I. Средства дезинтоксикационной терапии: 5%-10% растворы глюкозы, 10% раствор альбумина, кристаллоиды (трисоль, ацесоль), гемодез, реополиглюкин.

Метаболическая терапия - средства, влияющие на обмен веществ, в частности в печени - рибоксин, гешрал, хофитоль и др.; стимуляторы ферментов - люминал, кордиамин.

Антихолестатические средства - холестирамин, урсофальк, хенофальк, гешрал, липостабил и др. Желчегонные - гепатофальк-планта, фламин, аллохол и др. •*» « >^ cyi е е г« j> e Противовоспалительные средства: ГКС (строгие показания), ингибиторы протеолиза (овомин, трасилол, контрикал) и

Др.

Антиоксиданты и гепатопротекторы (аскорбиновая кислота, витамин Е, антиоксикапс, антиокс, липофарм Н, липостабил, эссенциале, и др.).

Иммунорегулирующие средства: иммунодепрессанты (ГКС, делагил, азатиоприн), иммуностимуляторы (тимолин, тимоген, Т-активин, нуклеат натрия, ЛПС и др.).

8

Средства корригирующей терапии (диуретики, кристаллоиды, препараты направленного действия (гидрокарбонат натрия, трисамин).

9.

Гемостатическая терапия (свежезамороженная плазма, аминокапроновая кислота, викасол, контрикал и др. 10. Витаминотерапия (аскорбиновая кислота, группа В, препараты никотиновой кислоты (кордиамин, никотинамид), витамины А и Е - по показаниям, при отсутствии синдрома холестаза).

II. Регенерирующая терапия - урсофальк, препараты солянки холмовой (лохеин, сплатхолм).

12. Экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция), по показаниям.

13. Симптоматические средства.

Лечение печеночной энцефалопатии. Схема мероприятий при печеночной коме (острой печеночно-клеточной недостаточности)
Показание	Препарат (раствор)	Способ введения	Примечание
Борьба с интоксикацией	Стартовый раствор: глюкоза 5 % -400 мл аскорбиновая кислота 5 % - 5 мл коргликон 0.06 % - 0,5 мл панангин 10 мл инсулин 8 ед. кокарбоксилаза 150 мг папаверин 2 % -6 мл иреднизолон 150-250 мг	Внутривенно, капельно	Повторное введение стартового раствора через 6-8 ч от начала инфузии в половинных дозах
Профилактика ДВС-синдрома	Реополиглюкин 400 мл Гепарин 10 тыс. ед.	Внутривенно, капельно	Гепарин вводится в реополиглюкине вслед за стартовым раствором
Геморрагический Синдром	Контрикал 40 тыс.ед. Аминокапроновая кислота 5 % -150 мл Викасол 1 % -1 мл	Внутривен­но, капельно Внутримышечно	На глюкозе Повторно через 4 ч 3 дня подряд
Дальнейшее снятие интоксикации	Альбумин 10 % -200 мл Сорбитол 15 % -800 мл Маннитол 30 % -800 мл Гемодез 400 мл Цитохром С 40 -100 мг Гепаферил А Преднизолон 240-300 мг	Внутривенно, капельно Внутримышечно Внутривенно Внутримышечно, через 4-6 ч	Вводятся вслед за стартовым раствором при отсутствии эффекта Аминокислотно-солевой раствор Суточная доза до 10 мг/кг При кровотечении - замена на гидрокортизон (дексаметазон)

Профилактика вирусных гепатитов.

Профилактика включает комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. Инфицированные изолируются на время болезни. Контактные лица педаежат наблюдению и лабораторному обследованию в течении 35 дней (при гепатите А). В очагах проводят дезинфекцию хлорсодержащими средствами.

Иммунопрофилактика осуществляется донорским иммуноглобулином (для гепатита А - 0,75-1,5 мл 10% раствора) или вакциной: против гепатита А (Хаврикс), против гепатита В (Энджерикс).

Иммунизация против гепатит В.

Первая прививка проводится в течение 24 часов после рождения ребенка перед прививкой БЦЖ, вторая - в возрасте 1 месяц. Третья вакцинация в 5 месяцев проводится одновременно с введением вакцины АКДС и ОПВ.

Недоношенных детей с массой тела менее 2 кг следует начать прививать с 2-х месяцев с аналогичными интервалами между прививками.

Вакцинация подростков (13 лет) проводится трехкратно по схеме 0,1, 6 месяцев.

Тестирование на наличие HBsAg и анти-HBs перед вакцинацией детей и подростков не проводится:

СЫПНОЙ ТИФ

Эпидемический сыпной тиф - острая инфекционная болезнь, которая характеризуется циклическим течением, интоксикацией, лихорадкой, розеолезно - петехиальной экзантемой, поражением нервной и сердечно - сосудистой систем, возможностью сохранения риккетсий в организме в течение многих лет. Этиология и эпидемиология сыпного тифа.

Этиология. Возбудитель - риккетсия Провачека. Занимает промежуточное положение между бактериями и вирусами, имеет сходную с микробами субмикроскопическую организацию, но подобно вирусам, паразитирует только

ч?

внутриклеточно. Не растет на обычных питательных средах, культивируется только на живых или перемежающих тканях: альвеолярном эпителии белых мышей, кишечнике вшей, хорионаллантоисной оболочке куриных эмбрионов.

Граммотрицательна., размеры 0,3-0,6 на 0,8-2,0 мкм., овальной формы, неподвижны, размножаются поперечным делением, располагаются в цитоплазме, окрашиваются красителем Романовского - Гимза. Быстро гибнут во влажной среде, долго сохраняются в высушенном состоянии. Погибают под действием обычных дезсредств (лизол, формалин). Риккетсии имеют 2 антигена: поверхностно расположенный видонеспецифический термостабильный растворимый антиген липополисахаридно - протеиновой природы, под ним располагается видоспецифический нерастворимый терморабильный белковополисахаридный антигенный комплекс.

Эпидемиология. Антропоноз, т. е. при этой болезни источник инфекции всегда человек, причем только больной, начиная с последних дней инкубации, весь лихорадочный период и до 7 - 8 дня нормальной температуры.

Механизм заражения — трансмиссивный через вшей, главным образом платяных и в меньшей степени головных. Риккетсии, попавшие при сосании крови в желудок вши, размножаются в его эпителии. При разрушении ктеток эпителия риккетсии попадают в кишечную трубку и перемешиваются с фекалиями. При очередном насасывании крови вшами уже у здоровых людей фекальные массы, а вместе с ними и риккетсии выталкиваются наружу. Так как в месте укуса вшей возникает зуд, то при расчесе укушенный втирает в ранку от укуса фекальные массы вши, а вместе с ними и риккетсии. Инфицирование может произойти и при втирании тканей раздавленных зараженных вшей. Возможно инфицирование больных после переливания донорской крови, взятой в инкубационном периоде болезни. Для сыпного тифа характерна сезонность: подъем заболеваемости в зимне-весенний период из-за возрастающей скученности людей, недостатка витаминов и создания оптимальной температуры для развития вшей между одеждой и поверхностью тела. i

Патогенез сыпного тифа, fbv^b ^.^а^м ихж у о^ш, (кр*^ё<-л^*э Ч-г*> gK»*J

В патогенезе сыпного тифа можно выделить 5 фаз:

1. внедрение риккетсии в организм и размножение в эндотелиальных клетках.

2. разрушение клеток эндотелия и поступление риккетсии в кровь- риккетсиемия и токсинемия.

3. функциональные нарушения сосудистого аппарата во всех органах и системах.

4. деструктивно-пролиферативные изменения капилляров с образованием тромбов и специфических гранулем.

5. иммунная перестройка организма.

6. выздоровление.

