Тренинг социальных навыков

Одним из результатов болезненного процесса является нарушение социального функционирования пациентов. При этом нарушение социального взаимодействия может развиваться вследствие недостаточности так называемых социальных навыков, под которыми понимаются не только навыки межличностных контактов сами по себе, но и эмоциональные, когнитивные и двигательные составляющие функционирования.

Одной из наиболее эффективных форм психосоциального вмешательства в этих случаях является совмещение тренинга когнитивных функций и социальных навыков, реализованной в многоступенчатой интегративной  терапевтической программе (убедительность доказательств В).

Данный подход направлен на повышение устойчивости уязвимых в психобиологическом отношении хронически психически больных к стрессовым воздействиям (требованиям общества, семейным конфликтам и т.п.), способствует формированию инструментальных навыков (взаимодействие с различными государственными или частными учреждениями, распределение домашнего бюджета, ведение домашнего хозяйства, осуществление покупок, проведение свободного времени и т.п.) и навыков межличностных взаимоотношений (навыки беседы, дружеских и семейных отношений).

Тренинг социальных навыков представляет собой высоко структурированную интерактивную образовательную программу.

Учебный материал преподносится медленно и небольшими «порциями». Используются такие техники как дидактическое инструктирование, моделирование, репетиция поведения, обучение желаемым ответным реакциям, корректирующая обратная связь,  социальное подкрепление, домашние задания для закрепления полученных навыков. Возможны как индивидуальные занятия, так и работа в группах в психиатрических стационарах, реабилитационных центрах и во внебольничных условиях, в том числе при работе с семьями больных с целью обучения коммуникативным навыкам и проблемно-решающему поведению. В последнем случае (работа с семьей) данный подход является одним из наиболее распространенных для профилактики стресс-обусловленных обострений заболевания.     

Для достижения устойчивых результатов тренинг должен проводиться достаточно длительный период времени - не менее года: после периода активной терапии рекомендуется осуществление длительного поддерживающего психосоциального лечения. При этом, тренинг социальных навыков оказывается эффективным у различных групп пациентов, в том числе хронически больных с психотической симптоматикой, наблюдающихся в амбулаторных условиях, пациентов с частыми обострениями шизофренического процесса.      

Трудоустройство больных шизофренией

Трудовая профессионально-реабилитационная составляющая должна обязательно включаться в план лечения  пациента. Работа не только является источником дохода, но и определяет социальный статус в структуре возможностей, предоставляемых обществом. Что касается лиц с тяжелыми психическими заболеваниями, то она может способствовать улучшению состояния,  обеспечивая доступ к социальным связям, препятствовать декомпенсациям и частым госпитализациям.

Трудотерапия, трудовая терапия – лечение различных физических и психических заболеваний с помощью привлечения больных к определенным видам деятельности; это позволяет больным постоянно быть занятыми работой и достичь максимальной независимости во всех аспектах их повседневной жизни.

Виды трудовой деятельности, к которым привлекается больной, специально подбираются таким образом, чтобы максимально использовать способности каждого человека; при этом всегда необходимо учитывать его индивидуальные потребности и склонности. К таким видам деятельности относятся: изготовление изделий из дерева и металла, роспись изделий из глины и другие художественные промыслы, домоводство, различные социальные навыки (для психически больных людей) и активный досуг (для престарелых). К трудотерапии также относится процесс освоения механических средств передвижения и адаптация к жизни в домашних условиях.

При использовании данного вида терапии в лечении психически больных трудовые процессы, подобранные в зависимости от состояния больного, оказывают активизирующее или успокаивающее действие. Трудотерапия при подостром и хроническом течении психических заболеваний и состояниях, обусловливающих изменения личности больных, играет большую роль в системе их социально-трудовой реабилитации. Постепенно усложняющиеся трудовые процессы тренируют и укрепляют компенсаторные механизмы, облегчая переход к труду в условиях производства.

