Чувствительные (респонсивные) периоды в развитии привязанности

     В настоящее время не осталось никаких сомнений, что мать для ребенка первого года жизни является посредником для связи с окружающим миром, она же, в сущности, является для младенца его первичным окружением. Психоаналитики предложили удачную схему, в которой личность матери занимает высшие этажи несформированных структур личности ребенка. Вместе с тем, на протяжении первого года жизни, существуют периоды, когда ребенок в большей или меньшей степени нуждается в матери, что, на первый взгляд, противоречит диадическим отношениям между матерью и младенцем.      Мы уже упоминали, что за рубежом и в нашей стране было показано, что дети первых дней жизни реагируют на запах молока своей матери и предпочитают его другим запахам. Хорошо известны факты предпочтения младенцем первых дней жизни голоса своей матери голосам других людей и окружающим звукам (DeCasper A.J. et al., 1980, 1986). Более того, было показано, что ребенок дольше фиксирует взгляд и совершает поворот головы на больший угол при предъявлении различных рисунков с лицом, кукол при исследовании зрительного предпочтения у новорожденных в первые два часа жизни. При этом дети отдают предпочтение стимулам с движущимися элементами и живым лицам по сравнению с изображением лица. Обнаружено также, что новорожденные чаще фиксируют взгляд на лице матери, чем на лицах других детей (Goren C.C., Sarty M., 1975). Следовательно, в первые часы и дни жизни ребенок особенно нуждается в матери. Далее, наступает некоторое «охлаждение» и мать может заменить другой взрослый, если он подражает ее поведению. Такая ситуация наблюдается не у всех детей и некоторые младенцы в 2х-3х месячном возрасте с трудом отпускают мать. Тем не менее, является неоспоримым фактом, что материнско-детские отношения в указанном возрасте не столь эмоциональны и напряжены. Рудольф Шафер (1964) возраст от 6 недель до 7 месяцев назвал стадией недифференцированных привязанностей, поскольку в этой стадии младенцы быстро удовлетворялись всякой человеческой кампанией (Ellsworth C. et al., 1993). Они успокаивались, когда любой взрослый брал их на руки. Известно также, что в возрасте 8-месяцев у младенцев появляется «тревога разделения с матерью», что свидетельствует о том, что мать снова становится «особенно нужна» ребенку.      В основе первого исследования, которое мы провели для выявления специфики отношений в системе мать-дитя на протяжении первого года жизни ребенка, лежала разработанная нами в соавторстве с А.С.Батуевым и М.В.Соболевой (А.С.Батуев, А.Г.Кощавцев, М.В.Соболева,1995;1996) методика исследования зрительного предпочтения у детей в ситуации выбора.      В разработке этого метода мы опирались на концепцию привязанности между матерью и ребенком старше восьми месяцев и исследования, свидетельствующие о диадных отношениях между ребенком и матерью в пренатальном и раннем постнатальном периодах (A.DeCasper,W.Fifer,1980;P.Miller,1989;M.Yeshida et al.,1991). Эти факты, а также данные о зрелости зрительной системы к моменту рождения (H.Saffer, P.Emerson,1975) позволили сделать вывод о способности зрительного выделения ребенком матери из находящихся рядом людей уже в первые часы жизни (I.Belsky et al.,1981;C.Goren,M.Sarty,1975). Исследование зрительного предпочтения у младенцев в ситуации выбора проводилось в дневные часы при естественном освещении. За основу исследования было взято стандартное неврологическое обследование объема движения глазных яблок у ребенка. Младенец после кормления в условиях свободного пеленания для сохранения подвижности головы, в спокойном бодрствующем состоянии располагался вертикально на руках ассистента. Вертикальное положение ребенка выбиралось для пролонгирования его бодрствующего состояния. Ассистент выбирался не из числа родственников. В качестве объектов для фиксации и проверки объема слежения использовали: красную погремушку длиной 20 см, издающую при движении негромкий звук; красную куклу с лицом размером 20 на 10 см; лицо матери и лицо экспериментатора. В качестве экспериментатора в ситуации выбора выступали различные люди. Эксперимент начинался с предъявления младенцу в произвольном порядке погремушки либо куклы.      