Для возникновения болезни риккетсии должны проникнуть в кровь. Но кровь неблагоприятная среда для любых микроорганизмов и для риккетсии тоже. Риккетсии адсорбируются на поверхности клеток эндотелия сосудов и фагоцитируются ими, и начинают внутриклеточно размножаться. Эндотелиальные клетки набухают, далее наступает их десквамация, при попадании в ток крови они разрушаются и риккетсии попадают в кровь, часть их гибнет, а другая часть вновь захватывается новыми клетками эндотелия сосудов. Этот процесс продолжается без клинических проявлений до тех пор, пока в организме не наступит достаточное насыщение риккетсиями, после чего заканчивается инкубационный период. Поступление большого количества риккетсии в кровь, их гибель, токсинемия и знаменуют начало клиники. Стадии поражения сосудов:

1. Бородавчатый эндоваскулит.

2. Образование на участке дефекта пристеночного коагуляционного тромба.

3. Пролиферация эндотелиальных клеток, что ведет к развитию периваскулита.

4. Распространение изменений на всю стенку - обтурация сосуда тромбом и деструкция его. Вокруг участка поражения сосудов развивается пролиферативный процесс с клеточной инфильтрацией (лимфоциты, плазмоциты, моноциты, фибробласты), т.е. формируется сыпнотифозная гранулема.

Эти изменения со стороны сосудов развиваются во всех органах и системах кроме печени, лимфоузлов и костного мозга.

Поражение вегетативной нервной системы, особенно верхне - шейных симпатических ганглиев, что приводит к снижению деятельности симпатикоадреналовой системы и расширению сосудов лица, склер, верхней части туловища. В ходе инфекционного процесса у больных сыпным тифом появляются в нарастающих титрах антитела к риккетсиям и их токсинам (вначале Ig M., а позже Ig G), формируется иммунитет. Существует мнение, что иммунитет нестерильный, который обеспечивает длительное (многолетнее) сохранение возбудителя в латентном состоянии в элементах системы мононуклеариых фагоцитов (в лимфоузлах). Активация дремлющей инфекции (под воздействием неблагоприятных факторов - ОРЗ, пневмонии, переохлаждение, стрессовые состояния) приводит к развитию рецидива - болезни Брилла. Клиника сыпного тифа, особенности болезни Брилла.

Сыпной тиф - циклическая инфекционная болезнь, выделяют 4 периода:

1.Инкубация - 6-25 дней, в среднем 11-14.

2.Начальный - до появления сыпи - 4-5 дней.

3.Разгар - от момента появления сыпи до нормальной Т - от 4-5 до 8-10 дней.

4.Реконвалесценция.

Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Может быть стертая и субклиническая формы. Чаще всего встречается среднетяжелая форма.

Начинается болезнь остро с повышения температуры и поя&ления чувства жара, головной боли, слабости, легкого познабливания, ломоты во всем теле, потери аппетита и жажды. Все эти явления прогрессивно нарастают, особенно усиливается головная боль, она становится мучительной, ввиду чего появляется бессонница. Больные раздражительны и беспокойны, может быть выраженное возбуждение, именно поэтому в первые дни больные могут оставаться на ногах. Нередко уже с первых дней вместо возбуждения наблюдается состояшге заторможенности ncsrxinai. Такая разница в психическом состоянии больных связана, с одной стороны, с различной степенью интоксикации, с другой, с различными типами высшей нервной деятельности, слабостью тормозных процессов, или, наоборот, усилением их. Т достигает 39-40°С к 4-5 дню болезни - заканчивается начальный период болезни. Характерен внешний вид больного -одутловатое гиперемированное лицо, шея, блестящие глаза, инъецированные склеры ("кроличьи глаза"), красные глаза на красном лице. сухие яркие губы, горячая сухая кожа, на мягком неое у основания uvula энантема в виде точечных кровоизлиянии (симптом Розенберга). С 3-4 дня болезни на переходной складке конъюнктивы можно выявить энантему в виде точечных петехий и розеол, особенно нижнего века (симптом Киари- Авцына , встречается более чем у 90% больных, для его выявления можно закапать в глаза 1-2 капли 0.1% D-oa адреналина в целях анемизации слизистой ). Тахикардия, гипотония,

спленомегалия. В конце начального периода болезни температура тела обычно понижается на 1-2 градуса (так называемые врезы на температурной кривой). На следующий день температура вновь повышается, сопровождаясь характерной экзантемой и усилением интоксикации - разгар болезни.

Лихорадка устанавливается на определенном высоком уровне (39-40°С), принимая характер febris continue или реже febris remmitens, часто с врезами на 8-9 и 12-13 дни болезни. Степень повышения температуры и длительность ее являются одним из критериев оценки тяжести и прогноза заболевания. В разгар болезни четко проявляются симптомы поражения ЦНС - нестерпимая головная боль, головокружение, тошнота, бессонница, выраженная гиперакузия, фотофобия, тактильная гиперестезия, бульбарные расстройства - девиация языка, дизартрия, симптом Говорова-Годелье (невозможность высунуть язык далее передних нижних зубов и его толчкообразные движения), сглаженность носогубных складок, амимия.

При тяжелой форме на 7-8 день болезни развивается status tiphosus: больные дезориентированы во времени и пространстве, вскакивают с постели, бегут, речь тороплива, смазана, бессвязна. Зрительные, слуховые галлюцинации устрашающего характера, агрессивные и суицидальные попытки. Бред часто носит профессиональный характер: миграционный, раздвоение личности, мз'зыкальный, эротический. Длительность такого состояния от 2-х до 7-8 дней. Могут быть менингеальные симптомы и при исследовании ликвора - признаки серозного менингита.

Яркий и патогномоничный симптом разгара болезни - сыпь на коже (экзантема) - на 4-5 день болезни. Особенности сыпи:

1. розеолезно-петехиальная (если с первого дня петехии - плохой прогноз),

2. одномоментность высыпаний - подсыпаний не бывает,

3. обилие сыпи, первые элементы там. где более нежная кожа,

4. сыпи никогда не бывает на лице и подошвах.

Размеры элементов сыпи не более 3 мм. До появления сыпи ее можно выявить с помощью жгута, щипка, резинки. Элементы сыпи в течение 3 -5 дней имеют розовую, ярко красную или несколько цианотичную окраску, после чего розеолы бледнеют, а петехии становятся пигментированными. Через 7 -9 дней сыпь исчезает, оставляя на короткое время нечеткую пигментацию. В разгар болезни почти у всех больных выражен общий тремор, одышка, отсутствует аппетит, сильно беспокоит жажда, язык сухой, печень и селезенка увеличены, задержка стула, метеоризм, олигурия, при тяжелой форме -ishuria paradoxa.

В конце периода разгара болезни температура принимает реммитирующий характер и с 12-14 дня критически или укороченным лизисом достигает нормы. Интоксикация исчезает, появляется интерес к окружающему, улучшается сон и аппетит, усиливается мочеотделение. При отсутствии осложнений на 12 день нормальной температуры больные могут быть выписаны домой, хотя полное выздоровление наступает через месяц. У больных, перенесших сыпной тиф, длительное время сохраняется адинамия и астения, слабость в ногах, медленно восстанавливается память и полноценная умственная деятельность.

Особенности болезни Брилля. Протекает легче эпидемического сыпного тифа и почти всегда с благоприятным исходом.

Сведений об инкубационном периоде при болезни Брилля нет, так как не удается всегда установить причину, провоцирующую болезнь Брилля.

Симптомокомплекс, характерный для сыпного тифа, есть и при болезни Брилля, но все симпомы менее выражены: лихорадка более умеренная и короче, сыпь чаще розеолезная с небольшим количеством петехий,головная боль и бессоница столь же мучительны, как и при сыпном тифе, но психические нарушения встречаются реже, но бывает сноподобный делирий Болезнь чаще протекает в среднетяжелой и легкой форме. Реконвалесценция начинается на 10-12 день и протекает быстрее. Выписка больных на 10- 12 день нормальной температуры тела. Осложнения при болезни Брилля редки (8-10%).Они могут быть обусловлены особенностями патогенеза (тромбозы, тромбэмболии, коллапс, миокардит) или присоединением вторичной микрофлоры (пневмонии, паротиты). Прогноз благоприятный, при осложнениях - серьезный, в прошлом летальность составляла 5-15%

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА СЫПНОГО ТИФА.

