Задание:

1. Выделить ведущие синдромы. Выявление патологии основной и сочетанной. интоксикации, бронхолегочный и рентгенологический ( диссеминации)

2. Сформулировать предварительный диагноз диссеминированный подострый туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ-?, осложненный спонтанным пневмотораксом. Сахарный диабет?

3. Какие исследования следует провести для верификации диагноза? Исследование мокроты, ПВБ на КУБ Методы: прямая бактериоскопия, посев на среды

4. План дифференциального диагноза Дифференцировать с двухсторонней пневмонией, редкими заболеваниями (гистоцитоз) Дифференциальный диагноз диссеминированного туберкулеза легких проводят с очаговой пневмонией, метастатическим поражением легких, саркоидозом. При метастатическом поражении легких (карциноматоз, метастазы хорионэпителиомы и др.) многочисленные очаги образуют густую мелкопетлистую сеть преимущественно в нижних отделах легких; решающее значение в диагностике имеют бронхоскопия с последующим микроскопическим исследованием соскоба слизистой оболочки бронхов, обнаружение первичного очага опухоли. При саркоидозе температура тела обычно нормальная, самочувствие удовлетворительное, несмотря на выраженные изменения в легких; кожная реакция на туберкулин отрицательная или слабоположительная; наблюдается хороший эффект от лечения глюкокортикостероидными препаратами при неэффективности противотуберкулезных средств.

5. Тактика ведения и лечения пациента

Вопросы для обсуждения:

1. Назовите осложнение туберкулеза легких (спонтанный пневмоторакс).

2. Определите тактику ведения данного больного (перевод в хирургическое отделение – эвакуация воздуха и создание в плевральной полости отрицательного давления).

Возможно ли одномоментное быстрое удаление воздуха из плевральной полости с созданием высокого отрицательного давления ( нет – может повлечь за собой открытие перфорации (при закрытом и клапанном) и новое поступление воздуха в плевральную полость).

3. Виды спонтанного пневмоторакса (открытый, закрытый, клапанный).

4. В каком случае можно не осуществлять внутриплевральные вмешательства при спонтанном пневмотораксе (закрытый ограниченный, протекающий без плеврита и без расстройств деятельности сердечно-сосудистой системы).

5. Принципы лечения больных с установленным диагнозом Лечение больных диссеминированным туберкулезом легких длительное (12 мес. и более). При остром и подостром процессе целесообразно назначать одновременно три противотуберкулезных средства (изониазид, рифампицин и стрептомицин или этамбутол) в сочетании с глюкокортикостероидами, витаминами группы В. Если через 4—6 мес. после начала химиотерапии отмечается выраженная положительная динамика, переходят на прием двух противотуберкулезных средств. Прогноз при раннем выявлении и правильном лечении болезни благоприятный.

Задача

Больной Т., 48 лет. При поступлении в стационар предъявляет жалобы на слабость, повышенную утомляемость, одышку при движении, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, температуру (вечерами не выше 37*, утрами до 38,5*), боли в животе, жидкий стул до 4 раз в день.

Анамнез жизни: выявлен при обращении к терапевту по поводу кашля и одышки. Ранее туберкулезом не болел. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, какие не помнит. Язвенная болезнь желудка в течение 7 лет с частыми обострениями. Курит по 1 пачке в день. Алкоголь употребляет умеренно.

Состояние средней степени тяжести. Правильного телосложения, пониженного питания, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно – укорочение легочного звука паравертебрально с обеих сторон. Аускультативно – дыхание везикулярное, при форсированном дыхании паравертебрально выслушиваются влажные хрипы, больше справа. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 80 уд. в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Живот правильной формы, при пальпации некоторое напряжение мышц и болезненность в околопупочной области, симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Общий анализ крови: Эр. – 3,8 млн., Нв – 105 г/л, Л – 11,2 тыс., э–1%, п–7%, с-63%, л-15%, м-14%; СОЭ –38 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологических изменений.

Анализ мокроты на МБТ- бактериоскопия (3 анализа) – МБТ не найдены. Общий анализ мокроты: вязкая, слизистого характера, лейкоциты – единичные в поле зрения.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции: С обеих сторон тотально, но гуще в верхних полях, определяются очаговые тени средней интенсивности, разных размеров, с нечеткими контурами, местами склонные к слиянию. На уровне 1-2 ребра в обоих легких – полости распада от 1,5 до 3 см в диаметре. Корни структурны. Синусы свободны. Сердце без особенностей.