1.Гемобластозы (лейкозы): классификация, варианты течения, основные морфологические проявления, осложнения, исходы, значение.Миелоид.Опухоли

Гемобластозы - неоппэстические клональные заболевания, которые характеризуются некоорди­нированной пролиферацией клеток крови (на уровне незрелых клеток или клеток подвергшихся бласттрансформации). Классификация гемобластозов:

1. По месту возникновения неопластического клона:

-системные (в костном мозге): лейкозы

-регионарные (вне костного): лимфомы . 2. По цитогенезу:

-лимфоидные (особенностью лимфоид-ной ткани является то, что зрелые клетки могут подвергаться бласттрансформации)

-миелоидные

-гистиоцитарные

3. По степени злокачественности:

-низкой степени злокачественности

-высокой степени злокачественности. Опухоли низкой степени злокачественности

могут переходить в опухоли

высокой степени злокачественности.

Лейкозы (лейкемия, белокровие)

Этиология:

Лейкозы, как опухоли, полиэтиологические заболевания, вызываемые факторами, способны­ми вызвать мутацию клеток кроветворной системы, активация протоонкогенов, хромосомные аббера-ции.

Мутагены, вирусы (HTUV-1, HTVL-2, вирус Эпсштейна-Барр), ионизирующее излучение, химические вещества (дибензантрацен, бензпи-рен).

Течение:

Происходит пролиферация опухолевых клеток в костном мозге с угнетением нормальной кроветворной ткани. Больше всего страдает тот росток, клетки которого являются началом опухо­ли. Угнетение происходит за счет активации ингибирующих механизмов и увеличения объема опухолевого клона. В крови увеличивается общее число лейкоцитов.

Клинические проявления с самого начала носят системных характер и отражают угнетение всех функций крови:

-угнетение эритроцитов: анемия.

-угнетение лейкоцитов: иммунодефицит.

-угнетение мегалоцитарного ростка: геморрагический синдром,

рэзвитие полиоргэнной недостаточности.

Для острых лейкозов характерно лейкемическое зияние (провал) - отсутствие переходных форм при увеличении количества бластов. Для хронических лейкозов характерен бпастный криз — смена моноклоновости лоликпоновостью, картина периферической крови имитирует картину острого лейкоза (в том числе лейкемический провал)

Миелобластные

ОМЛ - неопластические заболевания крови, при которых опухолевый клон является потомком лолустзоловой миелоидной клетки. М,,-о.недифференцированный (редко встреча­ется) Морфологические проявления:

Микроскопически: недифференцированные клетки

1.Лейкемическаи инфильтрация: костного мозга, селезенки,

лимфатических узлов и лимфоидных образо­ваний (миндалины, групповые лимфатические и солитарные фолликулы), слизистых, стенок сосудов, миокарда, почек, головного мозга и мозго­вых оболочек.

-незначительная гепатоспленомегалия

-костный мозг красный (иногда с серова­тым оттенком), сочный.

2.Кровоизлияния: в коже, слизистых, внут­ренних органах, головном мозге. Больные умирают от кровоизлияния в мозг, желудочно-кишечных кровотечений, язвенно-некротических осложнений, сепсиса.

• Осложнения:

Сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, инсульты, язвенно-некротические осложнения (некротическая ангина, некротический гингивит).

Хлоролейкоз - разновидностью о. недифферен­цированного лейкоза,

который проявляется опухолевыми разрастаниями в костях лицевого черепа, реже 8 других костях и внутренних органах (печень, селезенка, почки). Узлы опухоли состоят из атипичных недифферен­цированных клеток миелоидного ростка и имеют зеленоватый цает, за счет присутствия протолор-фиринов.

М,-миелобластный без созревания (20%) М;-миелобластный с частичным созреванием (30%) Морфологические проявления:

Лейкемическая инфильтрация костного мозга, селезенки, печени, почек, слизистых оболочек (особенно ЖКТ), легких, головного мезга, реже л/у и кожи.