При сыпном тифе чрезвычайно важное значение имеет раннее выявление больных в первые 4 дня заболевания, т.к. начиная с 4-го дня после инфицирующего кровососания вошь становится заразной, стремится покинуть тело больного (ей жарко) и паразитировать на здоровом человеке.

В первые дни болезни лабораторных методов нет, остается клиническая диагностика. Острое начало, высокая температура в первый день с последующим нарастанием с легким ознобом, сильная и все нарастающая головная боль, слабость, внешний вид больного (лицо человека, вышедшего из бани), рано выявляемые положительные симптомы щипка, ^ жгута, положительные симптомы Киари-Авцына, Говорова- Годелье, соответствие пульса температуре, гипотония, увеличение селезенки с 3-4 дня, общий тремор, нейтрофильный сдвиг в формуле крови - вот характерные симптомы раннего периода болезни.

Появление характерной сыпи на 4-6 день болезни, установление температуры постоянного типа, еще большее усиление симптомов, ведущее к тифозному статусу, появление у некоторых больных делириозного состояния, выраженность очаговых бульбарных признаков позволяют поставить правильный диагноз.

Данные эпиданамнеза - наличие очага сыпного тифа (это раньше), сейчас играет роль завшивленность, контакт с лихорадящим больным.

В последнее время используется с диагностической целью пробная терапия антибиотиками тетрациклиновой груш™- Если при назначении тетрациклина в обычных терапевтических дозах через 24-48 часов не наступает нормализации температуры тела, это позволяет исключить сыпной тиф.

Лабораторная диагностика: основной метод - серологический (РСК, РИГА, РА).

РСК может быть использована для ретроспективной диагностики, т.к. комплементсвязывающие антитела сохраняются в течение многих лет. Наиболее ценная РНГА При сыпном тифе с 5 - 7 дня преобладают антитела класса Ig M, и только с 3-4 недели в сыворотке крови преобладают Ig G. По рекомендации ВОЗ может быть использована РНИФ.

Общий анализ крови: незначительное снижение количества эритроцитов, тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным палочкоядерным сдвигом, лимфоцитопения, умеренно ускоренная СОЭ, эозинопения.

У больных болезнью Брилла с первых дней болезни и в более высоких титрах (РСК 1:10240 и более и РНГА 1:64 000 и более) выявляются антитела, принадлежащие к классу Ig G.

54

Лечение и профилактика сыпного тифа.

Этиотропная терапия - антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, окситетрациклин, доксициклин, сигмамицин, олететрин). тетрациклиновые препараты назначаются по 0,3-0,4 г 4 раза в день, их можно вводить в/м или в/в по 250 мг 2 раза в сутки при очень тяжелом и тяжелом течении болезни (гидрохлорид тетрациклина или окситетрациклин) в первые 1-2 дня.

Левомицетин менее эффективен (сут. доза 2 г.). При лечении антибиотиками температура нормализуется через 1,5-2 суток, поэтому с 3-го дня нормальной температуры их отменяют.

Патогенетическая терапия: введение по показаниям дезинтоксикационных средств, коррекция расстройств сердечно-сосудистой системы. Используются сосудистые аналептики (норадреналин, мезатон и др. ) К числу прессорных средств при сыпном тифе относятся также стрихнин, кофеин и камфора, которые вместе с тем стдагулируют и процессы обмена. Применение стрихнина основывается на его возбуждающем действии на сосудо-двигательный и дыхательный центры, тонизирующем влиянии на сосуды и сердечную мышцу. Камфора стимулирует сосудодвигателышй центр, суживает сосуды брюшной полости, расширяет коронарные сосуды, чем усиливается сократительная сила сердечной мышцы. Применяется комфора п/к 20% р-р по 2-3 мл 2-3 раза в сутки. Можно использовать вместо камфоры сульфокамфокаин по 2 мл п/к или в/м. Повышение АД и нормализация сердечной деятельности благодаря улучшению коронарного кровообращения и питания сердечной мышцы достигается также введением кофеина. Но следует избегать назначения препарата в вечерние и ночные часы, чтобы не усилить бессонницу и возбуждение. При очень тяжелом течении проводится интенсивная терапия с использованием ГКС, антикоагулянтов, седативных средств (бромиды, аминазин, барбитураты, диазепам и др.).

Профилактика - обязательная госпитализация больных, провизорная госпитализация неясно лихорадящих больных свыше 5-и дней.

В очаге: лица, соприкасавшиеся с больным, проходят санобработку, белье, постельные принадлежности подлежат камерной дезинфекции. За лицами, контактировавшими с больным, наблюдение 25 дней со времени госпитализации больного.

По эпидпоказаниям может проводиться активная иммунизация угрожаемых контингентов с помощью сухой химической сыпнотифозной вакцины однократно в дозе 0,5 мл.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ

Вирусные геморрагические лихорадки (ГЛ) - это группа заболеваний, для которых характерен общий клинический синдром, но разные этиология и эпидемиологические особенности. Общая эпидемиология геморрагических лихорадок.

Этиологические агенты геморрагических лихорадок - вирусы, в большинстве своем относящиеся к группе арбовирусов (от англ. Arthropode bome viruses), небольшая, малоизученная группа относится к аренавирусам (от лат. Arena -песок). Большинство арбовирусов принадлежит к родам Alphavirus и Flavivirus семейства Togaviridae и семейства Bunyaviridae. Роль генетического материала у арбовирусов выполняется РНК.

Жизненный цикл вирусов этой группы складывается из:

размножения в организме позвоночных;

последующего перехода к нападающим на них кровососущим членистоногим и размножение в их организме;

передача через укус новым позвоночным хозяевам.

Вирусная инфекция не приносит видимого вреда членистоногим, и вирус сохраняется в них на протяжении всей их жизни и передается трансовариально.

Геморрагические лихорадоки - зоонозы природно-очаговые с преимущественным трансмиссивным путем передачи инфекции.

При некоторых геморрагических лихорадоках резервуаром служит один вид позвоночных животных, при других -несколько. Если резервуаром служит домашнее животное, или животное, время от времени проникающее в жилище человека (например, полевая мышь) риск заболевания выше, чем в случае, когда резервуаром является дикое животное. Для некоторых геморрагических лихорадоках резервуаром инфекции могут быть сами клещи (Конго-Крымская геморрагическая лнхорадока).

Передача от человека человеку может осуществляться в результате прямого контакта (вирусные болезни Марбург и Эбола, Ласса, Конго-Крымская), посредством членистоногих (желтая лихорадка).

Важным фактором активности эпидочагов служит деятельность человека и нарушение экологического равновесия. Клиника геморрагических лихорадок.

Инкубационный период 3-18 дней. Постепенное или острое развитие болезни.

ьный период болезни до 3 дней - характерен общеинфекнионный синдром.

Возможна короткая ремиссия на несколько часов. Разгар болезни - быстрое ухудшение состояния, нарастание интоксикации, склонность к кровотечениям:

а) кожные геморрагии - петехии, экхимозы, кровотечения в местах уколов, носовые кровотечения из десен, геморрагический конъюнктивит;

б) внутренние кровотечения - кровавая рвота, мелена, гематурия, маточные кровотечения. Степень тяжести геморрагии широко варьирует.

*Р Вторая клиническая отличительная черта ГЛ - это кардиоваскулярные проявления, которые ведут к шоковому ^риндрому - обратимому или необратимому.

Могут быстро развиваться и другие осложнения:

• обезвоживание;

• уремия;

• печеночная кома; -гемолиз;

• желтуха;

• ицидоз;

• поражение ЦНС;

- вторичная бактериальная инфекция.