Трудотерапия понималась С.Г. Геллерштейном как разновидность средств психологии воздействия, как стимулятор роста, стимулятор трудовой активности больного на пути восстановления специфически человеческого образа жизни.

Геллерштейн видел суть целебных сторон ручного труда в том, что этот вид деятельности обладает такими весьма ценными признаками, как:

1) соответствие человеческим потребностям;

2) целевой характер деятельности;

3) мощное воздействие упражнения;

4) мобилизация активности, внимания и т.д.;

5) необходимость приложения усилия, напряжения;

6) широкие возможности компенсации;

7) преодоление трудностей и препятствий, возможность регулирования их и дозировки;

8) включение в жизненно полезный ритм;

9) результативность, предпосылки организации обратной связи и совершенствования функций;

10) благодарное поле для отвлечения, переключения, смены установки;

11) рождение положительных эмоций – чувства удовлетворения, полноценности и др.;

12) коллективный характер труда.

Трудотерапия, однако, может помогать или ухудшать состояние больного, эта зависит от его состояния, используемой формы труда, дозировки трудовых занятий, формы организации труда и его содержания.

Так, трудотерапия абсолютно противопоказана при острых болезненных состояниях, сопряженных с расстройcтвом сознания; при кататоническом ступоре; при соматических тяжелых заболеваниях; временно противопоказана во время активного медикаментозного лечения; при выраженных депрессиях и астенических состояниях. Относительно противопоказана трудотерапия для больных с явно отрицательной установкой на труд (при острой психопатологии). Во всех этих случаях нужен индивидуальный подход к личности больного.

Геллерштейн и Цфасман придерживались двух основных принципов использования трудотерапии:

1.  Труд больных должен быть результативным и больной должен видеть результаты своей деятельности. Этот принцип часто нарушался: например, инструктор предлагала больным заниматься вязанием в палате, но не отмечала индивидуального характера работы. Предмет труда и орудия вязания убирались на ночь (видимо, чтобы больные не поранили себя и других). Утром инструктор могла дать больной не ее начатую варежку, а чей-то недовязанный носок.

2.  Необходим индивидуальный учет выработки больных. Только в этом случае можно контролировать эффект трудотерапии.

Вариант трудотерапии, применявшийся Геллерштейном и Цфасманом, был эмпирическим в своей основе, ориентированным на негативные симптомы, свойственные разным видам психических заболеваний, а также на подбор тех видов труда по содержанию и форме организации, которые предположительно могли купировать болезненные симптомы и содействовать развитию больного намеченном, доступном для него прогрессивном направлении социально-трудовой реадаптации.

Помощь в трудоустройстве - одна из важнейших задач специалистов по социальной работе и социальных работников психиатрических учреждений.

Трудоустройство включает решение ряда задач или последовательных мероприятий в отношении каждого конкретного больного: 1) оценка трудовых навыков и умений, 2) наличие предпосылок к осуществлению трудовой деятельности, 3) тренинг трудовых навыков, 4) защищенное трудоустройство, 5) «переходное» трудоустройство, 6) поиск работы, 7) сохранение работы.

Оценка трудовых навыков и умений предполагает изучение их преморбидного уровня, также анализ имеющихся в настоящее время возможностей. Учитываются как субъективные суждения пациентов, так и объективные данные: сведения, сообщенные родственниками больного, полученные с места работы и из других источников.

Производится также оценка вспомогательных навыков пациента при его участии в трудовых процессах: прихода вовремя на работу, гигиены и опрятности, структурирования времени во время работы, выполнения инструкций, выбора последовательности выполнения заданий, проведения времени в течение перерывов, взаимодействия с коллегами и руководством, следования заведенным правилам и пр. Эти навыки, называемые предпосылками трудовой деятельности, чрезвычайно важны.