-костный мозг: красным или сероватым, ииогда зеленоватый (гноевидный) - пиоидный костный мозг.

-селезенка, печень и л/у увеличены.

Смерть наступает от кровотечений, язвенно-некротических процессов, присоединившейся инфекции, сепсиса. М₃-проыиелоцитарный (5%) Микроскопически ядерный и клеточный поли­морфизм, псевдоподий, гранулы гликозаминогли-канов. Течение лейкоза быстрое и злокачествен­ное.

• Осложнения:

ДВС-синдром (гранулы промиелоцитов содер­жат активаторы свертывания крови), желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния е мозг.

М₄-миеломонобластныи (30%)

М₅-монобластный (10%)

Часто поражаются десны, кожа, центральная нервная система

М₆-эритромиепобластный (5%)

Мт-мегакариобластный

3. Миелодисплазии (предлейкозы)

К этой группе относятся рефрактерные анемии. Костный мозг увеличивается ь объеме, в крови панцитопения. Патогенез не ясен, возможен блок дифференцировки на выходе из костного мозга. В трети случаев переходит в острый лейкоз

Врожденный лейкоз

Врожденный лейкоз - лейкоз, развивающийся внутриутробно, встречается редко. Чаще относит­ся к ОМЛ. Морфологические проявления

Гепатоспленомегалия, увеличение л/у, выраженной диффузной и узловатой лейкозной инфильтрация многих органов (печень, поджелу­дочная железа, желудок, почки, кожа, серозные оболочки) и по ходу пупочной вены и портальным трактам печени. Течение быстрое, смерть насту­пает от проявлений геморрагического синдрома. Значение острых лейкозов

У 80% детей страдающих лейкозами ОЛЛ, у 20% ОМЛ. ОМЛ характерен для возраста 15-40 лет, а ОЛЛ - 4-5. При ОЛЛ прогноз благоприятнее (продолжительность жизни 14 лет, течение медленное), при ОМЛ прогноз значительно хуже, пациенту требуется пересадка костного мозга.

Исходы остр.лейкозов:смерть от осложнений,ремиссия под влиянием лечения.

2. Сахарный диабет. Этиология, патогенез, формы. Морфологические проявления, ослож­нения, исходы, значение.

Сахарный диабет - заболевание, обусловлен-. ное абсолютной или относительной недостаточно-\ стью инсулина. ' Классификация: i А. Первичный

1.СД I типа (ИЗСД, гипоинсулинемический)

la - обусловленный средовым воздействием при

генетической предрасположенности

1Ь -"Эгонтанный аутоиммунный процесс

Ic — ггервичное поражение В-клеток химическими

или J вирусными диабетогенами с развитием

аутоиммунной реакции

2.СД II типа (ИНСД, гилеринсулинемический) На-у нетучных

lib - у тучных

Не - MODY (диабет взрослых в юности)

Б. Вторичный

1.Неаутоиммунные повреждения поджелудоч­ной железы (панкреатит, удаление, опухоли, муковисцедоз=кистофиброз поджелудочной железы, гемохроматоз)

2.эндокринопатии (с.Кушингэ, акромегалия, гипертиреоз, глюкогономз, множественная неоппа-стическая полиэндокринопатия MEN-1)

3.Ятрогенный диабет (при применении кортико-стероидов, оральных контрацептивов, антидепрес-

сэнтов и др.)

4.Диабет при генетически обусловленных синдромах (липодистрофии, синдроме Дауна, с.Кляйкфепьтера, атаксия-телеангиоэктазия)

В. Диабет беременных (гестационный СД) Этиология и патогенез:

изсд

И.ЗСД имеет мультифакторную этиологию. Прово­цирующий фактор на фоне генетической предрас­положенности, запускает аутоиммунный процесс против островков Лангерганса. Провоцирующее событие:

-инфекционные диабетогены (корь, краснуха паротит, цитомегаловирусы, вирус Эпштейн-Барр)

-кеинфекционные диабетогены (пентамидин бычий сывороточный альбумин - белок коровьего молока, нитрозамины, пищевые цианиды) Наследственная предрасположенность: склон­ность к аутоиммунным реакциям связанная с локусом генов ГКГС в коротком плече 6й хромосо­мы (ген HLA-DQ).