Клиническая картина болезни варьирует в зависимости от заболевания, специфической вирулентности вирусного штамма, вызвавшего заболевание, иммунного ответа больного. Сравнительная роль каждого из этих факторов пока не установлена.

Показатель смертности от геморрагических лихорадок может достигнуть устрашающих величин - 20-80% для желтой лихорадки и 80% и выше для болезни Эбола. Эти цифры, однако, основаны на анализе историй болезни наиболее тяжелых госпитализированных больных, общий уровень смертности ниже, если принимать в расчет менее тяжелые случаи заболевания.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острая вирусная природно-очаговая болезнь, протекающая с высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, геморрагическим синдромом и своеобразным поражением почек в виде нефрозонефрита.

Этиология. Возбудители ГЛПС — вирусы рода Hantaan (Hantaan, Pymela и, возможно, другие), семейства Bunyaviridae — относятся к сферическим РНК-содержащим вирусам диаметром 85-110 им.

Эпидемиология. ГЛПС — природно-очаговый вироз. Резервуаром вирусов являются грызуны и насекомоядные животные, у которых наблюдаются латентные формы инфекции, реже возникают энзоотии с гибелью животных. Вирус выделяется во внешнюю среду преимущественно с мочой грызунов, реже с их фекалиями или слюной. Среди животных наблюдается трансмиссивная передача вируса гамазовыми клещами, блохами.

От грызунов человеку в естественных или лабораторных условиях вирус передается воздушно-пылевым, алиментарным и контактным путями. Случаи заражения ГЛПС от больного человека неизвестны.

Заболеваемость носит спорадический характер, возможны и групповые вспышки. Природные очаги расположены прибрежных районах, полесье, влажных лесных массивах с густой травой, что способствует сохранению грызунов. Заболеваемость имеет четкую сезонность: наибольшее число случаев болезни регистрируется с мая по октябрь — декабрь с максимальным подъемом в июне — сентябре, что обусловлено нарастанием численности грызунов, частыми посещениями леса выездами на рыбалку, сельскохозяйственными работами и т. п., а также в ноябре — декабре, что связано с миграцией грызунов в жилые помещения.

Болеют чаще всего сельские жители в возрасте 16-50 лет, преимущественно мужчины (лесозаготовители, охотники, полеводы и др.). Заболеваемость городских жителей связана с пребыванием их в загородной зоне, работой в вивариях.

Иммунитет после перенесенной болезни довольно стойкий. Повторные заболевания наблюдаются редко.

Патогенез. После внедрения в организм человека через поврежденную кожу и слизистые оболочки и репликации в клетках СМФ вирус поступает в кровь. Развивается» фаза вирусемии, которая обусловливает начало болезни с развитием общетоксических симптомов.

Обладая вазотропным действием, вирус повреждает стенки кровеносных капилляров как непосредственно, так и в результате повышения активности гиалуронидазы с деполяризацией основного вещества сосудистой стенки, а также вследствие высвобождения гистамина и гистаминоподобных веществ, активизации калликреин-кининового комплекса, повышающих сосудистую проницаемость. Большая роль в генезе капилляротоксикоза отводится эффекту иммунных комплексов. Наблюдается поражение вегетативных центров, регулирующих микроциркуляцию.

В резз'льтате повреждения сосудистой стенки развивается плазморея, уменьшается объем циркулирующей крови, повышается ее вязкость, что приводит к расстройству микроциркуляции и способствует возникновению микротромбов. Повышение капиллярной проницаемости в сочетании с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови обусловливает развитие геморрагического синдрома, проявляющегося геморрагической сыпью и кровотечениями.

Наибольшие изменения развиваются в почках. Воздействие вируса на сосуды почек и микроциркуляторные расстройства вызывают серозно-геморрагический стек, который сдавливает канальцы и собирательные трубочки и способствует развитию десквамативного нефроза. Снижается клубочковая фильтрация, нарушается канальцевая реабсорбция, что приводит к олигоанурии, массивной протеинурии, азотемии и нарушениям баланса электролитов и ацидотическим сдвигам кислотно-основного состояния.

В результате формирования иммунных реакций (повышение титра антител классов IgM и IgG, изменения активности лимфоцитов) и саногенных процессов патологические изменения в почках регрессируют. Это сопровождается полиурией вследствие снижения реабсорбционной способности канальцев и уменьшением азотемии с постепенным восстановлением почечной функции в течение 1 -4 лет.

Клиническая картина. Основными симптомами ГЛПС являются: высокая лихорадка, гиперемия и одутловатость лица, возникновение с 3-4-го дня болезни геморрагического синдрома и нарушения функции почек в виде олигурии, массивной протеинурии и азотемии с последующей полиурией. Болезнь характеризуется циклическим течением и многообразием клинических вариантов от абортивных лихорадочных форм до тяжелых форм с массивным геморрагическим синдромом и стойкой острой почечной недостаточностью.

Инкубационный период ГЛПС продолжается от 4 до 49 дней, но чаще составляет 2-3 нед. ^ течении болезни выделяют еще 4 периода: 1) лихорадочный (1-4-й день болезни); 2) олигурический (4-12-й день); 3) полиурический (с 8-12-й по 20-24-й день); 4) реконвалесценции.

Лихорадочный период, или начальная фаза инфекции, характеризуется острым повышением температуры,

появлением мучительных головных и мышечных болей, жажды, сухости во рту. Температура повышается до 38_г5-40 "С и

удерживается несколько дней на высоких цифрах, после чего снижается до нормы (короткий лизис или замедленный

-кризис). Продолжительность лихорадочного периода составляет в среднем 5-6 дней. После снижения температура спустя

несколько дней может повышаться вновь до субфебритьных цифр — «двугорбая» кривая.

Мучительная головная боль с первых дней болезни сосредоточена в области лба, висков. Нередко больные жалуются на нарушение зрения, появление «сетки» перед глазами. При осмотре закономерно отмечают одутловатость и гиперемию лица, инъекцию сосудов склер и конъюнктив, гиперемию зева.

Со 2-3-го дня болезни на слизистой оболочке мягкого неба появляются геморрагическая энантема, а с 3-4-го дня — петехиальная сыпь в подмышечных впадинах, на груди, в области ключиц, иногда на шее, лице. Сыпь может быть в виде полос, напоминающих «удар хлыста». Наряду с этим появляются крупные кровоизлияния в кожу, склеры глаз, в места инъекций. Впоследствии возможны носовые, маточные, желудочные кровотечения, которые могут быть причиной

смертельных исходов. У части больных легкими формами болезни геморрагические проявления отсутствуют, но симптомы «жгута» и «щипка», указывающие на повышенную ломкость капилляров, всегда положительны.

Пульс в начале болезни соответствует температуре, затем развивается выраженная брадикардия. Границы сердца нормальные, тоны приглушены. Артериальное давление в большинстве случаев понижено. При тяжелом течении болезни наблюдается развитие инфекционно-токсического шока. Нередко выявляются признаки бронхита, бронхопневмонии.

При пальпации живота определяются болезненность, чаще в подреберьях, а у некоторых больных — напряжение брюшной стенки. Боли в животе в дальнейшем могут быть интенсивными, что вызывает необходимость разграничения с хирургическими заболеваниями брюшной полости. Печень обычно увеличена, селезенка — реже, Поколачивание по пояснице болезненно. Стул задержан, но возможны поносы с появлением в испражнениях слизи и крови.

В гемограмме в этом периоде болезни выявляется нормоцитоз или лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, тромбоцитопения, увеличение СОЭ. В общем анализе мочи выя&таются лейкоциты и эритроциты, небольшая протеинурия.

