Дифференциальный диагноз

Неравномерно окрашенное пятно или узел на ла­дони или подошве

Подошвенная бородавка (при осмотре мела-номы под лампой Вуда видно, что зона ги­перпигментации распространяется далеко за границы новообразования, определяемые при обычном освещении). Изменение цвета ногтя

Пидногтевая гематома: подобно меланоме, она сохраняется к течение года и более, од­нако по мере роста ногтя темный участок постепенно смещается к свободному краю. Дифференциальный диагноз прост, если прибегнуть к эпилюминесцентной микро­скопии (точность метода превышает 95%). Онихомикоз (если разрушена ногтевая пла­стинка). Телеангиэктатическая гранулема (ес­ли имеются беспигментные узлы).

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи Гистологический диагноз ладонно-подошвенной формы акральной лентигинозной меланомы в фазе радиального роста неред­ко затруднен. В случае ингшзионной биоп­сии размеры биоптата должны быть доста­точными для изготовлен ия множественных срезов. Характерна выраженная лимфоцитарная инфильтрация на границе дермы и эпидермиса. Крупные отростчатые мелано-циты располагаются вдоль базалъного слоя эпидермиса и нередко проникают в дерму по ходу протоков мерокриновых потовых желез, образуя большие гнезда. Атипичные меланоциты вдерме обычно имеют верете­нообразную форму, поэтому акральная лен-тигинозная меланома гистологически напо­минает десмопластическуюмеланому.

Патогенез

Хотя у негров и азиатои меланома встреча­ется реже, чем у представителей белой ра­сы, заболеваемость акральной лентигиноз­ной меланомой утех и других примерно оди­наковая. Гиперпигментированные пятна, которые нередко обнаруживают на подош­вах у африканских негров, по-видимому, яв­ляются аналогом диспластического невуса.

Прогноз

Ладонно-подошвенная форма: даже совсем «плоские» новообразования на самом деле довольно глубоко прорастают в подлежа­щие ткани. Пятилетняя выживаемость со­ставляет менее 50%. Полагают, что столь неблагоприятный прогноз во многом обу­словлен запоздалой диагностикой.

Подногтеная форма: пятилетняя выжи­ваемость достигает 80%. Однако больных так мало, что эти данные, по-видимому, не точны.

Лечение

Перед хирургическим вмешательством не­обходимо установить истинные границы опухоли путем осмотра под лампой Вула или эпилюминесцентной микроскопии. Опу­холь почти всегда имеет нечеткие, размы­тые очертания. Гиперпигментация может распространяться на всю ногтевую пласти н-ку и ногтевые валики. И при ладонно-по-дошвенной, и при подногтевой форме по­казана экзартикуляция пальца, кисти или стопы в ближайшем суставе; иссечение ре­гионарных лимфоузлов и регионарная хи­миотерапия (перфузия конечности проти­воопухолевыми средствами, например мел-фал аном). Меланома, растущая из врожденного невоклеточного невуса

Для обладателей гигантских врожденных невоклеточных невусов риск заболеть меланомой и течение жизни оценивается как минимум в 6,3%; у многих из них меланома развива­ется в течение первых 5 лет жизни. Гигантскими называют врожденные невоклеточные невусы, занимающие какую-либо анатомическую область или ее большую часть

У обладателей мелких врожденных невоклеточных невусов риск меланомы также повы­шен (если судить по данным анамнеза — в 21 раз, если по гистологическим данным — в 3—10 раз). Так, из опрошенных нами 134 больных с первичной меланомой кожи 15% зая­вили, что опухоль развилась из врожденного невуса. В го же время при гистологическом исследовании 234 первичных меланом кожи признаки роста опухоли из новорожденного невоклеточного невус были обнаружены в 8,1% случаев. Если бы меланома и врожденный невоклеточный невус наблюдались независимо друг от друга, вероятность их сочетания не превышала бы 1:171 000. Все мелкие врожденные невоклеточные невусы подлежат удале­нию в пубертатном периоде. Если же невус выглядит необычно (неравномерная окраска, неправильные очертания), его удаляют немедленно.

Рисунок. Меланома, растущая из врожденного невоклеточного невуса. На груди у 40-летнего мужчины виден желто-коричневый врожденный невоклеточный невус диа­метром 2 см, а на его фоне — разноцветный (розовый, серый, коричневый) узел

Меланома

Оценка риска меланомы

1. Выясняют, не было ли в семье случаев мела- номы или диспластических невусое (круп­ ных, неправильных, бросающихся в гла­за родимых пятен). Внимание: под слова­ ми «рак кожи» может скрываться как соб­ ственно рак, так и меланома, поэтому вы­ сказывания больного интерпретируют с осторожностью.

2. Определяют тип светочувствительности кожи. Для этого достаточно задать во­ прос: «Легко ли вы загораете?»

• Если больной ответил«Да)>у негоШ или 1Утип светочувствительности кожи,

• Если больной ответил «Нет», у него I или II тип светочувствительности кожи.

Риск меланомы значительно выше у лю­дей со светочувствительностъю кожи I и II типов.

3. Осматривают кожные покровы и подсчи­тывают количество пигментных невусов. Наличие более 50 невусов диаметром > 2 мм означает повышенный риск мела­ номы. (Об этом же свидетельствуют и другие признаки, например рыжие воло­ сы и веснушки, даже если у больного со­всем нет невусов.) Внимательно осматривают пальцы рук и ног, ладони, подошвы и слизистые, особенно у представителей цветных рас; не забывают и о волосистой части головы. 4. Определяют тип обнаруженных невусов.

• Приобретенные невоклеточные невусы имеют диаметр менее 5 мм и, как пра­ вило, отчетливо возвышаются над уров­ нем кожи.

. • Диспластические невусы выглядят пло­скими (хотя при боковом освещении видно, что это не так), обычно имеют большие размеры (5 мм и более), тем­ную, неравномерную окраску, непра­вильную форму и размытые границы.

• Врожденные невоклеточные невусы при­ сутствуют с первой-второй недели жи­зни. Время появления невуса подтверждают детские фотографии больного исведения, полученные от родителей или других родственников. Эти невусы при­ подняты над уровнем кожи, часто бы­ вают покрыты терминальными волоса­ми и имеют бугристую поверхность. Раз­меры невуса не имеют значения.