Предмет располагался прямо перед глазами ребенка на расстоянии не более 25 и не менее 20 см, т.е. на оптимальном фокусном расстоянии для детей этого возраста (Т.Бауэр,1985). После фиксации на предложенном объекте взгляда младенца, которую определяли по отражению на зрачке ребенка, объект начинали плавно перемещать по радиусу влево на 90 градусов, затем с той же скоростью по тому же радиусу возвращали его в центральное положение и, не меняя скорости, перемещали по радиусу вправо на 90 градусов. Таким образом, полный объем слежения составлял 270 градусов, средняя скорость перемещения - 20 градусов в секунду. Все объекты проверялись в эксперименте на полноту объема слежения, смена объектов производилась за экраном.      Затем ребенку предлагались три различные ситуации выбора между объектами: 1) между погремушкой и куклой; 2) между куклой и лицом матери; 3) между лицом матери и лицом экспериментатора. Ситуации выбора предлагались младенцам в произвольном порядке. При предложении ребенку выбора между объектами они попарно располагались рядом на оптимальном фокусном расстоянии и, после фиксации на них взгляда ребенка, начинали одновременно с одинаковой скоростью расходится по дуге на 90 градусов. Направление перемещения объектов выбиралось в произвольном порядке. Каждая пара объектов для выбора предлагалась ребенку трижды. Слежение путем движения глазных яблок с поворотом головы вслед за одним и тем же объектом хотя бы два раза считалось положительным результатом. О том или ином предпочтении в ситуации выбора судили по стойкому, устойчивому предпочтению младенцев к тому или иному объекту, которое определялось в выраженном повороте головы ребенка в сторону предпочитаемого предмета.      Общее время тестирования составляло 15 минут.      В исследовании принимали участие 86 доношенных детей без неврологической патологии от 7 дней до 14 месяцев жизни. В ситуации выбора между куклой и лицом матери существует определенная закономерность: у новорожденных в возрасте от 7 до 23 дней отмечалось предпочтение лица матери, у детей более старшего возраста наблюдается предпочтение игрушки с лицом, которое постепенно, начиная с 7 месяцев, вновь сменяется устойчивым предпочтением лица матери (Батуев А.С., Кощавцев А.Г., Соболева М.В., 1995; 1996). В ситуации выбора между лицом матери и незнакомца ситуация не столь однозначна, однако, можно предположить, что к 7 дню жизни зрительное запечатление лица матери уже состоялось, поэтому дети предпочитают лицо незнакомца в качестве нового зрительного образа. Возрастание двойственного выбора в более старших возрастах свидетельствует, по-видимому, об установлении иерархии зрительных образов в это время. Старше 8 месяцев мы, как и при первом выборе, видим устойчивое предпочтение лица матери.      Имеющиеся факты, собственные экспериментальные результаты позволяют выдвинуть гипотезу о наличии двух наиболее отчетливо выраженных периодов проявления предпочтения матери со стороны младенца - в первые дни (а может быть и часы жизни) ребенка, и в 8-9 месяцев. Первый период связан с запаховым, зрительным стимулами матери. В основе второго периода лежат, по-видимому, как биологические, так и уже более сложные эволюционные и психологические механизмы, такие как уверенность в защищенности, страх, то есть, формирующаяся система материнско-детских отношений.      Занимаясь поддержкой грудного вскармливания на отделении патологии новорожденных детей, мы отметили, что в ряде случаев дети в возрасте 15-30 дней предпочитают при кормлении не материнскую грудь, а бутылочку или рожок с резиновой, силиконовой, полиуретановой соской. Следовательно, одни дети в это время продолжают «особенно» нуждаться в матери, другие – нет.      Целью следующего исследования было изучение взаимовлияния паттернов взаимодействия между матерью и ребенком и механизмов вскармливания в первые недели жизни младенца. Исследование проводилось на базе отделения патологии новорожденных детей многопрофильной больницы № 22 города Санкт-Петербурга.      