С 3-4-го дня болезни на фоне высокой температуры развивается олигурический период. Состояние больных заметно ухудшается. Пояааяются сильные боли в поясничной области, часто заставляющие принимать больного вынужденное положение в постели. Отмечается нарастание головной боли, возникает повторная рвота, приводящая к обезвоживанию. Значительно усиливаются проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в склеры, носовые и желудочно-кишечные кровотечения, кровохарканье. Количество мочи уменьшается до 300-500 мл в сутки, в тяжелых случаях возникает анурия. Отмечается брадикардия, гипотония, цианоз, учащенное дыхание. Пальпация области почек болезненна (осмотр -должен проводиться осторожно ввиду возможного разрыва почечной капсулы при грубой пальпации).

С 6-7-го дня болезни температура тела литически и реже критически снижается, однако состояние больных ухудшается. Характерны бледность кожи в сочетании с цианозом губ и конечностей, резкая слабость. Сохраняются или нарастают признаки геморрагического синдрома, прогрессирует азотемия, возможны проявления уремии, артериальная гипертензия, отек легких, в тяжелых случаях развивается кома. Периферические отеки развиваются редко.

В гемограмме закономерно выявляются нейтрофильный лейкоцитоз (до 30-60* 10⁹/л крови), плазмоцитоз (до 10-20%), тромбоцитопения, увеличение СОЭ до 40-60 мм/ч, а при кровотечениях — признаки анемии. Характерны повышение уровня остаточного азота, мочевины, креатинина, гиперкалиемия и признаки метаболического ацидоза.

В общем анализе мочи отмечается массивная протеинурия (до 20-110 г/л), интенсивность которой изменяется в течение суток, гипоизостенурия (относительная плотность мочи 1,002-1,006), гематурия и цилиндрурия; нередко обнаруживаются фибринные цилиндры, включающие клетки канальцевого эпителия.

С 9-13-го дня болезни наступает полпурнческнй период. Состояние больных заметно улучшается: прекращаются тошнота, рвота, появляется аппетит, диурез увеличивается до 5—8 л, характерна никтурия. Больные испытывают слабость, жажду, их беспокоит одышка, сердцебиение даже при небольшой физической нагрузке. Боли в пояснице уменьшаются, но слабые, ноющие боли могут сохраняться в течение нескольких недель. Характерна длительная гипоизостенурия.

В период реконвалесценции болезни полиурия уменьшается, постепенно наступает восстановление функций организма.

Выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. К легкой форме относят те случаи, когда лихорадка невысокая, геморрагические проявления выражены слабо, олигурия кратковременна, отсутствует уремия. При среднетяжглой форме последовательно развиваются все стадии болезни без угрожающих жизни массивных кровотечений и анурии, диурез составляет 300—900 мл, содержание остаточного азота не превышает 0,4—0,9 г/л. При тяжелой форме наблюдается резко выраженная лихорадочная реакция, возможны инфекционно-токсический шок, геморрагический синдром с кровотечениями и обширными кровоизлияниями во внутренние органы, острая надпочечниковая недостаточность, на­рушение мозгового кровообращения. Отмечаются анурия, прогрессирующая азотемия (остаточный азот более 0,9 г/л). Возможен смертельный исход вследствие шока, азотемической комы, эклампсии или разрыва почечной капсулы. Известны формы ГЛПС, протекающие с синдромом энцефалита.

Диагностика. Распознавание ГЛПС основано на выявлении характерных клинических признаков: острого начала с высокой лихорадкой, гиперемии и одутловатости лица, появления геморрагической сыпи с 3-4-го дня болезни, интенсивности поясничных болей и олигоанурии в сочетании с массивной протеинурией и гипоизостенурией.

Из эпидемиологических данных следует учитывать контакт с объектами внешней среды, инфицированными выделениями грызунов.

Важное диагностическое значение имеют изменения гемограммы в виде лейкопении с последующим нейтрофильным гиперлейкоцитозом, тромбоцитопения, повышение СОЭ. Существенным диагностическим признаком является массивная и альтернирующая протеинурия, стойкая гипоизостенурия.

Диагноз подтверждается с помощью МФА, РИА и ИФМ с антигеном вирусов Hantaan в криостатных срезах легких грызунов (рыжих полевок Apodemus agrarius).

Терапия геморрагических лихорадок

Больные подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар с соблюдением требований максимально щадящей транспортировки. Терапевтические мероприятия проводятся с учетом периода и формы тяжести болезни при постоянном контроле за основными биохимическими препаратами. Больной должен соблюдать постельный режим в остром периоде болезни и до начала реконвалесценции. Назначается легкоусвояемая пища без ограничения поваренной соли (стол № 4 по Певзнеру).В настоящее время отсутствуют специальные средства химиотерапии геморрагческих лихорадок, хотя в случае лихорадки Ласса перспективным препаратом представляется рибаверин (в/в 60 мг/кг первые 4 дня, затем per os 30 мг/кг - 6 дней). Применение интерферона дает неопределенные результаты. Использование иммуноплазмы или иммуноглобулинов эффективно лишь в случае геморрагической лихорадки Хунин и дает неопределенные результаты в случае других инфекций.

В начальном периоде в комплекс лечебных средств включают изотонические растворы глюкозы и хлорида натрия, аскорбиновую кислоту, рутин, антигистаминные средства и анальгетики. На фоне олигурии и азотемии ограничивают мясные и рыбные блюда, а также продукты, содержащие калий. Количество выпиваемой и вводимой больному жидкости не должно превышать суточный объем мочи и рвотных масс более чем на 1000 мл, а при высокой температуре — на 2500 мл.Лечение больных тяжелыми формами с выраженной почечной недостаточностью и азотемией или инфекционно-токсическим шоком проводят в отделениях интенсивной терапии с применением комплекса противошоковых мероприятий, назначением больших доз глюкокортикоидов, антибиотиков широкого спектра, методов ультрафильтрации крови,

Гемо ЛИЯ гтичя я ппи MJinrwRH^rv imrmn-reupwHav гр\лптпя нггЬ\лыи

Таким образом, в целом лечение этих заболеваний основано преимущественно на симптоматической терапии, имеющей целью поддержание жизненно важных респираторных, сердечно-сосудистых и почечных функций, при необходимости применение стимуляторов образования плазмы при плазмопотерях или гемотрансфузий при геморрагиях, угрожающих жизни.

МАЛЯРИЯ

Малярия - трансмиссивное протозойное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением мононуклеарно-фагоцитарной системы и эритроцитов, проявляющееся приступами лихорадки, анемией, гепатоспленомегалией склонностью к рецидивирующему течению. Этиология и эпидемиология малярии.

Этиология. Возбудитель малярии относится к типу простейших (Protozoa), классу споровиков (Sporozoa), отряду гемоспоридий (Haemosporidia) роду плазмодиев (Plasmodium). Малярия включает в себя четыре формы заболевания вызываемые различными плазмодиями. Трехдневную малярию вызывает Plasmodium vivax, четырехдневную - Plasmodium malariae, тропическую - Plasmodium falciparat, ovale -малярию (типа трехдневной) - Plasmodium оуакРазные виды возбз'дителей малярии отличаются друг от друга по форме и размерам, по длительности бесполого цикла развития в организме человека и по характеру вызываемой картины заболевания. Малярийные паразиты состоят из цитоплазмы и ядра. При окраске по Романовскому-Гимзе цитоплазма окрашивается в голубой цвет, ядро - в вишнево-красный. На некоторых стадиях развития паразита выявляется пигмент (метаболит гемоглобина), который не воспринимает окраски, а имеет естественный, свой собственный цвет: темно-бурый, золотисто-желтый, коричневый, почти черный (разный у разных видов плазмодиев). Цикл развития малярийного плазмодия.

