Задание:

1. Выделить ведущие синдромы. Выявление патологии основной и сочетанной.(астеновегетативный синдром, брохолегочный, лимфаденопатии, ожирения, рентгенологически – диссеминация, патология корней легких)

2. Сформулировать предварительный диагноз Саркоидоз легких II

3. Какие исследования следует провести для верификации диагноза?

Диагностические критерии:

- Типичная клиническая и рентгенологическая картина заболевания.

- Выявление гранулем без казеозного некроза при гистологическом исследовании биоптатов.

- Отсутствие других причин гранулематозного воспаления, прежде всего инфекционных заболеваний.

Биопсия:

- Участок для биопсии выбирают с учетом клинических данных, доступности и риска осложнений. Для исключения туберкулеза и грибковой инфекции проводят посев полученного при биопсии материала.

- Биопсия легкого. Обычно проводят трансбронхиальную биопсию. Забирают 4-6 проб ткани из разных участков. Такое исследование позволяет подтвердить диагноз у 85-90% больных. Гранулемы в биоптатах выявляются даже в отсутствие клинических и рентгенологических признаков поражения легких. Открытая биопсия легкого обычно не требуется.

4. План дифференциального диагноза Двусторонние поражения часто имитируют картину системных злокачественных поражений лимфатических узлов — ретикулосаркому, лимфосаркому, лимфогранулематоз и др. Для дифференциальной диагностики С. с этими заболеваниями в большинстве случаев необходимо бронхологическое исследование с биопсией лимфатических узлов корней легких и средостения

5. Тактика ведения и лечения пациента

Вопросы для обсуждения:

1. Определите дифференциально-диагностический ряд (саркоидоз, туберкулез, полисегментарная пневмония, карциноматоз легких).

2. Обосновать использование в дифференциальной диагностике определение МБТ и результата реакции Манту с 2ТЕ ППД-Л. (анамнез - сын болеет туберкулёзом)

3. Указать наиболее информативное исследование для верификации диагноза в данном случае. Гранулема при саркоидозе и туберкулезе (отсутствие казеоза и МБТ при саркоидозе).

4. Тактика лечения больного (преднизолон, патогенетическая терапия – вит гр.В, антиоксиданты, физиолечение – электрофорез с тиосульфатом натрия, УЗИ на корни с гидрокортизоном).

5. Возможные осложнения при лечении преднизолоном.

Побочные действия:

Частота развития и выраженность побочных эффектов зависит от длительности применения, используемой дозы и возможности соблюдения циркадного ритма назначения. Со стороны эндокринной системы: снижение толерантности к глюкозе, "стероидный" сахарный диабет или манифестация латентного сахарного диабета, угнетение функции надпочечников, синдром Иценко-Кушинга (лунообразное лицо, ожирение гипофизарного типа, гирсутизм, повышение АД, дисменорея, аменорея, миастения, стрии), задержка полового развития у детей. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, панкреатит, "стероидная" язва желудка и 12-перстной кишки, эрозивный эзофагит, кровотечения и перфорация ЖКТ, повышение или снижение аппетита, метеоризм, икота. В редких случаях - повышение активности "печеночных" трансаминаз и ЩФ. Со стороны ССС: аритмии, брадикардия (вплоть до остановки сердца); развитие (у предрасположенных пациентов) или усиление выраженности СН, ЭКГ-изменения, характерные для гипокалиемии, повышение АД, гиперкоагуляция, тромбозы. У больных с острым и подострым инфарктом миокарда - распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани, что может привести к разрыву сердечной мышцы. Со стороны нервной системы: делирий, дезориентация, эйфория, галлюцинации, маниакально-депрессивный психоз, депрессия, паранойя, повышение внутричерепного давления, нервозность или беспокойство, бессонница, головокружение, вертиго, псевдоопухоль мозжечка, головная боль, судороги. Со стороны органов чувств: внезапная потеря зрения (при парентеральном введении в области головы, шеи, носовых раковин, кожи головы возможно отложение кристаллов препарата в сосудах глаза), задняя субкапсулярная катаракта, повышение внутриглазного давления с возможным повреждением зрительного нерва, склонность к развитию вторичных бактериальных, грибковых или вирусных инфекций глаз, трофические изменения роговицы, экзофтальм. Со стороны обмена веществ: повышенное выведение Ca2+, гипокальциемия, повышение массы тела, отрицательный азотистый баланс (повышенный распад белков), повышенное потоотделение. Обусловленные МКС-активностью - задержка жидкости и Na+ (периферические отеки), гипернатриемия, гипокалиемический синдром (гипокалиемия, аритмия, миалгия или спазм мышц, необычная слабость и утомляемость). Со стороны опорно-двигательного аппарата: замедление роста и процессов окостенения у детей (преждевременное закрытие эпифизарных зон роста), остеопороз (очень редко - патологические переломы костей, асептический некроз головки плечевой и бедренной кости), разрыв сухожилий мышц, "стероидная" миопатия, снижение мышечной массы (атрофия). Со стороны кожных покровов и слизистых оболочек: замедленное заживление ран, петехии, экхимозы, истончение кожи, гипер- или гипопигментация, стероидные угри, стрии, склонность к развитию пиодермии и кандидозов. Аллергические реакции: генерализованные (кожная сыпь, зуд, анафилактический шок), местные аллергические реакции. Прочие: развитие или обострение инфекций (появлению этого побочного эффекта способствуют совместно применяемые иммунодепрессанты и вакцинация), лейкоцитурия, синдром "отмены". Местные при парентеральном введении: жжение, онемение, боль, парестезии в месте введения, инфекции в месте введения, редко - некроз окружающих тканей, образование рубцов в месте инъекции; атрофия кожи и подкожной клетчатки при в/м введении (особенно опасно введение в дельтовидную мышцу). При в/в введении: аритмии, "приливы" крови к лицу, судороги. При интракраниальном введении - носовое кровотечение.

Задача

Больной Б. 70 лет, пенсионер. При поступлении в стационар предъявлял жалобы на слабость, похудание, одышку, чувство тяжести в левой половине грудной клетки.

Анамнез заболевания: в течение последнего месяца появилась слабость, беспокоила боль в левой половине грудной клетки, одышка, умеренный кашель. Обратился в поликлинику к участковому врачу, назначено рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Анамнез жизни: трудовая деятельность – плотник. До выхода на пенсию регулярно проходил рентгенологическое исследование (ФЛГ), последнее – два года назад. Курит с 13 лет, алкоголь употребляет умеренно.

Данные объективного исследования: состояние больного средней тяжести, температура 37,6, правильного телосложения, кожные покровы и видимые слизистые бледные, слева отмечается сглаживание межреберий, там же резко снижено голосовое дрожание. При перкуссии – значительное укорочение перкуторного звука по лопаточной и подмышечной линиям слева от 5 ребра и ниже. При аускультации – дыхание в верхних отделах левого легкого в подлопаточной области несколько ослаблено, в нижних – не проводится, справа по всему легкому – везикулярное. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, ч.с.с. 106 в минуту, тоны приглушены. АД 140/85 мм рт. ст.

Анализ крови – Л – 8,1 х 10 /л; Э-1%; П-3: С- 75%; Л-16%; М-5%; СОЭ-35 мм/час.

Общий анализ промывных вод бронхов – лейкоциты 2-3 в поле зрения, единичные альвеолярные, эпителиальные клетки.

Промывные воды бронхов (3 анализа) на МБТ методом бактериоскопии – МБТ отриц.

Посев промывных вод бронхов на неспецифическую микрофлору - роста патогенной микрофлоры не дал.

Проба Манту с 2 ТЕ – папула 13 мм.

Анализ мочи: следы белка, удельный вес -1020, лейкоциты 5-8 в поле зрения, гиалиновые цилиндры.

Рентгенологическое исследование – обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: тотальное гомогенное затемнение левого легкого. Легочный рисунок в правом легком обогащен, усилен. Средостение смещено вправо.