Аутоиммунный процесс:

-действие цитотоксических лимфоцитов (CD8+)

-повышенная активность АЗКЦ

-антиостровкоеые антиядерные антитела

-аутоантитела против поверхностных антигенов эстровковых клеток

-аутоантитела к цитоплазме клеток островков

- аутоантитела к собственному инсулину ИНСД - гетерогенная по этиологии и патогенезу группа забслеааний. объединенная относительной инсулиноеой недостаточностью

Причины ИНСД:

-недостаточный ответ В-клеток на глюкозу

-нарушения структуры и протеолмза проинсу-

лина

-нарушения инсулиновых рецепторов

-пострецепторные нарушения в клетках мишенях

Часть случаев ИНСД является составной частью наследственного метаболического синдрома X. при котором также наблюдается гипертенэия, атеросклероз, нефропатия, ожирение гидроидного

типа.

Абсолютная или относительная недостаточность инсулина вызывают схожие метаболические и гормональные сдвиги, которые могут быть выра­жены по-разному (при ИНСД количество инсулина в крови и его качество могут быть в норме, что ограничивает патологические реакции).

- инсулинодефицт на фоне увеличения контрин-

сулярных гормонов

-гипергликемия в пользу инсулиннеэависимых

органов

-усиление гпикогенолиза, снижение эффектив­ности работы цикла Кребсз, увеличение липолиза,

\ усиление распада белков.

Морфологические проявления: \ 1. Изменения в поджелудочной железе I — уменьшение железы в размерах

-лимфоцитарная инфильтрация при СД 1 типа

-дистрофические изменения 8-клеток

-уменьшение островков Лангерганса

-фиброз и гиалиноз островков (неспецифично, из-за сосудистых изменений)

-покальный амилоидоз при СД II типа

?. Мэкрознгиопатия (более быстрое и тяжелое развитие атеросклероза) 3 Микроангиопатия:

Плэзморагическое повреждение баззльной мембраны мелких сосудов с исходом в склероз, гиалиноз. Утолщение базэльной мембраны. Васкупиты (лимфогистиоцитарная инфильтрация стенки сосуда, пролиферация эндотелия и периге­лия):

-ретинопатия — микроаневризмы сосудов (разрыв, тромбоз, прорастание сосудов в стекло­видное тело)

-почки

-головной мозг и периферическая нервная система

-кожа, мышцы, ЖКТ

4.Изменения печени:

-отложение гликогена в ядрах гепатоцитов

-жировая дистрофия печени

5. Диабетическая нейропатия

- повреждение леммоцитов (демиелинизация)

6 Поражение почек при СД

1) Диабетическая нефропатия: Утолщение базальной мембраны, увеличение объема мезангиального матрикса, экссудативные изменения, нодулярный гломерулосклероз, гиалиноз (узлы Киммельстила-Вильсона), фибри-ноподобный материал на поверхности капилляр­ных петель.

2) Дегенерации: нарушение функции канальцев из-за инфильтрации

дистальных канальцев гликогеном, жировая инфильтрация проксимальных канальцев

3)Воспалительные изменения: пиелонефрит вследствие иммунодефицита,

нарушения функции фагоцитов (дефицит углевод­ных молекул адгезии), иногда развивается некро­тический папиллит (гнойное расплавление на месте ишемического некроза сосочков)

4)Атеросклероз, артериолосклероз —♦ нефроск-лероз

кетоэцедотическзя кома

• Осложнения;

1. Кетоацидоз (диабетическая)