Жизненный цикл малярийных паразитов имеет две стадии: половую, или спорогонию, которая протекает в организме окончательного хозяина - самке комара рода Anopheles, и бесполую, или шизогонию, протекающую в организме промежуточного хозяина - человека. Развитие паразитов малярии в организме человека представлено двумя последовательными фазами: а) тканевая (экзоэритроцитарная) шизогония и б) эритроцитарная шизогония, проходящая в эритроцитах.Тканевая (экзоэритроцитарная) шизогония. Заражение людей происходит в результате укуса инфицированной самки комара. Со слюной такого комара в организм человека попадают образовавшиеся в результате размножения паразитов в комаре спорозоиты - веретенообразные образования длиной 14-15 мкм и шириной 1-1, 5 мкм.После заражения человека спорозоиты циркулируют в крови примерно 30 мин, затем с кровью и лимфой они разносятся по организму хозяина, внедряются в гепатоциты, где проделывают экзоэритроцитарныи цикл развития. В гепатоците спорозоит утрачивает веретенообразную форму, становится округлым, трансформируясь последовательно в экзоэритроцитарные трофозоиты (растущая клетка) и шизоиты (делящаяся клетка). В результате многократного деления последних образуются десятки тысяч тканевых мерозоитов которые способны к дальнейшему развитию лишь в эритроцитах. Тканевые мерозоиты отличаются более крупными размерами по сравъекию с эритроцитарными мерозоитамк и лишены пигмента. КЬпамальная продолжительность экзоэритроцитарной шизогонии при трехдневной малярии - 6 суток, тропической - 8, овале-малярии - 9 и четырехдневной - 13-15 суток. Развитие малярийных плазмодиев в гепатоцитах протекает бессимптомно и соответствует инкубационному периоду болезни. Эритроцитарная шизогония. После проникновения в эритроциты тканевые мерозоиты увеличиваются в размере и превращаются в бесполые формы - трофозоиты (растущая клетка). В эритроцитах из шизоитов (делящаяся клетка) в результате деления образуются эритроцитарные мерозоиты (от 6 до 24 в зависимости от вида возбудителя), приводя эритроциты к гибели и распаду. Освободившиеся мерозоиты внедряются в новые эритроциты и цикл шизогонии повторяется вновь. Длительность цикла эритроцитарной шизогонии при четырехдневной малярии составляет 72 часа, а при тропической, трехдневной и овале-малярии - 48 часов. В процессе эритроцитарной шизогонии параллельно развитию бесполых форм паразита (агамонты) образуются половые клетки (гамонты. или гаметоциты): женские (макрогаметоциты) и мужские (микрогаметоциты). Гаметоциты не обусловливают клинических симптомов заболевания, но больной гаметоносителъ служит источником заражения малярийных комаров. Спорогония. Самки комаров рода анофелес заражаются от больного малярией человека или паразитоносителя, с кровью которого в желудок комара попадают различные стадии развития малярийных плазмодиев. Бесполые формы и незрелые гамонты перевариваются желудочным содержимым. Зрелые мужские и женские гамонты в желудке комара освобождаются из эритроцитов и начинают проделывать половой цикл развития, называемый спорогонией.

Эпидемиология. Малярия в большинстве стран земного шара является антропонозом, так как источником инфекции является лишь человек. В отдельных местностях тропического пояса комары могут передавать человеку малярийных паразитов обезьян. Источником инфекции является больной малярией человек или паразитоноситель, в периферической крови которого имеются зрелые половые формы малярийных плазмодиев (гаметоциты). Заражение человека малярией происходит только при укусе инфицированной самки комара из рода анофелес. Наряду с трансмиссивным возможны парентеральный и трансплацентарный механизмы заражения малярией. Заболевание малярией носит сезонный характер. Восприимчивость к малярии у лиц, впервые подвергшихся заражению, фактически всеобщая. Лишь новорожденные, родившиеся от матерей, длительно проживающих в гиперэндемических очагах, в первые месяцы жизни в результате пассивного иммунитета, полученного от матерей, не болеют, а если заболевают, то инфекция у них протекает легко. Пассивный иммунитет детский организм теряет к концу первого года жизни. Приобретенный иммунитет при малярии строго виде- и штаммоспеци-фичен и формируется в результате антигенного воздействия эритроцитарных паразитов и его выраженность находится в прямой связи с интенсивностью паразитемии. Иммунитет может быть утерян в случае выезда иммунного лица за пределы эндемичного района, так как он кратковременен и нестоек. Основные звенья патогенеза малярии.

Инокуляция спорозоитов и экзоэритроцитарная шизогония не вызывают заметных патологических и иммунных реакций и не сопровождаются клиническими признаками болезни Основные патофизиологические сдвиги и соответствующие им клинические проявления обусловлены эритроцитарной шизогонией. Возникновение малярийных пароксизмов (приступов лихорадки) связано с реакций терморегулирующих центров на выход в кровь огромного количества мерозоитов, являющихся чужеродным белком. Число паразитов при этом составляет для различных видов шазмодиев 100-600 в 1 мо крови и определяет "пирогенный порог". В развитии температурного пароксизма со сменой фаз озноба, жара и пота большую роль играет аллергический эффект повторно поступающих в кровь паразитарных и эритроцитарных белков

58

(остатки мерозоитов, малярийный пигмент, обломки эритроцитов, свободный гемоглобин), сопровождающийся активацией гистамина, серотонина, катехоламинов, кининов и других биологически активных веществ. Эти вещества вызывают гемодинамические и вегетативные расстройства, в частности спазм периферических сосудов, что приводит к появлению озноба, а затем к расширению сосудов, в результате чего появляется чувство жара и повышается потоотделение. Причиной анемии при малярии, помимо распада инвазированных эритроцитов, является гемолиз и гемагтлютинация их в результате образования аутоантител. При тропической малярии вследствие формирования "паразитарных тромбов" происходит нарушение органной микроциркуляции. Нарушение гемостаза сопровождается развитием ДВС с последующей гипоксией тканей, что приводит к тяжелым дистрофическим и некробиотическим изменениям в головном мозге, почках, печени, кишечнике и других органах. Развивающиеся аллергические васкулиты могут приводить к возникновению тяжелых осложнений - малярийной пурпуры, нефрита, некрозов во внутренних органах, злокачественных церебральных форм малярии. Иммунные механизмы (фагоцитоз, синтез опсонинов и агглютининов, реакции клеточного иммунита) ограничивают интенсивность паразитемии, что приводит к прекращению приступов и восстановлению нарушенных функций - наступает латентный период продолжительностью 1-3 месяца. Вследствие несовершенства начальных иммунных реакций полной санации крови от паразитов не происходит, и по истечении латентного периода паразитемия вновь достигает пирогенного уровня, что приводит к развитию ранних (эритроцитарных) рецидивов болезни. В ходе серии ранних рецидивов напряженность иммунитета становится достаточной для подавления шизогонии и клинического выздоровления. Клиника трехдневной малярии.