В основу структуры отделения патологии новорожденных детей положены принципы: этапность, преемственность и адекватность возможных вмешательств состоянию новорожденных детей. При поступлении в больницу ребенка направляют в зависимости от степени тяжести заболевания в реанимацию новорожденных или на пост интенсивной терапии. На этом этапе речь идет о жизни и здоровье ребенка, поэтому грудное вскармливание является второстепенным вопросом, хотя некоторым матерям, при стабильном состоянии ребенка, позволяется прикладывать его к груди. На втором этапе детей переводят в блок совместного пребывания с матерью. Именно здесь налаживание грудного вскармливания является важной задачей, наряду с программами медикаментозной и физиотерапевтической реабилитации.      В исследовании участвовали 36 пар мать-дитя, которые входили в группу восстановления грудного вскармливания. У исследованных матерей отсутствовало тревожно-депрессивное состояние. Из 36 детей 16 были недоношенными и 20 доношенными. Среди доношенных детей было 7 мальчиков и 13 девочек, средний возраст составлял 2,65+0,284 нед. Группа недоношенных детей состояла из 12 мальчиков и 4 девочек, со средним возрастом 3,25+0,682 недели. По степени недоношенности дети были распределены в три группы: I- ая группа, 35-36 недель гестации, 7 детей; II-ая группа, 31-34 недель гестации, 8 детей; III-я группа, 28-30 недель гестации, 1 ребенок. Соматические и неврологические расстройства оценивались совместно и ранжировались по степени тяжести как легкое (близкое к норме, 23 ребенка), среднетяжелое (11 детей) и тяжелое (2 ребенка) состояние. Среди факторов, влияющих на успешность грудного кормления, учитывались: родоразрешение естественным путем или путем кесарева сечения (оперативное вмешательство, по-видимому, нарушает последовательность гормонального обеспечения лактации), день прикладывания ребенка к груди (известно, что раннее прикладывание способствует увеличению периода кормления ребенка грудью, поэтому прикладыванию в первый день мы придали максимальный балл), время, затраченное врачом, для получения первого позитивного результата (прецедент «успеха» создает положительный эмоциональный настрой у матери). Имело значение, кроме того, сформированный или несформированный сосок у матери (что связано как с наследственностью и гормональным фактором, так и с «самоподготовкой» к кормлению), использование в качестве «переходного объекта» пальца матери или врача (эмпирически эффективный прием у недоношенных при вялом сосании).      Особо оценивался показатель техники кормления. Мы информировали мать о некоем «эталоне», сложившимся опытным путем в этом отделении, соответствие или несоответствие которому и сформировало этот показатель. В «эталон» рекомендуемой процедуры кормления входили: сцеживание молока, если ребенок еще получает бутылочку или недостаточно прибавляет в весе; отсутствие одежды, стесняющей грудь, лучше всего, если мать была одета в халат или мужскую рубашку, которые легко расстегивать; использование матерью оптимального положения при кормлении, когда сосок и рот ребенка подходят друг к другу как «ключ к замку»; кормление ребенка в позе сидя, когда головка ребенка расположена на локтевом сгибе одной руки, а второй рукой мать держит сосок у ареолы между указательным и средним пальцем; стимулирование сосания младенца, что достигается в указанной выше позе, надавливанием указательным пальцем «на себя» по краю ареолы (сосок в полости рта малыша скользит по его верхнему небу, эффективно усиливая сосание).      Учитывались также показатель нормализации грудного кормления при выписке ребенка из отделения (соотношение длительности и частоты кормления грудью и из бутылочки), качественный показатель взаимодействия матери и ребенка, и использование приема «стимуляция пятки» способствующего сосанию у недоношенных детей.      Паттерны взаимодействия матери и ребенка оценивались по материалам видеозаписи по модифицированной нами методике Алана Фогеля (Fogel A., Dickson L., Hsu H., Messinger D., Nelson-Goens G., Nwokah E., 1997). Кроме гармонии и дисгармонии взаимодействия по Фогелю, в поведении ряда матерей мы отметили черты формальности, излишней активности или, наоборот, ведомости. Мы относили характер взаимодействия между матерью и ребенком только к одному из пяти перечисленных ниже типов.      