Задача

Больной Г., 40 лет, слесарь – сантехник, обратился в противотуберкулезный диспансер с направлением участкового терапевта на консультацию.

Из анамнеза: обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на боли в эпигастральной области. При флюорографическом обследовании органов грудной клетки – в легких найдены изменения. Ранее туберкулёзом не болел. Последний раз обследовался рентгенологически 3 года назад, в лёгких изменения не определялись. Курит - с 15 лет. В течение 5 лет наблюдается по поводу хронического гастрита, ХОБЛ. Последние 3 месяца беспокоит слабость, недомогание, плохой аппетит, тошнота, боли в эпигастрии, отрыжка, стал худеть, кашель со слизистой мокротой, появилась одышка при физической нагрузке, повышение температура тела до 37,8*- 38*, чаще в вечерние часы.

При осмотре: язык обложен беловатым налетом, выражена бледность кожных покровов и видимых слизистых, грудная клетка правильной формы, ее левая половина отстает в акте дыхания.

При аускультации – единичные сухие хрипы в лёгких с обеих сторон.

Общий анализ крови: Эр-3,8х10¹²; Л-8,8х10⁹; Э-0%; П-4%; С-76%; Л-16%; М-4%; СОЭ-32 мм/час.

Общий анализ мокроты: слизистого характера, единичные лейкоциты, единичные эпителиальные клетки.

Исследование мокроты на МБТ методом бактериоскопии – МБТ не найдены

Посев мокроты на неспецифическую микрофлору роста не дал.

Общий анализ мочи: следы белка, лейкоциты единичные в поле зрения.

При эзофагогастродуоденоскопии: пищевод свободно проходим, слизистая рыхлая, в средней трети на стенках пищевода налет фибрина, умеренная гиперемия. Кардия смыкается. В желудке натощак небольшое количество слизи. Складки продольные извитые, эластичные. Слизистая желудка имеет пестрый вид за счет чередования участков атрофии и очагов отека и гиперемии. Привратник в центре, зияет. Луковица 12-и перстной кишки обычной формы и размеров, слизистая розовая, гладкая.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: В С1-2 левого легкого определяется затемнение без четких контуров, неоднородное с участками просветления, связанное «дорожкой» с корнем легкого. В С6 правого легкого единичные очаговые тени средних размеров, малой интенсивности, с нечеткими контурами.

Задание:

1. Выделить основные клинические синдромы. Выявление патологии основной и сочетанной.(диспепсический, интоксикационный, дыхательной недостаточности, рентгенологически – синдром затемнения в С1-2 левого легкого (инфильтрат), очаговых теней - в С6 правого легкого)

2. Сформулировать предварительный диагноз. Инфильтративный туберкулез легких с поражением С1-2 сегментов левого легкого с очагами отсева в С6правого легкого. МБТ - ???

3. Какие исследования следует провести для верификации диагноза (бактериоскопическое исследование мокроты – повторно!!!посев мокроты!!!проба Манту!!!

4. План дифференциального диагноза (пневмония, периферический рак легкого)

5. Тактика ведения и лечения пациента

Вопросы для обсуждения:

1. Выделить возможные факторы риска заболевания туберкулезом (хронический гастрит, табакокурение). Установить возможные ошибки диспансерного наблюдения (отсутствие ежегодного обследования ФЛГ).

2. Рентгенологические признаки, указывающие на туберкулезный процесс (верхнедолевая локализация, очаги бронхогенной диссеминации в противоположном легком).

3. Дифференциальная диагностика легочного инфильтрата (деструктивная пневмония, туберкулез, периферический рак легких). Дифференциальный диагноз проводят с пневмониями нетуберкулезной этиологии (в т.ч. с крупозной) и раком легкого. Для неспецифической пневмонии характерна более выраженная бронхолегочная симптоматика, а также яркая стетоакустическая картина (хрипы в легких, изменение дыхания и др.); рентгенологически определяются более грубые интерстициальные изменения в легких, а при абсцедировании — более однородная, чем при инфильтративном туберкулезе легких в фазе распада, тень и уровень жидкости в полости абсцесса. Для неспецифической пневмонии, в т.ч. абсцедирующей, характерны быстрая динамика рентгенологической картины при лечении антибактериальными средствами, не оказывающими туберкулостатического действия; обнаружение в мокроте неспецифической микрофлоры. При пневмонии на фоне посттуберкулезных изменений, в т.ч. старых очагов, особое значение имеет сочетанное бактериологическое и иммунологическое исследование.

Периферический рак легкого часто приходится дифференцировать с круглым туберкулезным инфильтратом, а центральный рак, осложненный ателектазом легкого, — с перисциссуритом и сегментарным инфильтратом туберкулезной этиологии. При отсутствии в мокроте микобактерий туберкулеза и сходной рентгенологической картине решающее значение имеют результаты бронхоскопии, морфологического исследования биоптата стенки бронха, цитологического и бактериологического исследований содержимого бронхов.

4. Возможные осложнения туберкулеза легких у данного больного (легочное кровотечение, )

5. Основные принципы лечения больного туберкулезом. Для лечения больных инфильтративным туберкулезом легких используют комбинацию трех противотуберкулезных средств: изониазида и рифампицина со стрептомицином (в первые 3 мес.), этионамидом, протионамидом или этамбутолом. После прекращения бактериовыделения, рассасывания инфильтративных изменений и закрытия каверны химиотерапия может продолжаться двумя противотуберкулезными средствами, обычно изониазидом и этамбутолом. Общая продолжительность ее — 6—9 мес. При обширной воспалительной реакции в легком, замедленной инволюции патологических изменений, а также при плохой переносимости противотуберкулезных средств применяют иммуностимуляторы, глюкокортикостероиды и другие патогенетические средства. Прогноз при своевременном лечении благоприятный, даже у больных с деструктивным процессом.

Задача

Больной Т., 37 лет, не работает. Доставлен в больницу «каретой скорой помощи» с диагнозом: «Легочное кровохаркание».

Из анамнеза: флюорографическое обследование проходил год назад, патологии не выявлено. В течение 3-4 месяцев беспокоит слабость, недомогание, зуд кожных покровов, кашель с мокротой, повышение температуры до 38*, жажда, похудел на 6 кг. Сегодня после приступа кашля в мокроте появилась алая кровь. Дома врачом «скорой помощи» проведена гемостатическая терапия.

При осмотре в приемном покое: состояние средней степени тяжести, пониженного питания, кожные покровы бледные, сухие на ощупь, расчесы в области предплечий, видимые слизистые с цианотичным оттенком, одышка, в мокроте прожилки алой крови.

При аускультации: справа по передней поверхности до 4 ребра и под остью лопатки дыхание с жестковатым оттенком, здесь же выслушиваются немногочисленные влажные мелкопузырчатые хрипы. АД-110/75, ЧСС- 86/мин., ЧДД-22 в /мин.

Общий анализ крови: Эр 4,1х10(12); Нb-100 г/л; Л-8,2х10(9); Э-6%; П-6%; С-66%; Л-18%; М-4%. СОЭ-32 мм/час.

Общий анализ мочи: Уд. вес 1030, Белок – следы, Сахар - ++, Лейкоциты- ед . в п/зр., Соли - оксалаты.

Общий анализ мокроты: слизистая, единичные лейкоциты, эритроциты 2-5 в поле зрения.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: неоднородное затемнение верхней доли правого легкого, полость распада 1,5 на 2 см, с очагами бронхогенного отсева в базальные сегменты.