Иногда необходимым предшествующим трудоустройству этапом является тренинг трудовых навыков. Он может осуществляться в лечебном учреждении (участие в трудовых процессах), в лечебно-трудовых мастерских, путем направления на специальные курсы, непосредственно на рабочем месте - в зависимости от состояния больного, его подготовленности, необходимости получения новых знаний или при отсутствии уверенности, что он освоит трудовой процесс.

Промежуточными учреждениями для трудовой реабилитации являются лечебно-производственные мастерские (в которых осуществляется трудовая занятость, обучение или переобучение новым профессиям инвалидов 2 и 1 групп), а также специализированные цеха на общих предприятиях (защищенное трудоустройство), куда принимаются больные в качестве рабочих и служащих и одновременно оказывается лечебная помощь (согласно договора с медицинским учреждением). В связи со значительным сокращением числа мест в лечебно-трудовых мастерских и спеццехах или исчезновением их во многих регионах обращает на себя внимание, напротив, тенденция к увеличению числа трудоустроенных инвалидов на предприятиях общего производства. При сохраняющейся поддержке со стороны социального работника до полного овладения пациентом трудовым процессом, трудоустройство называют переходным, в том смысле, что оно становится после этого периода стойким постоянным местом работы.

Реабилитационным учреждением, оказывающим социально-медицинскую помощь лицам с психическими заболеваниями является лечебно-производственное государственное предприятие для проведе­ния трудовой терапии, обучения новым профессиям и трудо­устройства лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов, учреждается в соответствии с законодатель­ством Российской Федерации органом здравоохранения субъекта Российской Федерации или министерством (ведомством), имею­щим учреждения, оказывающие психиатрическую помощь.

Основными задачами предприятия являются трудовая терапия лиц, страдающих психическими расстройствами; их трудовое обу­чение и переобучение; трудовое устройство указанных лиц (на правах рабочих и служащих), не имеющих возможности трудоуст­ройства на обычном производстве по медицинским показаниям и иным обстоятельствам.

Льготы по налогообложению предоставляются предприятию в соответствии с действующим законодательством.

На руководителя предприятия возлагается организация произ­водственных процессов, доступных лицам, страдающим психи­ческими расстройствами, и способствующих их реабилитации; организация обучения и переобучения работников, рационализа­ция, механизация и улучшение технологии производства в целях облегчения труда работающих, эффективности производства и улучшения качества выпускаемой продукции; обеспечение техни­ки безопасности трудовых процессов.

С учетом социально-реабилитационной направленности дея­тельности предприятия во всех вопросах, касающихся труда рабо­тающих на нем лиц, администрация предприятия руководствуется рекомендациями врачей-психиатров.

С лицами, направленными на предприятие учреждением, ока­зывающим психиатрическую и социально-медицинскую помощь, и подавшими заявление о приеме на работу, администрация предприятия заключает трудо­вой договор о работе в качестве рабочего или служащего. На ука­занных лиц ведутся трудовые книжки, им выплачивается зара­ботная плата, предоставляется ежегодный оплачиваемый отпуск, время их работы на предприятий включается в общий трудовой стаж. Они подлежат государственному социальному страхова­нию.

Лица, страдающие психическими расстройствами, работающие на предприятии, обеспечиваются бесплатным одноразовым горя­чим питанием.

Лицам, страдающим психическими расстройствами, которым учреждением, оказывающим помощь, не реко­мендовано выполнение работы по трудовому договору, но кото­рым необходима по медицинским показаниям трудовая терапия, наравне с другими лицами выплачивается вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если они участвуют в производительном труде.

Общежитие для лиц, страдающих психическими расстройства­ми, утративших социальные связи, создается с целью бытового устройства ограниченно трудоспособных лиц этой категории.