Симметричный (1) тип материнско-детского взаимодействия, в частности при кормлении, характеризуется координацией и точностью действий обоих. Каждое новое поведенческое приобретение - результат непрерывного обмена двигательных, эмоциональных и других связей между двумя партнерами. Такое взаимодействие сравнивают с «неуловимым балетом», в котором у каждого члена пары своя роль. Наблюдается поочередная смена активности и пассивности партнеров.      При асимметричном, монополярном общении, один из партнеров является лидером, тогда как второй ведомым. Если мать жестко регламентирует режим ребенка по минутам и часам, не считаясь с его потребностями, типом темперамента, то взаимодействие можно назвать монополярным материнским (2 «А»). В том случае, когда ребенок «манипулирует» матерью, а она ничего не может противопоставить его аномальному поведению, это взаимодействие можно считать монополярным детским (2 «В»). Например: отказ ребенка от груди при наличии молока, стремление любой ценой получить рожок.      Формальный (3) тип отмечается в том случае, когда мать выполняет рекомендации врачей и медсестер, прислушивается ко всем советам родственников, однако общается с ребенком, крайне сухо, неэмоционально, «механически».      Дисгармоничный, некоординированный (4) тип общения наблюдается тогда, когда один из двух партнеров активно пытается вовлечь второго в действия, в то время как второй занят совершенно другим. Взаимная координация между двумя участниками отсутствует. Пример дисгармоничного общения – ребенок рассматривает лампочку, зевает, игнорируя попытки матери дать ему бутылочку или грудь.      При обработке результатов применялась статистическая программа STATISTICA. Использовался кластерный и факторный анализ выборки. Кластеризация проводилась методом k-средних с выделением трех кластеров. Факторный анализ проводился методом главных компонент с выделением четырех факторов и последующей Варимакс-ротацией.      При факторном анализе оказалось, что между техникой кормления, эффективностью взаимодействия в паре мать-дитя и положительным итогом воздействия в группе восстановления грудного вскармливания существуют достоверные корреляции. То есть либо при реципрокных отношениях между матерью и ребенком, либо в ситуации, когда мать более активна (монополярный материнский тип взаимодействия), способности матери быстро овладеть приемами грудного вскармливания зависит качество кормления новорожденного при выписке из больницы.      Второй тип достоверных корреляций получен между показателями недоношенности и использованием приема стимуляции пятки при грудном кормлении, что свидетельствует об иных механизмах закрепления стереотипов грудного кормления у недоношенных детей.      Становление стереотипов поведения у новорожденного нам представляется в виде сложного процесса, в котором переплетаются условные механизмы, механизмы запечатления, вероятно и другие. Однако в зависимости от некоторых факторов у одних детей преобладают условно-рефлекторные схемы поведения, у других - схемы запечатления, у третьих – иные механизмы. Мы предлагаем гипотезу о том, что у недоношенных детей при становлении пищевого поведения преобладают условно-рефлекторные механизмы, а у доношенных – механизмы запечатления.      Известно, что перед родами в срок напряжены гормональные системы матери, отмечается гормональный криз, который приводит к появлению «полового криза» у новорожденных в виде нагрубания молочных желез, отделения из них секрета. У недоношенных детей половой криз практически не отмечается.      Для запечатления важна сенсорная полимодальность, фиксация образа матери в целом, что обеспечивается относительной зрелостью сенсорных систем доношенного ребенка, их кооперацией (Бауэр Т., 1985). У недоношенных детей из сенсорного единства выпадает зрительная система, так как часто поражаются сосуды сетчатки. Вместе с тем, у недоношенных детей облегчается условно-рефлекторное закрепление мономодального типа еще до достижения ими гестационного срока рождения (Барашнев Ю.И., 2001, c. 447).      Если согласиться с мнением, что у человека возможны импринтинговые механизмы памяти и научения, то они обязательно приурочены к определенному отрезку времени, когда средовой фактор должен вызвать эффект. Очевидно, что 40 недель гестации, время родов, появление полимодального образа матери является началом этого периода у доношенного ребенка.      