Соответственно четырем видам возбудителей малярии человека различают следующие формы болезни: трехдневную малярию, тропическую, четырехдневную и овале-малярию, а также малярию-микст (в случае инвазии двумя или более видами плазмодиев). В зависимости от степени выраженности токсического синдрома и органных расстройств, а также с учетом интенсивности паразитемии различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы малярии. В течении болезни выделяют следующие периоды: 1) первичная малярия, первичная атака, свежая малярия, включающая продромальные яштения и серию первичных приступов (10-14);2) ранние (ближние) рецидивы, наблюдаемые при всех формах малярии, выявляющиеся на протяжении 2-3 месяцев после первичной атаки, связанные с усилением размножения эритроцитарных форм паразита, сохранившихся в кровяном русле (оживление эритроцитарной шизогонии);3) латентный, межприступный период длительностью 7-11 месяцев при трехдневной и овале-малярии, наступающий после первичной атаки или ранних рецидивов, характеризующийся исчезновением клинических симптомов болезни, отсутствием эритроцитарной шизогонии при наличии в организме больного паразитов в виде дремлющих тканевых форм -гипнозоитов.4) поздние (отдаленные) рецидивы, возникающие после латентного периода в результате активации пшнозоитов. Инкубационный период (в случае спорозоитной инвазии) составляет при тропической малярии - 7-16 дней, при трехдневной малярии - от 10-20 дней (короткая инкубация) до 8-14 месяцев (длительная инкубация), при овале-малярии -11-16 дней и четырехдневной малярии - 25-42 дня и более. Продолжительность инкубационного периода может уве­личиваться на фоне неадекватной химиопрофилактики. Период первичных проявлений продолжается около 2 месяцев. В большинстве случаев заболевание начинается с продромального периода, характеризующегося общим недомоганием, познабливанием, головной болью. Наиболее характерным клиническим признаком малярии является лихорадка. В первые дни лихорадка может носить неправильный ремиттирующий, иногда даже (при тропической малярии) постоянный характер. Эта так называемая начальная (инициальная) лихорадка наблюдается только при свежем заболевании малярией. Через нес­колько дней устанавливается правильное чередование лихорадочных приступов и периодов нормальной температуры. В малярийном приступе различают три стадии: периоды озноба, жара и пота. Типичный малярийный приступ начинается ознобом. Озноб бывает самой различной силы - от легкого познабливания или ощущения ползания мурашек вдоль позвоночника до потрясающего озноба, при котором больного подбрасывает в кровати и буквально "зуб на зуб не попадает". Кожа приобретает характер "гусиной". В период озноба температура тела достигает 37,8°-38,0°С. Продолжительность стадии озноба различна, от 20-30 минут до 2-4 часов. Озноб сменяется стадией жара. Вначале вскоре после озноба больные отмечают некоторое улучшение - своеобразную эйфорию, но вскоре, когда приступ достигает максимума, общее состояние больного резко ухудшается: больной возбужден, мечется в кровати, лицо красное, его мучает неутолимая жажда, появляется рвота. В некоторых случаях отмечается цианоз кожи, коллаптоидное состояние. Температура доходит до 40-4 ГС, кожа становится сухой, горячей, красной. Отмечается тахикардия, пульс мягкий, кровяное давление снижается, иногда отмечается дикротия пульса. Границы сердца расширены, тоны глухие, появляется одышка. Язык обложен белым налетом, набухший. Иногда развивается бред, судороги и полная потеря сознания, которое быстро возвращается после прекращения приступа. Стадия жара длится от нескольких до 12 часов. Окончание приступа сопровождается проливным потом, снижением темпе­ратуры, нередко до 35 "С. Состояние больного постепенно улучшается, больной успокаивается и засыпает. Продолжительность приступа не превышает 8-12 часов, иногда он длится больше суток. Малярийные приступы, как правило, возникают в первой половине суток, максимум температуры приходится на утренние часы, что имеет важное диагностическое значение. При трехдневной, тропическою и овале-малярии приступы повторяются через день, при четырехдневной - через 2 дня. В дни, свободные от приступов, состояние больного может быть удовлетворительным, возвращается аппетит, работоспособность. Однако, по мере нарастания количества приступов и в дни апирексии состояние больного может остаться тяжелым. Более тяжелое течение наблюдается при ежедневных лихорадочных приступах, что часто имеет место при тропической малярии. Вторым типичным признаком малярии, помимо лихорадки, является уве­личение и болезненность печени и селезенки. Увеличение печени обычно определяется раньше. Селезенка в свежих случаях малярии отчетливо увеличивается только после перенесенных нескольких приступов малярии. Вместе с тем увеличение селезенки остается более длительно, чем увеличение печени. Третьим характерным признаком малярии является анемия гипохромного типа. Анемия носит гемолитический характер, при затяжной малярии наблюдается функциональное угнетение костного мозга. Имеются некоторые особенности малярии, вызванные разными видами возбудителя. Однако следует отметить, что трехдневная, четырехдневная и овале-малярия протекают обычно доброкачественно. Клиника тропической малярии.

Клиника тропической малярии соответствует вышеописанной, но для этой формы малярии по сравнению с трехдневной и четырехдневной свойственно более тяжелое течение. Для тропической малярии характерна меньшая правильность лихорадочной кривой (лихорадка ремиттирующего или даже постоянного типа), меньшая отчетливость отдельных стадий малярийного приступа. Во время приступов резко выражены общие симптомы интоксикации: головная боль, бессонница, тошнота, рвота, мышечные и суставные боли и др. Рецидивы тропической малярии наступают через более

КОрОТКИе Промежутки Времени С боЛЬШИМ УПОРСТВОМ чем nelmrmntr mum» ■"""" ""' ^

протекают, как правило, более легко. Длительность течения тропической малярии около 1 года, для некоторых штаммов больше.При тропической малярии могут возникнуть злокачественные формы: церебральная, септическая с массивной паразитемией и тяжелым поражением сердечно-сосудистой системы, алгидная форма с преимущественно сосудистой н?догтлтг^т:::о-т:,:г, 5:Li::c2i:zr. л:г:орад::г, гдг ::z первое место выступают признаки поражения печени, а также отечная, или почечная, форма, геморрагическая форнд. Следует дать краткую характеристику некоторых из этих форм. op^j£jc v*Jui_*soc<ae_

— Осложнения малярии. te*Ax*cujDbw^^)bUxxtceuA v^-^ел^хк^схх, oaH_f 'ux^x>buuumuxxjtxj₁s^

Развивающиеся аллергические васкулиты могут приводить к возникновению тяжелых осложнений - малярийной пурпуры, нефрита, некрозов во внутренних органах, злокачественных церебральных форм малярии. Церебральная форма развивается обычно на фоне интенсивной паразитемии с инвазией значительной доли эритроцитов. Часто находят эритроциты, пораженные 2-3 паразитами и более. Характерен высокий уровень лихорадки (41 С и выше). Поражение центральною нервной системы проявляется сначала возбуждением, затем состоянием оглушенности, после чего больной может впасть в коматозное состояние. Истинная малярийная кома возникает только при тропической малярии. Различают три периода малярийной комы. Первый период - сомноленции - характеризуется состоянием оглушенности, сонливостью. У больного появляются сильные головные боли, резкая слабость, сонливость, безразличие. На вопросы больной отвечает не­охотно, контакт с ним затруднен, хотя сознание сохранено. Сухожильные рефлексы нормальны или повышены. Этим проявляются предвестники комы или прекоматозное состояние. Второй период - сопора, спячки. Сознание возвращается к больному временами. Больной лежит неподвижно. Только сильные раздражители - громкий крик, укол булавкой, прикосновение горячим предметом - могут вывести его из этого состояния. Сухожильные рефлексы повышены, выражены ' . патологические рефлексы (Бабинского, Огшенгейма и др. ), нередко судорожные подергивания, спастическое состояние

£ нижних конечностей. Третий период - полная кома. Больной находится в полной прострации. Лицо бледное, иногда с землистым оттенком, глаза запавшие, крепко закрыты. Сухожильные рефлексы вначале повышены, а затем снижены, в

