29. Противоэпилептические средства: классификация, примеры препаратов, механизмы действия, принципы назначения при различных формах эпилепсии. Помощь при эпилептическом статусе.

Противоэпилептические средства — лекарственные средства, предупреждающие или уменьшающие интенсивность и частоту судорог, а также соответствующие им эквиваленты (поведенческие, вегетативные расстройства и др.), наблюдаемые при различных формах эпилепсии.

Классифиция по форме эпилепсии: 1. Генерализованные формы эпилепсии

*Большие судорожные припадки: Натрия вальпроат, Ламотриджин, Дифенин, Топирамат, Карбамазепин, Фенобарбитал, Гексамидин. *Эпилептический статус: Диазепам, Клоназепам, Дифенин-натрий, Лоразепам, Фенобарбитал-натрий, средства для наркоза. *Малые приступы эпилепсии: Этосуксимид, Клоназепам, Триметин, Натрия вальпроат, Ламотриджин. *Миоклонус-эпилепсия: Клоназепам, Ламотриджин, Натрия вальпроат. 2. Фокальные (парциальные) формы эпилепсии Карбамазепин, Ламотриджин, Клоназепам, Тиагабин, Натрия вальпроат, Фенобарбитал, Топирамат, Вигабатрин, Дифенин, Гексамидин, Габапентин.

По принципу действия: Средства, блокирующие натриевые каналы: Дифенин, Ламотриджин, Топирамат, Карбамазепин, Натрия вальпроат. Средства, блокирующие кальциевые каналы Т-типа: Этосуксимид, Триметин, Натрия вальпроат. Средства, активирующие ГАМК-ергическую систему 1.Средства, повышающие аффинитет ГАМК к ГАМК_А-рецепторам: Бензодиазепины (Диазепам, Лоразепам, Клоназепам), Фенобарбитал. 2.Средства, способствующие образованию ГАМК и препятствующие ее инактивации: Натрия вальпроат. 3.Средства, препятствующие инактивации ГАМК: Вигабатрин. 4. Средства, блокирующие нейрональный и глиальный захват ГАМК: Тиагабин.

Средства, понижающие активность глутаматергической системы: Средства, уменьшающие высвобождение глутамата из пресинаптических окончаний: Ламотриджин.Средства, уменьшающие влияние глутамата на глутаматные рецепторы: Топирамат.

Механизм действия таких препаратов не совсем ясен, т.к. в большинстве случаев неизвестна этиология эпилепсии. По-видимому, одна из возможностей заключается в снижении веществами возбудимости нейронов эпилептогенного очага.

Наиболее вероятно, что первичные реакции, лежащие в основе противоэпилептического действия веществ, возникают на уровне нейрональных мембран. Имеются данные о том, что одни противоэпилептические средства блокируют натриевые каналы (дифенин, карбамазепин), а другие активируют ГАМК-систему (фенобарбитал, бензодиазепины, натрия вальпроат). Кроме того, показано, что блокирование кальциевых каналов Т-типа также является одним из механизмов понижения судорожной активности.привлекают внимание и вещества, подавляющие стимулирующее влияние глутаматергической системы. В качестве противосудорожных средств представляют интерес блкаторы разных подтипов глутаматных рецепторов, а также вещества, уменьшающие высвобождение глутамата из пресинаптических окончаний (ламотриджин). Каждая из этих групп характеризуетсяопределенным сперктром противоэпилептического действия.

Угнетение противоэпилептическими в-ами межнейронной передачи возбуждения может быть связано как с подавлением процесса возбуждения нейронов, так и с усилением тормозных влияний, в том числе обусловленных стимуляцией тормозных нейронов.

Патогенез эпилепсии обусловлен функционированием в головном мозге эпилептогенного очага. Он состоит из 10³ — 10⁵ нейронов с патологически измененными мембранами, имеющими повышенную проницаемость для ионов натрия и кальция. Эти нейроны, спонтанно генерируя высокочастотные потенциалы действия, образуют гиперсинхронный разряд. Чаще всего эпилептогенный очаг формируется в структурах с низким порогом возбуждения — медиобазальных отделах коры больших полушарий, гиппокампе, амигдале, таламусе, ретикулярной формации среднего мозга.

Дальнейшим этапом в прогрессировании эпилептогенеза становится формирование эпилептической системы — возбуждение проводящих систем и центров головного мозга. При прогрессирующем течении эпилепсии развивается тотальная эпилептизация нейронов.

Систему противоэпилептической защиты составляют структуры с хорошо функционирующей системой ГАМК-ергического торможения — фронтоорбитальная кора, полосатое тело, мозжечок, ретикулярная формация моста. Они генерируют медленные волны, подавляющие эпилептические разряды. Различают генерализованную и парциальную (фокальную) формы эпилепсии.

Генерализованные тонико-клонические эпилептические припадки возникают как следствие частых потенциалов действия, вызванных входом в нейроны ионов натрия.

Противоэпилептические средства, оказывающие лечебное действие при тонико-клонических припадках (дифенин, карбамазепин, вальпроаты, ламотриджин, топирамат), пролонгируют инактивированное состояние натриевых каналов и замедляют реполяризацию. Это отодвигает наступление следующего потенциала действия и приводит к более редкой генерации разрядов в нейронах. При абсансах (малые припадки) очаг судорожной активности локализован в таламусе. Нейроны таламуса генерируют потенциалы действия с частотой три за 1 с в результате входа ионов кальция по каналам T-типа. Препараты, эффективные при абсансах (этосуксимид, вальпроаты), блокируют T-каналы, подавляют потенциалы действия кальциевого типа в таламусе, устраняют их возбуждающее воздействие на кору, обладают нейропротективным влиянием.