При кластерном анализе выборки получены некоторые данные, подтверждающие эту гипотезу.      Отмечаются следующие составляющие каждого из трех кластеров. В первой кластерной группе все переменные (возраст, родоразрешение, оценка состояния, день прикладывания ребенка к груди, показатель сформированности соска, время вмешательства) достаточно близко расположены к центру, за исключением переменной «оценка состояния». Условно можно говорить, что в данном кластере главным является показатель родоразрешения. Если роды произошли в срок, ребенка достаточно быстро прикладывают к груди, период разлучения по медицинским показаниям короток, поэтому возраст, в котором ребенок вместе с мамой попадает в группу восстановления грудного вскармливания небольшой, у матери хорошо сформирован сосок и время для налаживания кормления не слишком длительное. Подобная трактовка скорее является постановкой вопроса, который требует своего разрешения, поскольку при факторном анализе не получено значимых корреляций, хотя между показателем родовспоможения и показателем времени вмешательства, как между показателями возраста и первого прикладывания к груди отмечаются близкие к достоверным корреляции. Вместе с тем, такая интерпретация возможна и, если пойти дальше, то механизмом, объединяющим этот кластер, вполне может быть механизм запечатления. Импринтинг для грудного пищевого поведения в первые дни состоялся, поэтому это поведение легко восстановить спустя некоторое время. И наоборот, импринтинг не состоялся, поскольку роды были, например, оперативные, возраст, в котором ребенок вместе с мамой попадает в группу восстановления грудного вскармливания свыше 3 недель, у матери плохо сформирован сосок и время для налаживания кормления длительное. Еще раз оговоримся, что это гипотеза, подтвержденная, тем не менее, данными кластерного анализа. Второй кластер объединяет пять переменных (пол, гестация, степень недоношенности, использование пальца в качестве переходного объекта, использование приема стимуляции пятки), среди которых достаточно далеко от центра отстоит переменная гестации. Это объясняется биполярным характером переменной, а при факторном анализе между этим показателем, показателем степени недоношенности и показателем использования «стимуляции пятки» отмечаются достоверные корреляции.      Следовательно, в этом кластере явно отражаются закономерности, происходящие в группе сохранения грудного вскармливания у недоношенных детей. Можно сказать, что эта группировка отчасти подтверждает нашу гипотезу о преобладании у недоношенных детей условно-рефлекторных механизмов при пищевом поведении. Чем выше степень недоношенности, тем чаще в виде пособия используется стимуляция пяточной области. Если ребенок недоношен, то у него также используется стимуляция «палец во рту» в качестве переходного объекта между резиновой соской и материнской грудью.      Третий кластер отражает корреляции, полученные при факторном анализе, и присутствующие при грудном кормлении в системе мать-дитя. В кластер вошли переменные техники кормления, типа взаимодействия между матерью и ребенком и переменная успешности вмешательства. Подобная группировка явно имеет отношение к механизмам формирующейся привязанности. Таким образом, второе исследование подтверждает гипотезу о существовании механизмов запечатления для грудного кормления.      Если роды прошли относительно благополучно, доношенный ребенок через короткое время или сразу же был приложен к груди, даже при ухудшении его состояния в последующие дни, к 2-3 неделям относительно легко удается восстановить грудное вскармливание. Обратная картина наблюдается, если ребенок родился в тяжелом состоянии, и раннего контакта с матерью не было (однако ребенок с успехом запечатлевает кормление из бутылочки). Исследование также показало, что у недоношенных детей при вскармливании задействованы иные механизмы.      