Задание:

1. Выделить основные клинические синдромы. Выявление патологии основной и сочетанной. (интоксикационный, дыхательной недостаточности, бронхолегочной патологии , рентгенологический- ограниченного затемнения (верхняя доля правого легкого), очаговых теней.

2. Сформулировать предварительный диагноз Инфильтративный ТВС верхней доли правого легкого с очагами бронхогенного отсева в базальные сегменты.

3. Какие исследования следует провести для верификации диагноза? бактериоскопия мокроты, посев мокроты, проба Манту…

4. План дифференциального диагноза - деструктивная пневмония, туберкулез, периферический рак легких

5. Тактика ведения и лечения пациента

Для лечения больных инфильтративным туберкулезом легких используют комбинацию трех противотуберкулезных средств: изониазида и рифампицина со стрептомицином (в первые 3 мес.), этионамидом, протионамидом или этамбутолом. После прекращения бактериовыделения, рассасывания инфильтративных изменений и закрытия каверны химиотерапия может продолжаться двумя противотуберкулезными средствами, обычно изониазидом и этамбутолом. Общая продолжительность ее — 6—9 мес. При обширной воспалительной реакции в легком, замедленной инволюции патологических изменений, а также при плохой переносимости противотуберкулезных средств применяют иммуностимуляторы, глюкокортикостероиды и другие патогенетические средства. Прогноз при своевременном лечении благоприятный, даже у больных с деструктивным процессом.

Вопросы для обсуждения:

1. Механизм развития легочного кровохаркания и кровотечения у больных туберкулезом (распад легкого, повышение АД в малом круге кровообращения, высокая проницаемость сосудистой стенки за счет высокой специфической сенсибилизации).

2. Дифференциальная диагностика легочного кровотечения и желудочного.

3. Обосновать обследование больного на сахарный диабет (сахар в моче, жажда, зуд кожных покровов, расчесы на теле). Особенности течения туберкулеза у больных сахарным диабетом

(наклонность к быстрому прогрессированию процесса в легких – распространенность, деструкция, обсеменение, бактериовыделение).

4. Рентгенологические виды легочного инфильтрата (бронхолобулярный, округлый, облаковидный, лобит, перисциссурит). Установить вид легочного инфильтрата у больного. Поражена верхняя доля правого легкого – лобит.

5. Тактика ведения и лечения данного больного.

Задача

Больная 37 лет доставлена в стационар врачом «скорой помощи». В течение последней недели больная отмечает постоянную температуру 39 - 40 градусов, выраженную слабость, потерю массы тела, нарастающую одышку, которая беспокоит даже при незначительных движениях «в пределах кровати», малопродуктивный кашель со слизистой мокротой.

Из анамнеза установлено: употребляла наркотики (5 лет), не имеет постоянного места работы. Жалобы на слабость, субфебрильную температуру, сухой кашель появились 3 месяца назад. К врачу за медицинской помощью не обращалась, лечилась самостоятельно лекарственными средствами от кашля, температуры.

При осмотре дежурным врачом установлено: рост – 174, вес - 49 кг., бледность кожных покровов и слизистых, цианоз губ и щек на фоне бледного лица, акроцианоз, число дыханий - 48 – 52 в минуту, чсс – 126 в мин. Пальпируются множественные периферические лимфатические узлы 0,8-1,5 см (шейные, подмышечные). При перкуссии– тимпанический звук, при аускультации - дыхание ослабленное, единичные мелкопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон. . Тахикардия. АД 105/65 мм рт. ст.

Общий анализ крови: Hb – 75 г/л, эритроциты – 2,5 млн., Лейкоциты – 5,8 тыс., лимфоциты – 18%, моноциты – 15 %, СОЭ – 25 мм/час.

На 3 день пребывания в стационаре больная предъявила жалобы на сильную головную боль, рвоту не связанную с приемом пищи, повышенную раздражительность, непереносимость шума. На 7 день при осмотре отмечены: вялость, заторможенность, ригидность затылочных мышц, симптом Брудзинского. Проведена люмбальная пункция: жидкость вытекает со скоростью 100 капель в мин., прозрачная, содержание белка - 1,5 г/л, плеоцитоз - 350 клеток в 1 мл, лимфоциты - 70%, нейтрофилы – 30%.

Прямая обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: множественные мелкоочаговые тени в обеих легких.