Задание:

1.Выделите основные клинические синдромы. Выявление патологии основной и сочетанной. (итоксикационный, дыхательной недостаточности, бронхолёгочный, гепатоспленомегалии, анемии, воспаления, менингеальный, рентгенологический(диссеминации)

2. Обоснуйте предположительный диагноз. ( учитывая данные анамнеза – употребления наркотиков(нельзя исключить ВИЧ, гепатиты – что возможно привело к ослаблению иммунитета) клиническую картину, в сочетании с лабораторными данными (воспалительные изменения, анемия, патологические изменения в ликворе, рентгенологически – множественные мелкоочаговые тени) Можно предположить – Диссеминированный острый туберкулёз легких МБТ_???, туберкулезный менингит.

3. Какие исследования следует провести для верификации диагноза? Бактериоскопия мокроты, ликвора, проба Манту(хотя скорее всего из-за активности процесса она будет отрицательная)))ну конечно же посевы – которые вырастут нескоро – но положено(в большинстве случаев в ликворе не удаётся обнаружить МБТ(((!!!ПЦР-диагностика… Исследование глазного дна (можно обнаружить застойные соски дисков или неврит зрительных нервов, туберкулезные бугорки на сосудистой оболочке) другие органы проверить – на предмет диссеминации…

4. Составьте план дифференциального диагноза. (саркоидоз,канцероматоз,пневмокониозы…менингиты - между собой)))

5. Тактика ведения и лечения больного.

Вопросы для обсуждения:

1. Патогенез развития туберкулезного менингита (гематогенно-ликворогенная теория- бактериемия, инфицирование сосудистых сплетений, поражение основания мозга, вещества мозга).

2. Клинические формы туберкулеза ЦНС (базилярный менингит, менингоэнцефалит, цереброспинальный менингит).

3. Указать клинические признаки и лабораторные показатели, подтверждающие туберкулезную этиологию менингита. (ну клинически- вялость, заторможенность, ригидность затылочных мышц, симптом Брудзинского, а лабораторно – лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение белка, снижение глюкозы – характерно для ТВС менингита)

4. Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц (частое сочетание туберкулеза органов дыхания с внелегочной локализацией: поражение лимфатических узлов, ЦНС, серозных оболочек (полисерозиты), лимфогенное прогрессирование).

5. Принципы лечения туберкулезного менингита. Если диагноз поставлен своевременно, т. е. не позднее 10-го дня, лечение, как правило, дает хороший эффект. При поздней диагностике часто наблюдаются тяжелые осложнения н развитие инвалидности. Терапия в настоящее время проводится преимущественно беспункционным методом, препаратами ГИНК (тубазидом, фтивазидом) в относительно высоких дозах в сочетании с другими тубер-кулостатическими препаратами I или II ряда, витаминами, дегидратационными средствами, а иногда и кортикостероидами (преднизолоч, преднизон). При тяжелом состоянии, в случаях поздней диагностики стрептомицин в первый период вводят эндолюмбально, для чего применяют его хлоркальциевый комплекс (взрослым по 75000—150000 ЕД, подросткам — 50 000—70 000 ЕД, детям до 1 года 15000—20000 ЕД 1 раз в сутки).

Задача

Больной Б. 32 года. Жалобы на повышение температуры до 39- 39, 5 С, озноб, проливные «ночные поты», нарушение сна, учащенное сердцебиение, выраженную слабость, отсутствие аппетита, похудание, боль в груди, кашель с выделением мокроты.

Из анамнеза в течение 3 лет страдает сахарным диабетом. ФЛГ обследование не проходил несколько лет. 6 месяцев назад находился на плановой госпитализации в эндокринологическом отделении, где при рентгенологическом обследовании органов грудной клетки были выявлены кучно расположенные очаговые тени мягкой интенсивности в С2 правого легкого. Получил курс антибактериальной терапии, при выписки из отделения контрольное рентгенологическое обследование не проводилось.

В течение последних 2 месяцев беспокоит кашель с небольшим количеством мокроты, слабость, за 2 месяца похудел на 14 кг. К врачу не обращался. В течение последних 1-1,5 недель состояние резко ухудшилось – усилилась слабость, выраженные «ночные поты», одышка в покое, температура до 40*, кашель сильный с большим количеством гнойной мокроты.

Состояние тяжелое. Телосложение правильное, питание резко понижено. Кожные покровы бледные, акроцианоз. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. ЧД 36 в мин. Перкуторно: в верхних и средних отделах с обеих сторон укорочение легочного звука, в нижних отделах – коробочный оттенок. При аускультации дыхание жесткое, по всем легочным полям разнокалиберные хрипы в большом количестве. Тоны сердца ясные, тахикардия. Пульс 132 в мин. АД 85/55 мм рт.ст.

Общий анализ крови: Эр – 3,2 млн.; Нв – 115 г/л; Л –20,3 тыс.; э-1; п-12; с-72; л-12; м-3; СОЭ – 65 мм/час. Сахар крови – 14 ммоль/л.

Анализ мочи: уд. вес – 1015, белок – следы, Эр – 3-5 в п/зрения, Л. – 10-15 в п/зрения.

Общий анализ мокроты: лейкоциты – большое количество; эпителиальные, альвеолярные клетки – небольшое кол-во.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. С обеих сторон по всем легочным полям, больше в верхних и средних отделах, крупные очаговые тени сливного характера и фокусы (инфильтраты) высокой интенсивности с множественными участками просветления. Корни не дифференцируются.