Таким образом, наше исследование указывает на наличие, по крайней мере, двух особых периодов в материнско-детском взаимодействии для сфер зрительного предпочтения и пищевого поведения младенца. Это первые часы или дни жизни и период от 8 до 14 месяцев. С точки зрения этологического чувствительного периода, возникает вопрос о необходимости дублирования данных критических периодов и вопрос об изменении поведения ребенка в старших возрастах, например, при отсутствии матери как в первом, так и во втором периодах. Вариантами ответа на первый вопрос является современное понятие о компетенции младенца, которая, как оказалась весьма велика, и, по-видимому, в плане импринтинга-привязанности ребенок «серьезнее оснащен» по сравнению с детенышами животных. Мы уже говорили о вероятности того, что второй период может быть более связан с социальной историей детей. Он, возможно, является поздней социальной надстройкой над первым, биологическим периодом. В эволюционном смысле такая двойная структура делает человека более гибким во взрослом состоянии и ликвидирует недостаток непреложности зависимого от запечатления поведения, как например, при критическом периоде у птиц.      Ответ, на второй вопрос лежит в плоскости исследования подростков, имевших материнскую депривацию в течение первого года жизни, и уточнения данных, которые имеет по этому поводу американская психиатрия.      Впервые на связь между родительско-детскими отношениями на первом году жизни ребенка и отклоняющимся поведением в подростковом возрасте обратил внимание Джон Боулби. Он считал, что девиантное поведение у подростков является результатом прерванной привязанности в раннем возрасте. Для иллюстрации своей позиции он показал на небольшой группе детей корреляции между последующим отклоняющимся поведением и эпизодами депривации в течение первых двух лет жизни. Данная позиция, наряду с работами Гольдфарба по социализации усыновленных и удочеренных детей, привела к тому, что детские психологи и психиатры в США и Великобритании стали устанавливать подобным детям диагноз «расстройства привязанности». После ряда исследований, подтвердивших такой подход, и повседневной клинической практики симптомокомплекс вошел в перечень психических и поведенческих расстройств в США.      Для уточнения представления о «прерванной привязанности» при наличии разных видов депривации (материнская, отцовская, воспитание в госучреждениях) в течение первых полутора лет жизни мы предприняли катамнестическое исследование.      Исследование проводилось на основе изучения историй болезни подростковых отделений психиатрической больницы № 3, отделений Детской психиатрической больницы № 9 С.-Петербурга. Было изучено 113 историй болезни, из них 61 мальчиков и юношей и 52 девочки и девушки.      Основная группа I мальчиков состояла из 25 подростков с девиантным поведением и признаками родительской депривации до 1,5 летнего возраста. II основную группу составили 16 мальчиков с умственной отсталостью в лёгкой степени, признаками депривации в раннем детстве и наличием девиантного поведения. Контрольную группу составили 20 мальчиков с отклоняющимся поведением, отсутствием признаков депривации в раннем детстве и наличием на момент госпитализации полной функциональной семьи. Следует оговориться, что данная группа не является контрольной в формальном смысле, поскольку при использовании катамнестического метода это в принципе невозможно.      Средний возраст в основной группе мальчиков I (16 + 4 года) мало отличался от контрольной группы (16 + 3 года), средний возраст в основной группе мальчиков II составлял 14,5 + 1,5 года. В основную и контрольную группу девочек вошли по 20 подростков дифференцированных по выше изложенным принципам. Средний возраст в основной группе девочек был несколько шире (15 + 2 года), чем в контрольной группе 16 + 1 года. II основную группу у девочек составили 12 детей с умственной отсталостью в лёгкой степени, признаками депривации в раннем детстве и наличием девиантного поведения. Средний возраст этих детей (11,5 + 3,5 года) был ниже в связи с ранней манифестацией у них отклоняющегося поведения.      Уровень умственной отсталости определялся клинически, врачом-психиатром соответствующего учреждения, в качестве дополнительного метода использовалось психометрическое тестирование по стандартизированной методике М. Векслера (1989).      Все полученные данные были подвергнуты статистической обработке.