Профессиональная задача № 48.

53 – летний мужчина обратился к врачу поликлиники с жалобами на давящие загрудинные боли, возникающие преимущественно при ходьбе, подъеме по лестнице. Болен 3 недели. Когда больной останавливался, принимал валидол, боли прекращались через 5-6 мин. Врач рекомендовал принимать нитроглицерин, но сослуживцы отговорили больного, объяснив ему, что это «очень сильное лекарство».

Работает начальником цеха. Курит, женат, имеет детей 11 и 9 лет. Мать страдает гипертонической болезнью с 50 лет; отец умер в 52 года «от сердца».

Объективно: нормального питания, пульс 72 в 1 мин, ритмичен, удовлетворительных качеств. Границы сердца не изменены. Тоны ритмичные, звучные. АД – 130/75 мм рт. ст. ЭКГ: ритм синусовый, ЭОС не отклонена, снижение зубца Т в левых грудных отведениях.

В легких дыхание везикулярное, живот мягкий, безболезнен. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз:

а) ИБС, стенокардия напряжения

б) ИБС, впервые возникшая стенокардия+

в) ИБС, прогрессирующая стенокардия

г) остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника с корешковым синдромом

д) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивший Вам поставить диагноз:

а) загрудинные боли

б) давящие загрудинные боли, возникающие при ходьбе, появившиеся три недели назад+

в) давящие загрудинные боли, возникающие при ходьбе и прекращающиеся при остановке

г) боли за грудиной, снижение вольтанса зубца Т в левых грудных отведениях

д) давящие загрудинные боли при нагрузке, курение, неблагоприятная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям.

3. Тяжесть состояния больного обусловлена:

а) загрудинным болевым синдромом

б) подозрение на наличие ИБС

в) сроком появления болевого синдрома (3 недели)

г) сочетанием загрудинного болевого синдрома с факторами риска сердечно- сосудистых заболеваний+

д) высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

4. Дополнительные исследования, необходимые для подтверждения диагноза:

а) определение общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности

б) определение глюкозы крови и гликозилированного гемоглобина

в) суточное мониторирование ЭКГ

г) ЭХО-кардиограмма

д) велоэргометрия.+

5. Определите тактику ведения больного:

а) лечение в амбулаторных условиях

б) госпитализация в кардиологическое отделение+

в) госпитализация в терапевтическое отделение

г) обследование в амбулаторных условиях

д) консультация кардиохирурга.

Профессиональная задача № 49.

Больной К., 68 лет, вызвал скорую помощь по поводу выраженного удушья, которое возникло около 5 часов утра. По совету жены, которая страдает бронхиальной астмой, применил сальбутамол, положительного эффекта получено не было. Для уменьшения одышки больной сел в постели, опустил ноги на пол, открыл окно. Острый приступ нехватки воздуха возник впервые, однако до этого в течение нескольких месяцев отмечал появление одышки и болей в сердце при незначительных бытовых нагрузках (например, ходьба по ровному месту), с которыми ранее легко справлялся. В районную поликлинику за медицинской помощью не обращался. Осмотрен врачом скорой помощи. При осмотре обращало на себя внимание: бледность кожных покровов, холодный липкий пот, выступивший на лице и верхней половины туловища.

Перкуторно-легочный звук, дыхание везикулярное, единичные влажные хрипы в задне-боковых отделах легких. Частота дыханий – 28 в 1 мин. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Короткий систолический шум на верхушке, акцент П тона на легочной артерии.ЧСС – 73 в мин. АД- 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень выступает из-под реберного края на 2 см, плотно-эластической консистенции, безболезненная при пальпации. Периферических отеков нет.

ЭКГ и данные коронароангиографии прилагается

Врач скорой помощи ввел внутривенно медленно 0.25 % раствор дроперидола- 1мл , 2,4 % раствор - 10 мл эуфиллина. Состояние улучшилось, одышка уменьшилась до 20 в мин, гемодинамика стабильная. Больной доставлен в приемное отделение городской больницы.

1. Сформулируйте диагноз

а) Тромбоэмболия легочной артерии

(б) ИБС: острый трансмуральный инфаркт миокарда переде-перегородочной области с распространением на верхушку и боковую стенку левого желудочка, астматический вариант+

в) Бронхиальная астма, астматический статус

г) Прогрессирующая стенокардия

д) Расслаивающая аневризма аорты

2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивших поставить диагноз:

а) Нехватка воздуха, одышка

(б) Боли в левой половине грудной клетки, одышка, чувство нехватки воздуха, бледность, холодный липкий пот, данные ЭКГ, снижение АД+

в) Одышка с частотой дыханий до 28 в 1 мин.

г) боли в сердце при физической нагрузке

д) Приступ бронхиальной астмы, наличие легочной недостаточности

3. Тяжесть состояния обусловлена:

а) Наличием признаков левожелудочковой недостаточности

б) Болевым синдромом за грудиной

в) Наличием острой коронарной патологии

г) Верно а, б, в+

д) Наличием астматического статуса

4. Перечислите диагностические мероприятия, которые необходимо провести в стационаре для подтверждения диагноза:

а) Общий анализ крови

б) АСАТ, АЛАТ, КФК МВ, ЛДГ и фракции в динамике, АЧТВ, агрегация тромбоцитов, РФМК

в) Бронхоскопия

г) ЭХОКГ

(д) Правильно а, б, г+

5. Определите тактику ведения данного больного:

а) Госпитализация в ПИТ

б) Мониторирование ЭКГ, ЧСС, АД, частоты дыхания, насыщения крови кислородом

в) Оксигенотерапия, обезболивающие, при отсутствии противопоказаний – тромболизис.

г) Искусственная вентиляция легких

д) Верно а, б, в, г+

Напишите лист назначений выбранного варианта с указанием дозировок и способа введения препаратов