В общежитие направляются лица:

•  прошедшие стационарное лечение при невозможности их выписки домой в связи с утратой социальных связей;

•  нуждающиеся в изоляции от неблагоприятной среды в месте их проживания.[6]

Госпитализм (от лат. hospitalis — гостеприимный; госпиталь — лечебное учреждение) — совокупность психических и соматических нарушений, обусловленных длительным пребыванием человека в больничном стационаре в отрыве от близких людей и от дома^[1]; в широком смысле под госпитализмом понимаются неблагоприятные, в первую очередь психические условия больничной среды и результаты их действия на психическое и физическое состояние пациента^[2]. Понятие «госпитализм» ввёл австро-американский психоаналитик Р. Спитс (англ.)русск. в 1945 году применительно к детскому госпитализму^[1]. Госпитализм чаще всего наблюдался и более изучен у детей, однако он поражает также и взрослых^[2].

Госпитализм в психиатрии

Под госпитализмом в психиатрии понимают ухудшение психического состояния в связи с длительным пребыванием в стационаре: явления социальной дезадаптации, утрата интересов к труду и трудовых навыков, снижение синтонности, ухудшение контакта с окружающими, тенденция к хронификации заболевания и др.^[6][1]

Сформированный синдром госпитализма исследователями рассматривается как один из вариантов психического дефекта, в происхождении которого играет роль длительная социальная изоляция, чрезмерная зависимость от персонала отделения с угнетением собственной активности и длительный приём нейролептических средств^[7].

Исследователями отмечается, что тяжесть проявлений госпитализма нарастает по мере увеличения суммарной длительности стационарного лечения: для пациентов с относительно коротким периодом пребывания в стационаре, не превышающим 5—10 мес., характерны лишь единичные симптомы госпитализма; при продолжительности госпитализаций от 10 до 15 месяцев проявления достигают фазы формирующегося либо фазы сформированного синдрома госпитализма. Наибольшую выраженность синдром приобретает у лиц с длительными сроками (15 мес. и более) госпитализации.

. Исследователями сделан вывод, что длительное пребывание в психиатрических отделениях оказывает более деструктивное влияние на личность пациентов, чем собственно психическое заболевание^[7][8][9].

Г. Путятин выделяет несколько клинических вариантов синдрома госпитализма:

1. синдром деприватизационной десоциализации;

2. синдром патерналистической зависимости или навязывания роли пациента;

3. синдром фармакогенного психоэмоционального и социального регресса личности;

4. смешанный вариант.

Основной предпосылкой формирования синдрома деприватизационной десоциализации является длительная изоляция больных в психиатрических отделениях и дестимулирующее влияние условий больничной среды, этот синдром характеризуется утратой или значительной редукцией социальных, в том числе семейных и родственных связей, инициативы, побуждений к деятельности.. Постепенно нарастают беспомощность в вопросах самообслуживания и поведения в условиях внебольничной жизни, пассивность и безразличие к окружающей обстановке, эмоциональная опустошённость.

Синдром патерналистической зависимости является не только отражением процессуальной дефицитарной симптоматики, но и следствием систематической опеки и покровительства со стороны медицинского персонала. Для этого синдрома характерны моральная ангедония, потеря интереса к практической деятельности, отвержение или боязнь усилий, отсутствие моторной активации, аффективное безучастие (отсутствие инициативы и любознательности, беспечность, однообразная монотонность поступков, «закостенелость» эмоций). В конечном счёте этот вариант госпитализма способствует разрушению связей с окружающим миром, прекращению социальных отношений, разрушению межличностных связей.

Синдром фармакогенного регресса личности характеризуется зависимостью от длительного, клинически недостаточно дифференцированного применения психотропных средств. Преобладает астеническая и апато-абулическая симптоматика в виде вялости, истощаемости, замедленной моторики с общей скованностью, монотонного и ригидного аффекта, безынициативности, ассоциативной тугоподвижности, притуплённости внимания. Характерны бездеятельность, негативное отношение к включению в трудовые процессы и к выписке из больницы. При коррекции медикаментозной терапии и снижении дозы психотропных препаратов глубина дефицитарных проявлений, как правило, уменьшается: пациенты становятся более живыми и подвижными, уменьшаются явления общей скованности, возрастает интерес к окружающей обстановке и собственной судьбе^[7].