Кетоацидоз развивается при усилении действия контринсулярных гормоноЕ или снижении выработ­ки инсулина (прогрессирующее разрушение В-клеток). Происходит накопление ацетил-КоА, при ограничении многих путей его использования, за исключением кетонеза. Кетоновые тела - слабые органические кислоты, связывающие натрий, что ведет к ацидозу, потере воды и электролитов, гемоконцентрации и гипотезии. 2. Гипергликемическзя кома. Также развивается при дисбалансе инсулина и кот ринсулярных гормонов или при снижении утилизации глюкозы. Развивается глкжозурия и осмотический диурез, что приводит к дегидратаци-онной гиповолемии, уменьшении выделения натрия (под действием альдостерона) Гиперосмо-лярность плазмы повышается, происходит гемо- концентрация, что может привести к тромбозам, точечной недостаточности. Нарушение водно-солевого равновесия в клетках мозга приводит к появлению неврологических симптомов, до потери

Сознания

3. Гипоглигемическая кома

Развивается вследствие передозировки инсулина, развития запаздывающей компенсаторной реакции на гипогликемию (нейропатия, микроангиопэтии портальной системы гипофиза) Развивается энергодефицит клеток мозга.

4. ОПН/ХПН

Развивается вследствие поражения почек при сахарном диабете (гиапиноз клубочков, нефроск-лероз, дегенеративные изменения канальцев, воспалительные изменения)

5. Инфекционные осложнения

Вследствие нарушения работы иммунной системы. которая является инсулинозависимым органом.

6.Инфаркт миокарда, гангрена конечностей

Эти осложнения развиваются вследствие микро-(ИЗСД) и макроангиопатий (ИНСД).

7.Слепота.

Вследствие ретинопатии. В развитых странах сахарный диабет— ведущая причина слепоты

3. Сифилитический мезаортит, Солитарная гумма печени. Сифилис. Его возбудителем является Treponema pallidum. В месте про-икновения трепонем в слизистую оболочку возникает первичный очаг. Его Ивитйе начинается с того, что эпителий приподнимается скопившимся под _ш„тл серозным экссудатом и затем отторгается. На этом месте возникает изъяз­вление, в дне и краях которого развивается продуктивное воспаление с до-юдьно густыми лимфо-плазмоцитарными инфильтратами и небольшой примесью нейтрофильных лейкоцитов. "первичный сифилис"Все же чаще без лечения развивается вторичный сифилис, для которого ха­рактерна не столько лимфо-, сколько гематогенная генерализация. Этот период возникает через 15-30 суток после заживления язвы. В органах и тканях, Преж­де всего в коже и слизистых оболочках, возникают очаги воспаления. В них выявляются отек, полнокровие, периваскулярные лимфо-плазмоцитарные ин­фильтраты с примесью гигантских многоядерных клеток. Макроскопически в коже имеются разного вида поражения (сифилиды), в основном розеолы и папу­лы. В том случае, если заболевание продолжает прогрессировать, возникает третичный сифилис, что чаще всего происходит через 3-4 года. Наиболее ти­пично для него образование гумм (см. рис. 47), которые по внешнему виду мо­гут напоминать узлы опухоли беловатого или розоватого цвета. В местах наи-большей степени выраженности гуммозного воспаления в печени, поджелудоч­ной железе, легких и реже в других органах оно заканчивается диффузным скле­розом (циррозом). Очень характерно вовлечение в сифилитический процесс среднего слоя (мезаортит) и адвентиции аорты, особенно ее грудного отдела. Возможно поражение костей и суставов с развитием периостита, остеомиелита и остеохондрита, а также других органов, в том числе - яичек (орхит). Сифилитический мезаортит - обратить внимание на мелкие рубцовые втяже-ния интимы аорты, придающие ей морщинистый вид; Солитарная гумма печени - обратить внимание на участок неправильной фор­мы, желтого цвета, четко отграниченный от окружающей ткани узкой полоской серо­ватого цвета

Билет 32