самая частая злокачественная опухоль меданоцитарного происхождения у белого населения. Опухоль возникает чаще всего в верхней части спины и растет медленно, годами. Внешне она представляет собой уплощенную бляшку с четким и границами, равномерно при поднятую над уровнем кожи. Окраска представлена сочетанием коричневого, темно-коричневого, синего, черного и красного цветов, а на участках регрессии — серого и синевато-серого. Таким образом, по цвету поверхностно распространяющаяся меланома напоминает лентиго-меланому, хотя редко бывает такой же пестрой.