• атональном периоде не выявляется. Зрачки расширены, корнеальный рефлекс отсутствует, отмечается недержание мочи и кала. Пульс 100 ударов в минуту и более. Тоны сердца глухие. Язык сухой, обложен густым налетом, глотание затруднено. Причиной комы является закупорка большого количества капилляров мозга тромбами с последующими органическими изменениями в нем вследствие нарушения кровообращения и питания. Клиническая картина комы при отсутствии соответствующего лечения развивается очень быстро, и больной погибает в течение 3-5 дней. Лечение в стадии прекомы приводит к выздоровлению.Мкя/7ыйньй/ алгид развивается также только при тропической малярии. В отличие от коматозной малярии сознание у больного сохранено. Больной находится в состоянии тяжелого коллапса, безучастен, черты лица заострены. Кожа бледная, холодна на ощупь, покрыта липким потом, температура тела понижена, могут быть поносы, пульс нитевидный, сухожильные рефлексы снижены. Прогноз при алгидной форме тропической малярии очень тяжел. Нередко даже активное противомалярийное лечение и применение сердечно-сосудистых средств не могут вывести больного из состояния коллапса. Гемоглобииурийная лихорадка - тяжелейшее осложнение тропической малярии. Развивается гемоглобинурийная лихорадка обычно после приема хинина, реже - других противомалярийных препаратов. Сущностью ее является острый гемолиз эритроцитов, наводнение крови гемоглобином и выделение гемоглобина с мочой. Причиной острого гемолитического криза считают аутогемагглютинацию и гемолиз в результате образования аутоантител. В основе этого процесса лежит гиперсенсибилизация организма и активность хинина как гаптена. Патогенетическое значение имеет генетически обусловленная энзимопатия - понижение содержания в эритроцитах глюкозо-б-фосфат-дегидрогеназы. При гемолитическом кризе возникает гемоглобинурия. В сыворотке крови резко повышается количество свободного билирубина. Гемоглобин превращается в метгемоглобин и выделяется почками. Наиболее серьезной при гемоглобин)рийной лихорадке, помимо массивного распада эритроцитов и анемизадии, является блокада почек, приводящая нередко к анурии и гибели больного от почечной недостаточности. В моче при стоянии образуется обильный серовато-бурый осадок, занимающий 1/3 или даже половину общего объема и состоящий из гиалиновых и гемоглобиновых цилиндров, зернистого детрита, почечного эпителия, эритроцитов и лейкоцитов обычно немного; жидкость над осадком прозрачная, коричнево-красного или почти черного цвета. При спектральном анализе мочи находят полосы метгемоглабина. Гемолитический криз может быть единственным или повторяться в течение нескольких дней и даже недель. При благоприятном исходе приступ заканчивается в течение 3-5 дней, температура падает, моча светлеет, общее состояние улучшается. При тяжелом течении гемоглобинурийной лихорадки нередки профузные кровотечения (желудочные, кишечные), кровоизлияния в сетчатку глаза, анурия и больной погибает в течение 3-5 дней от почечной недостаточности. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА МАЛЯРИИ.

Диагноз малярии устанавливается на основании клинической картины, эпидемиологического анамнеза и обнаружений в крови паразитов малярии. Наличие правильно чередующихся лихорадочных приступов и периодов апирексии, увеличение печени и селезенки, гипохромная анемия: заставляют заподозрить малярию. При выяснении эпиданамнеза необходимо уточнить, находился ли больной в течение данного или прошлого эпидемического сезона в местности, где возможно заражение малярией. Однако единственно бесспорным доказательством правильности диагноза ма­лярии является обнаружение в крови паразитов. В крови, помимо анемии, отмечается лейко- и нейтропения с ядерным сдвигом влево. Лимфоцитоз и моноцитоз, описываемые как важные признаки малярии, имеют относительный характер. В тяжелых случаях наблюдаются анэозинофипия и моноцитоз, СОЭ повышена. Основным методом лабораторной диагностики малярии является обнаружение эритроцитарных паразитов в толстой капле или мазке крови. В практической работе исследуют преимущественно толстые капли, так как за один и тот же промежуток времени в толстой капле можно про­смотреть в 30-50 раз большее количество крови, чем в мазке, а следовательно, и количество плазмодиев в ней больше. К мазку обращаются лишь в тех случаях, когда видовую принадлежность найденных паразитов по толстой капле установить не удается. Для обнаружения возбудителей малярии кровь берут при первом подозрении на эту инфекцию вне зависимости от температуры (лучше всего во время лихорадки или сразу после озноба), так как паразиты циркулируют в крови и в интервале между приступами. В свежих случаях малярии в первые дни лихорадки паразитемия может быть настолько скудна, что при просмотре толстой капли и особенно мазка паразиты обнаруживаются с трудом. Однако после перенесения 2-3 приступов число паразитов в крови бывает уже достаточно велико. Микроскопическое Исследование крови при малярии необходимо проводить с частыми интервалами (каждые 6 часов в течение 2-3 суток). Плазмодии исчезают из циркулирующей крови лишь с 3-4-го дня от начала лечения.

Лечение малярии.

Специфическое лечение необходимо начинать немедленно после клинико-эпидемиологического установления диагноза малярии и взятия толстой капли крови. Нужно помнить, что часы, а иногда и минуты, затраченные на результаты исследования крови, могут стоить больному жизни.

. ТИПЫ ДЕЙСТВИЯ ПРОТИВОМАЛЯРИЙНЫХ ПРЕПАРАТОВ

1. ШИЗОТРОПНОЕ А. ГЕМАТОШИЗОТРОПНОЕ

1. Производные 4-аминохинолина

а) хлорохин (делагил, резохнн, хингамин, нивахин)

б) амодиахин

в) штквенил •

2. Акрихин

3. Бигумаль

4. Хлоридин

5. Хинин

Б. ПИСТОШИЗОТРОПНОЕ

1. Производные 8-аминохинолина

а) хиноцид

б) примахин

2. Бигумаль

3. Хлоридин

П. ГАМОТРОПНОЕ

1. Хиноцид

2. Примахин

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ МАЛЯРИИ

Наименование препарата	Суточная доза (в г)	Число приемов	Длительность курса (в днях)
I. Лечение острых проявлений
Акрихин	0,3	1	5
Бигумаль	0.3	1	5-7
Хлоридин	0,03	2-3	3
Хинин	1,0-1,2	2-3	5-7
II. Радикальное излечение
Хиноцид
схема № 1	0,03	1-2	10 (4-13-й)
схема № 2	0,02	1-2	14 (4-17-й)
Примахин	0,015 (основания) 0,027 (препарата)	1-2	14 (4-17-й)

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ МАЛЯРИИ ПРОИЗВОДНЫМИ 4-АМИНОХИНОЛИНА

Наименование препарата	Дни лечения
	1-й		2-й и 3-й
	препарат	основание	препарат	основание
Хлорохин (делагил)	0,5x2 или 1,0 и 0,5 через 6- 8 часов	0,3x2 или 0,6 и 0,3 через 6-8 часов	0,5 х 1 0,5 х 1	0,3x1 0,3 х 1
Амодиахин		0,6 х 1		0,4x1
Плаквенил	0,8 и 0,4 через 6-8 часов	0,6 и 0,3 через 6-8 часов	0,4 х 1	0,3x1

Хиноцид и примахин, обеспечивая радикальное излечение малярии, одновременно обезвреживают больного как

ЖГГОЧТЯИК ТЯВфеТЩИЙ.

При коматозной и алгидной форме тропической малярии и молниеносной форме трехдневной малярии противомалярийные препараты вводят парентерально. Лечение начинают с парентерального, обычно внутримышечного введения 1-2 доз шизотропных препаратов. Наиболее эффективным является внутримышечное введение 10 мл 5% раствора хлорохина дифосфата (делагила). При улучшении состояния вторую дозу препарата можно дать внутрь В особо тяжелых случаях первую дозу хлорохина вводят внутривенно капельно в изотоническом растворе глюкозы.

При лечении злокачественных церебральных форм тропической малярии одновременно со срочным применением противомалярийных препаратов необходима экстренная патогенетическая терапия, направленная на устранение повышенной проницаемости стенок сосудов, регуляцию водно-солевого баланса, устранение отека головного мозга, уменьшение гипоксии. Назначаются стероидные гормоны, которые вводят внутривенно капельно из расчета 30 мг преднизолона или 50 мг гидрокортизона в 250 мл 5% раствора глюкозы или декстрозы вместе с 5-10 мл 5% раствора хлорохина, каждые 8 часов. Лечение продолжают до стойкого улучшения состояния больного. Входят также соли кальция, антигистаминные препараты: димедрол, пипольфен, супрастин. Для снятия судорог и возбуждения назначают наркотики, аминазин. Дта восстановления циркуляции крови и улучшения функции почек внутривенно капельно вводят гемодез,

реополиглюкин по 500 мл в сутки и в качестве мочегонного средства применяют этакриновую кислоту (урегит). Помимо этого назначают сердечно-сосудистые средства: норадреналин, симпатол, кофеин, кордиамин, камфору.